不同功能障礙的腦卒中患者康復(fù)輔助器具的使用調(diào)查

蔣留軍 劉志紅 華艷 邢影 王瑜元 解二康 陳英倫 胡健 白玉龍,

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 201907；2. 中國殘疾人輔助器具中心 北京 100032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200040）

因腦卒中患者病灶常常累及初級運(yùn)動(dòng)皮層（M1）和 皮質(zhì)脊髓束（corticospinal system, CST），所以運(yùn)動(dòng)功能障礙在腦卒中后很常見[1]。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[2]。腦卒中康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會(huì)[3]。許多患者在腦卒中后都需要康復(fù)輔助器具（簡稱“輔具”）來獲得更大限度的獨(dú)立功能。功能缺損的類型和程度、適應(yīng)度和居住環(huán)境的結(jié)構(gòu)特征決定了對輔具的需求[4]。目前已有許多類型的輔具可供選擇。然而，許多功能障礙患者對輔具缺乏足夠的了解和正確的使用。為進(jìn)一步了解輔具在腦卒中患者中的應(yīng)用，本研究以轉(zhuǎn)移類輔具為主，通過自理能力分級劃分的不同功能障礙的腦卒中患者與輔具使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)科住院腦卒中患者346例。其中，男256例，女90例；年齡18 ～85歲，平均（58.4±14.2）歲；病程0～20個(gè)月，平均（4.8±4.2）個(gè)月。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（KY2021-042）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，病情穩(wěn)定；②年齡18～85歲；③病程0～20個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；②可逆性腦卒中患者；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，不能配合訓(xùn)練，簡易智力狀態(tài)檢查量表評分＜23分；④精神疾病患者；⑤聾、啞人士。

1.3 方法

預(yù)先設(shè)計(jì)調(diào)查表，通過查閱病歷（病歷來源于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，由康復(fù)科醫(yī)生撰寫和記錄）、治療記錄，了解患者的一般情況。治療師與醫(yī)生組根據(jù)患者存在的功能障礙進(jìn)行評估，結(jié)合擬解決的功能問題進(jìn)行輔具的推薦，利用自制輔具調(diào)查表記錄包括患者的一般病程、輔具種類與數(shù)目、各輔具的費(fèi)用及適配來源等信息。

1.4 觀察指標(biāo)

通過巴塞爾指數(shù)（Barthel index, BI）評定量表對患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評定：重度依賴0～40分，中度依賴41～60分，輕度依賴61～99分，無需依賴100分。利用評定結(jié)果分析不同功能障礙的腦卒中患者在輔具中的需求和使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在346例腦卒中患者中，其中244例（70.5%）配備了輔具，平均年齡（58.7±13.9）歲；平均病程（5.1±4.3）個(gè)月。共有401件，人均1.6件；其中數(shù)量由高到低為輪椅（231臺(tái)）、手杖（68個(gè)）、踝足矯形器（48件）、肩托（44個(gè)）、助行器（10個(gè)）。在獲得輔具的途徑上，通過網(wǎng)購或醫(yī)療公司購買197例（80.7%）、通過醫(yī)院矯形支具室購買17例（7.0%）、通過他人或社區(qū)贈(zèng)送30例（12.3%）。

經(jīng)BI評定量表評定后，244例有輔具的腦卒中患者中，重度依賴97例，中度依賴59例，輕度依賴82例，無需依賴6例。因無需依賴患者人數(shù)較少，數(shù)據(jù)可能存在偶然性，故不參與數(shù)據(jù)分析。經(jīng)過對重度、中度及輕度依賴患者對不同輔具的需求情況分析得出，3組對輪椅、踝足矯形器和手杖需求的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，重度依賴患者對于輪椅的需求率高于中度和輕度依賴患者，對于踝足矯形器和手杖的需求率低于輕度依賴患者；中度依賴患者對于踝足矯形器和手杖的需求率低于輕度依賴患者（表1，均P＜0.05）。

表1 不同嚴(yán)重程度對不同輔具的需求情況比較[n（%）]

3 討論

不同輔具具備不同功能。當(dāng)無法行走或擔(dān)心行走安全性時(shí)，患者可使用輪椅來改善其移動(dòng)性，在社區(qū)中使用輪椅可提高生活質(zhì)量[5-6]。同時(shí)，患者也可使用手杖、助行器幫助改善步態(tài)和平衡障礙。而踝足矯形器則常用于矯正腦卒中所致下肢運(yùn)動(dòng)障礙。匯總分析顯示，下肢矯形器對步行速度、步行障礙和下肢平衡具有積極的作用[7]。此外，對于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，使用牢固的支撐裝置防止惡化；對已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者采用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；對深靜脈血栓患者可考慮應(yīng)用彈力襪及間歇?dú)鈩?dòng)壓力裝置作為輔助治療措施[3]。由此可見，輔具是功能障礙者使用可以預(yù)防、補(bǔ)償或代償、減輕或消除損傷、活動(dòng)限制和參與限制；是提高、維持或改善功能障礙者的任何產(chǎn)品、器械、設(shè)備或技術(shù)系統(tǒng)[8]。所以，輔具在腦卒中康復(fù)過程不僅能改善患者自理能力，還可以提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)社會(huì)生活參與能力。

輔具發(fā)展不僅要實(shí)現(xiàn)量的突破，還要有質(zhì)的飛躍。輔具質(zhì)量的好壞與舒適度直接影響患者的使用度。若想提高功能障礙者的輔具適配率，則要摸清服務(wù)需求，提升以需求為導(dǎo)向的適配服務(wù)，做到精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)適配[9]。例如，為了解決偏癱患者長期保持坐姿而造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)退化等研發(fā)站立式輪椅[10]；為了矯正偏癱患者的足內(nèi)翻畸形和改善異常步態(tài)選擇穿戴踝足矯形器[11]；針對功能障礙較輕的患者，如何高質(zhì)量地生活、更好地回歸社會(huì)是重點(diǎn)；針對功能障礙嚴(yán)重的患者，個(gè)人移動(dòng)、進(jìn)食、洗浴和排泄等方面對患者及家屬來說更為重要。所以，輔具須要向著個(gè)體化、智能化及實(shí)用化的方向發(fā)展。輔具的適配是一個(gè)系統(tǒng)工程，不僅須要滿足功能障礙者的需求，更須要建立一支專業(yè)化的輔具適配隊(duì)伍，其中涉及功能評估、制定適配方案、輔具適配、適應(yīng)性訓(xùn)練及調(diào)整、跟蹤隨訪等一系列過程，每個(gè)過程應(yīng)配備專業(yè)人員。然而，我國多數(shù)地區(qū)存在的問題是適配人才的缺失[12]。本研究中，從輔具需求情況可以看出，處在輕度依賴的患者更須要或更追求提高步行能力。對治療師來說，此階段須要進(jìn)行以行走為目的的相關(guān)功能訓(xùn)練。從不同依賴程度的患者對輪椅仍保持在較高的需求看，說明輪椅在從重度依賴到獨(dú)立無需依賴的過程中必不可少。進(jìn)一步也說明了在腦卒中康復(fù)過程中患者始終存在著跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于醫(yī)護(hù)人員來說，在患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移或行走的過程中要時(shí)刻的關(guān)注，預(yù)防跌倒。從本研究還發(fā)現(xiàn)腦卒中人均輔具配比為1.6個(gè)，從種類來看仍停留在提高基本的日常生活能力上，使用輔具相對簡單單一，還未滿足腦卒中的功能代償或補(bǔ)償?shù)男枨?，精?zhǔn)適配還遠(yuǎn)未達(dá)到。因此，針對功能障礙者制定綜合性的輔具適配方案，解決好回歸社會(huì)所面臨的問題是功能障礙者康復(fù)的最終目標(biāo)。

我國輔具產(chǎn)業(yè)化起步較晚，目前存在著輔具種類較少、總體質(zhì)量水平不高的問題。同時(shí)，由于社會(huì)宣傳和知識(shí)普及的力度不足，致使許多有需求的功能障礙者不知道尋求輔具的幫助，或找不到適合的輔具[13]。因此，應(yīng)利用公共資源進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。本研究發(fā)現(xiàn)，以網(wǎng)購形式購買輔具眾多，這須要政府加大對互聯(lián)網(wǎng)輔具產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。輔具服務(wù)體系的完善和輔具工作的可持續(xù)性發(fā)展均得益于相關(guān)法規(guī)政策的制定和實(shí)施。為促進(jìn)我國功能障礙者輔具服務(wù)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化、制度化建設(shè)，各地區(qū)須要加大輔具適配服務(wù)的扶持政策[14]。未來要想輔具產(chǎn)業(yè)化則還須要政府加大對企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模扶持、重視研發(fā)、強(qiáng)化輔具質(zhì)量監(jiān)督，嚴(yán)格把控產(chǎn)品質(zhì)量，確保輔具的產(chǎn)品質(zhì)量與使用安全，確保我國輔具服務(wù)體系有序、高效運(yùn)行。

4 小結(jié)

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)不同功能障礙的腦卒中患者在使用輔具的種類上有所差異，其中輪椅、手杖、踝足矯形器、肩托為主要使用的輔具。輔具雖然在腦卒中患者中應(yīng)用廣泛，但許多患者及家屬在有什么、需要什么以及怎么用輔具上仍不知所措。針對這類問題，政府應(yīng)利用公共資源進(jìn)行相關(guān)宣傳，通過殘聯(lián)扶持深入社區(qū)定期舉辦系列講座。我國輔具產(chǎn)業(yè)正處在發(fā)展階段，不能滿足于腦卒中患者基本的日常生活能力需求上，未來須做好輔具的精準(zhǔn)適配與以提高工具性日常生活活動(dòng)能力為目的的相關(guān)產(chǎn)品。