藥物性膽汁淤積癥研究進展*

孫詩鈺，錢徐萍，王 雨，胡艷東，葛文迪，王永慶

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

藥物性膽汁淤積癥（DIC）是藥物性肝損傷（DILI）的常見表現(xiàn)。據(jù)報道，超過1 000 種藥物（含中草藥）、毒素會導(dǎo)致肝毒性，這給衛(wèi)生系統(tǒng)、制藥行業(yè)和藥品監(jiān)管機構(gòu)均帶來了挑戰(zhàn)［1］。DIC 約占DILI 的17%，其特征是膽小管膽汁流動受阻，膽汁成分在血液和組織積聚異常導(dǎo)致有害反應(yīng)［2］。近年來，膽汁淤積性肝病的分子病理生理學(xué)和免疫機制及新治療方法逐漸受到研究人員重視。臨床治療該病的方法常與單純肝病或慢性肝病不同，故需準確診治。在此，總結(jié)DIC 的分類、其與肝臟損傷的關(guān)系、致病藥物及其機制，以及其診斷治療與護理方面的研究進展。

1 DIC 的分類

DIC 可分為急性DIC 和慢性DIC。急性DIC 較常見，包括無肝炎的膽汁淤積，即單純或輕度膽汁淤積，幾乎無實質(zhì)性損害；合并肝炎的膽汁淤積，常表現(xiàn)為門靜脈炎癥和不同程度的肝細胞損傷和壞死；合并膽管損傷，常表現(xiàn)為膽管炎癥或膽管溶解消失［2］。慢性DIC是指膽管損傷或膽汁淤積持續(xù)時間超過1年［3］，其發(fā)展通常遵循急性膽管性肝炎的特征，其可能一開始表現(xiàn)為無癥狀的輕度膽管紊亂，隨后出現(xiàn)進行性炎癥、纖維化和小葉間膽管丟失，從而導(dǎo)致膽管消失綜合征，還會引發(fā)慢性肝損傷、肝硬化［3］。

2 DIC 與肝損傷的關(guān)系

2.1 膽汁淤積性肝病的特點

膽汁淤積是基于肝細胞或膽管細胞水平發(fā)生的膽汁形成和/ 或膽汁流動障礙，會導(dǎo)致膽汁的有毒成分（包括膽鹽）滯留在細胞內(nèi)。與肝細胞損傷相比，膽汁淤積癥的臨床特征是血液中堿性磷酸酶（ALP）和膽紅素水平的升高，肝細胞損傷通常導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平升高［4］。原發(fā)性膽管炎（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）均為常見的慢性膽汁淤積性肝病。膽汁淤積引起肝臟和膽管病變的基礎(chǔ)為，膽汁在肝臟中蓄積，增加氧化應(yīng)激發(fā)生的可能，誘導(dǎo)線粒體損傷，最終導(dǎo)致肝臟和膽管上皮細胞凋亡并出現(xiàn)炎癥和纖維化［5-6］。在大多數(shù)情況下，停藥后相關(guān)癥狀會基本消失。然而，由于膽管上皮細胞和膽汁分泌功能需要時間恢復(fù)，膽汁淤積反應(yīng)常會在停用致病劑后繼續(xù)發(fā)生［7］。各種遺傳、環(huán)境和內(nèi)源性因素可能參與慢性膽汁淤積性肝病的發(fā)生發(fā)展，但確切發(fā)病機制尚未明確［8］。

2.2 膽管損傷與肝損傷的關(guān)系

藥物性膽管損傷、DIC 與肝損傷密切相關(guān)。國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會（CIOMS）制定的肝毒性國際標準使用R 值定義肝損傷類型，計算公式為R=（ALT/ULN）/（ALP / ULN），其中ULN 為相應(yīng)指標的正常上限值。R ≥ 5 時為肝細胞型，2 ＜ R ＜ 5 時為混合型，R ≤ 2 時為膽汁淤積型［9］。PETROV 等［10］的研究顯示，三者的占比分別為42%～61%，21%～26%，18%～32%。與肝細胞型相比，后兩種肝損傷類型有更多共同之處。

在大多數(shù)藥物性膽管損傷病例中，最初的特征是混合型肝損傷，表現(xiàn)為多種輕微的膽管和肝臟炎癥。慢性膽汁淤積癥患者的膽管被破壞，膽管周圍出現(xiàn)纖維化，膽管減少，甚至在某些情況下膽管消失，導(dǎo)致膽管消失綜合征，進一步加重膽管病變。如不及時治療，膽汁淤積可能導(dǎo)致肝細胞損傷、膽管破壞及纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化和肝功能衰竭。

表1 導(dǎo)致DIC的危險因素Tab.1 Risk factors of drug-induced cholestasis

3 DIC 的發(fā)生機制及致病藥物［11］

3.1 發(fā)生機制

3.1.1 轉(zhuǎn)運蛋白改變

如轉(zhuǎn)運蛋白表達減少、膽汁轉(zhuǎn)運蛋白在細胞內(nèi)定位異常。許多DIC是由母體藥物或藥物代謝物介導(dǎo)的肝細胞轉(zhuǎn)運系統(tǒng)紊亂引起的［12-13］。膽汁成分通過小管膜運輸，這一過程受ABC 基因超家族成員的調(diào)控，它們的功能障礙可能由基因編碼或基因調(diào)控受損所致，這會導(dǎo)致遺傳性膽汁淤積癥（如良性和進行性的家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥）［14］?？赡芤鹚幬镄阅懼俜e的靶點包括基底外側(cè)攝取轉(zhuǎn)運體（Na+，K+-ATP 酶）、牛磺膽酸鈉轉(zhuǎn)運多肽（NTCP）［15］、有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白OATP1和OATP2［13］，以及多藥耐藥相關(guān)蛋白 MRP2 和 MRP3、MRP4［16］，多藥耐藥蛋白 MDR1 和 MDR3、膽鹽輸出泵（BSEP）［13，17-19］。這些轉(zhuǎn)運體有的能吸收血竇中的化學(xué)物質(zhì)，如NTCP 可攝取超80%的結(jié)合膽汁酸；有的能影響藥物、膽汁酸及其他膽汁成分的清除和排泄，如OATP 家族成員主要將未結(jié)合的膽汁酸運輸至肝臟［5］。因此，任何與藥物有關(guān)的對這些運輸系統(tǒng)的影響，均可能抑制或降解轉(zhuǎn)運蛋白，使?jié)撛诘挠泻δ懼岱e聚［20］或增加肝臟對異物的攝取，影響肝臟分泌膽汁的能力，進而可能引起膽汁淤積損傷［16，21］。

目前BSEP 抑制所致DIC 的研究較多，但有關(guān)藥物與其他靶點相互作用的研究有限；幾種抗真菌藥物可抑制MDR3 介導(dǎo)的磷脂酰膽堿分泌，而對BSEP 無抑制作用。這說明某些 DIC 可能源于對 MDR3 的抑制［22］。OATP 活性的增強可能會增加某些藥物在細胞內(nèi)的濃度，從而使肝細胞更易受損；藥物導(dǎo)致MRP3 和/ 或MRP4 的功能喪失，可能導(dǎo)致細胞內(nèi)膽汁酸濃度急劇升高，引起膽汁淤積。

3.1.2 肝細胞變化

包括緊密連接中斷、細胞骨架結(jié)構(gòu)受損［23］和膜流動性降低［24］。

3.1.3 膽小管動力學(xué)改變

即膽小管的擴張或收縮。膽小管自發(fā)性節(jié)律收縮是膽汁流動的關(guān)鍵，這一過程與肌球蛋白輕鏈2磷酸化和去磷酸化的頻率有關(guān)。這些信號轉(zhuǎn)而由Rho相關(guān)蛋白激酶（ROCK）/ 肌球蛋白輕鏈激酶/ 肌球蛋白通路調(diào)控［13，25］。

3.2 致病藥物

3.2.1 精神類藥物

膽汁淤積性黃疸是公認的氯丙嗪治療并發(fā)癥。長期使用氯丙嗪可能導(dǎo)致膽汁淤積和膽管炎癥，若不及時干預(yù)或停藥，則會引起膽汁性肝硬化，表現(xiàn)為膽管缺失、嚴重黃疸、劇烈瘙癢、發(fā)熱、ALP 水平升高和高膽固醇血癥［26］。氯丙嗪激活 ROCK 和肌球蛋白輕鏈 2 磷酸化，引發(fā)膽小管的不可逆收縮，導(dǎo)致膽管細胞死亡，從而引發(fā)膽汁淤積［12］。長期使用卡馬西平，也可觀察到與急性膽道阻塞和膽管炎相似的情況，常伴有皮疹（對診斷有很大幫助）。其肝臟毒性與急性細菌性膽管炎的特殊臨床癥狀類似，并伴有發(fā)熱、僵硬、腹痛、黃疸和膽汁淤積。該類藥物導(dǎo)致膽管損傷的原因是CD3+T 淋巴細胞明顯增多，積聚于匯管區(qū)附近［27］。

3.2.2 抗菌藥物

這是DIC 最常發(fā)生的藥物類別。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物阿莫西林是引起膽汁淤積性損傷最常見的藥物。此外，四環(huán)素、氨苯砜、紅霉素、氟氯西林、呋喃妥因、甲氧嘧啶磺胺甲唑等也被證明能引起DIC［28］。廣泛使用的阿莫西林克拉維酸鉀主要導(dǎo)致膽汁淤積性損傷，但也會出現(xiàn)孤立的或混合性的肝細胞損害。組織病理學(xué)檢查通常顯示小葉中心或全小葉膽汁淤積和炎癥。阿莫西林導(dǎo)致膽汁淤積的原因尚未明確，但特殊的免疫過敏機制是公認的潛在原因［28］。阿莫西林導(dǎo)致的藥物性膽管損傷還可能與遺傳基因有關(guān)［28］。其他β - 內(nèi)酰胺類抗菌藥物中，氨芐西林、亞胺培南等易導(dǎo)致急性膽管??；氟氯西林激活蛋白激酶C/P38，可導(dǎo)致熱休克蛋白磷酸化，這種必需的蛋白質(zhì)能激活磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸3 激酶和使蛋白激酶B 磷酸化，伴隨著ROCK 抑制，從而擴張膽小管，導(dǎo)致膽汁淤積［12，29］。臨床也有患者同時使用頭孢菌素類、甲硝唑和克霉唑后出現(xiàn)急性膽管消失綜合征的報道［30］。

四環(huán)素類藥物常引起膽管缺失及重度可逆性膽汁淤積，長期用藥在肝組織學(xué)檢查中顯示膽管缺失并伴有局部膽管炎性壞死及嚴重膽汁淤積［31］。阿奇霉素、美羅培南導(dǎo)致膽汁淤積、肝炎及膽管缺失的病例也有報道［32-33］。抗革蘭陽性菌的夫西地酸鈉可抑制MRP2，導(dǎo)致用藥患者出現(xiàn)膽汁淤積和黃疸［12，34］。利福平導(dǎo)致膽汁淤積的可能原因是抑制了NTCP，OATP1A1 和 OATP1A4［35］，以及 BSEP 和 MRP2 介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運［36］。

3.2.3 抗腫瘤藥物

5-氟尿嘧啶被認為是內(nèi)源性的傷膽藥物［37］，以劑量依賴的方式選擇性地損害大膽管。他莫昔芬為乳腺癌一線用藥，可抑制轉(zhuǎn)運蛋白BSEP，MRP2，MRP3 和MRP4，其半衰期長，經(jīng)代謝轉(zhuǎn)換后，仍大量存在于體內(nèi)，且能與酶或藥物轉(zhuǎn)運體相互作用，引起膽汁淤積［38-39］。

3.2.4 非甾體抗炎藥物

盡管該類藥導(dǎo)致DIC的病例不多，但臨床使用布洛芬治療成人高脂血癥后出現(xiàn)膽汁淤積和膽管消失綜合征，以及布洛芬過量后需要肝移植的亞重型肝炎病例均有報道［40］。布洛芬引起DIC 的機制尚未明確，但其對核受體FXR 有拮抗作用［41］，可能因此抑制相關(guān)轉(zhuǎn)運蛋白的表達；也可能是布洛芬通過相關(guān)通路引起肝臟損傷，進而引起肝細胞和/或膽小管的改變，誘發(fā)DIC［42］。

3.2.5 抗真菌藥物

酮康唑可導(dǎo)致膽汁淤積性肝炎；伊曲康唑可顯著抑制 MDR3 介導(dǎo)的磷脂酰膽堿的分泌［43］，但對 BSEP 無抑制作用［36］。因此目前普遍認為，抗真菌藥物引起的DIC主要與MDR3的抑制有關(guān)。

3.2.6 性激素及類固醇

主要包括雌二醇、甲基睪酮等，其導(dǎo)致DIC 的特點是部分呈劑量依賴性［12，17］。雌激素和合成類固醇類可引起罕見的單純膽汁淤積（孤立性膽淤癥），這是一種少見的與類固醇激素有關(guān)的疾病，涉及膽汁分泌的多個環(huán)節(jié)，包括抑制Na+，K+- ATP 酶，增加膽汁成分細胞旁通透性，損傷細胞骨架功能，改變細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)，阻塞膽管以及造成膽管功能障礙［44］。雌二醇為MRP2和BSEP 的抑制劑，可導(dǎo)致膽汁流量和膽汁酸分泌減少。另外，在雌激素誘導(dǎo)的DIC中，膽小管細胞膜游離膽固醇和膽固醇酯水平升高，降低膜的流動性，干擾膽汁分泌［24，45］。

3.2.7 其他

不少降糖藥物、抗甲狀腺藥物、抗過敏藥物和降血壓藥物也可導(dǎo)致DIC［7］。已有報道顯示，抗甲狀腺藥物硫唑嘌呤能引起嚴重的膽汁淤積性肝炎［46］。免疫抑制劑環(huán)孢素A 引發(fā)DIC 可能的機制是通過抑制NTCP，OATP1B1、OATP1B3 及 MDR3 和 MDR1 介導(dǎo)的相關(guān)轉(zhuǎn)運，引起膽小管收縮甚至消失［35］。肺動脈高壓治療藥物波生坦呈劑量依賴性地抑制BSEP；降糖藥曲格列酮、二甲雙胍能通過降低核受體FXR 的活性，抑制BSEP 和MRP2介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運，從而引發(fā)膽汁淤積［36，47］。此外，曲格列酮還能抑制MRP4 介導(dǎo)的脫氫表雄酮（DHEA）轉(zhuǎn)運，肝細胞更易受到毒性的潛在影響［48］。

4 DIC 的診治及處理

DIC 的診斷很難，且容易被低估或忽視，臨床常以肝功能測試來判斷。在正常ALT 值條件下，當(dāng)ALP 水平升高到正常上限值的2 倍以上，同時γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平也有相應(yīng)升高；或當(dāng)ALT 和ALP 水平均升高，但ALT/ ALP ＜2∶1，則認為膽汁淤積占主導(dǎo)地位［17］。肝臟病理學(xué)檢查作為診斷DIC 的“金標準”，可準確評估膽汁淤積程度，有助于了解DIC的發(fā)生并對其進行鑒別。目前，血清 /肝臟自體熒光光譜分析（AF）［49］、磁共振膽管造影［50］等技術(shù)以及一些新的可靠的生物標記物正在研究中，期望未來能用于DIC的診斷。

及早發(fā)現(xiàn)、辨別并及時停藥是應(yīng)對DIC 的基本原則。熊去氧膽酸是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）的標準治療藥物，能有效減少膽汁淤積，也可用于包括原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）在內(nèi)的其他膽汁淤積癥［8］。起初其被認為主要通過中和膽汁中的成分治療膽汁淤積癥，但使用過程中發(fā)現(xiàn)其具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，故分析其治療DIC的機制主要是增加膽汁酸的親水性，促進膽汁轉(zhuǎn)運，保護細胞免受細胞因子誘導(dǎo)的損傷［51］。但由于部分患者對熊去氧膽酸治療反應(yīng)不完全，故需尋找新的藥物或開發(fā)新的治療方法。

去甲熊去氧膽酸為熊去氧膽酸的同系物，前者結(jié)構(gòu)相對后者缺少1 個亞甲基，對酰胺化有較強的抵抗力。實驗發(fā)現(xiàn)，去甲熊去氧膽酸不僅可逆轉(zhuǎn)肝臟和膽管損傷，還具有抗脂毒性、抗增殖、抗纖維化和抗炎作用，有助于改善膽管損傷［52］。CHIANG 等［53］的研究顯示，一種新研發(fā)的鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白ASBT 抑制劑可減少腸道膽鹽吸收，降低膽鹽負荷，適用于膽汁淤積癥的治療。核受體FXR 激活劑乙酰膽酸在臨床前期和臨床研究中已被證明具有抗膽汁淤積、抗炎和抗纖維化的作用。過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）α 通過下調(diào)膽汁酸合成限速酶CYP7A1 活性而抑制膽汁酸的合成，且通過上調(diào)MDR3的表達來促進肝細胞的膽汁排泄。貝特類藥物作為PPARα 的激活劑（但激活能力較弱），具有一定的抗膽汁淤積、抗脂肪變性和抗炎作用。目前，作用更強的PPARα激動劑正在研發(fā)中，未來可能有希望用于治療 PBC 和 PSC［54］。此外，維生素 K 作為脂溶性維生素，也被認為是治療膽汁淤積有效補充劑［55］。如果出現(xiàn)嘔吐癥狀，要注意及時糾正血容量，并服用止吐藥。最后，對于終末期繼發(fā)性膽汁性肝硬化患者，肝移植必須考慮作為治療選擇［55］。

5 展望

盡管DIC的相關(guān)研究很多，但該病仍是醫(yī)學(xué)界面臨的一個嚴重問題，其也是藥品撤市及新藥研發(fā)失敗的重要原因。隨著對膽汁淤積分子病理生理學(xué)及免疫發(fā)病機制的深入了解，DIC的治療取得了一定進展。期待未來研究出針對膽汁淤積病理機制的藥物組合，以有效阻止疾病進展并改善患者的生活質(zhì)量。此外，深入了解DILI 和DIC 的機制有助于識別更合適的生物標志物來預(yù)測毒性，提高以人為基礎(chǔ)的肝臟體外模型的預(yù)測能力。