腰椎管狹窄所致神經性跛行的非手術干預：2021 美國疼痛研究協會指南解讀

夏 迪，林承宇，谷金玉，萬田豪，李凱明，張 清

（1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100102）

腰椎管狹窄癥（LSS）可根據病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，臨床上以繼發(fā)性最為常見。繼發(fā)性LSS 通常是一種退行性過程，該過程可導致中央椎管、側隱窩或椎間孔（或兩者結合）狹窄，逐漸壓迫椎管或椎間孔內的神經血管結構。本病的特征性癥狀為神經源性間歇性跛行（neurogenic intermittent claudication，NIC），患者行走能力高度受限，生活質量嚴重下降。

當前，LSS 導致NC 的診斷、治療等方面還存在諸多爭議，其中非手術治療的療效問題爭議頗大。2021 年美國疼痛研究協會制定了腰椎管狹窄所致神經性跛行的非手術干預指南（以下簡稱2021 指南），旨在為LSS 非手術治療提供有效參考。該指南采用GRADE 證據質量分級，以便理解證據等級和推薦強度。

1 概述

腰椎管狹窄癥主要表現為緩發(fā)性、持續(xù)性的下腰痛和腿痛，間歇性跛行，可伴有腰部活動受限。腰痛可出現于下腰部、骶部，腿痛多為雙側，或兩側交替出現，或一側輕一側重。疼痛性質多為酸痛、刺痛或灼痛，其中間歇性跛行為本病的特征癥狀?；颊呖沙霈F背伸試驗陽性，直腿抬高試驗陽性。還可伴有下肢肌肉萎縮，小腿外側痛覺減弱或消失，跟腱反射減弱或消失。但也有部分患者可能無任何陽性體征。CT 及MRI 檢查有助于明確診斷并提供量化標準。

研究表明：對于一些LSS 導致NC 的患者，在前3 個月手術治療比非手術療法見效更快，可以在短時間內有效減輕下腰部及下肢疼痛，改善間歇性跛行等癥狀，提高患者的生活質量，但臨床獲益可能不會超過4～8 年，再手術率可達12.83%［1，2］。在行減壓手術時，老年人心肺并發(fā)癥和卒中的發(fā)生率約為2%，常見并發(fā)癥有感染、組織粘連、腦脊液漏等；死亡率可達0.5%［3，4］。 世界神經外科聯合會（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）脊柱委員會建議，對于不存在手術指征［（1）持續(xù)性或間歇性疼痛，而不能用保守療法緩解者；（2）進行性神經功能改變者；（3）有馬尾神經綜合征者；（4）合并腰椎間盤突出，癥狀較重，影響生活及工作者。］的LSS 患者，以及不能耐受手術或者拒絕手術的患者，應當首選基于醫(yī)學鍛煉的保守治療方式，當保守治療3 個月以上臨床癥狀無改善則可以考慮手術治療，對于癥狀較輕的患者，藥物治療和介入治療的效果要優(yōu)于手術治療。

2021 美國疼痛研究協會提供的指南基于隨機對照試驗研究結果制定了6 項建議，基于專業(yè)共識制定了5 項建議，總結為3 項總體建議（所有建議的級別為有條件、弱建議）：建議1：對于LSS 導致NC的患者，臨床醫(yī)生和患者最初可選擇多模式康復的非藥物治療，包括醫(yī)生對患者的教育、建議，患者生活方式和行為的改變，家庭鍛煉，手法治療和康復（中等質量證據），也可以考慮傳統(tǒng)針灸治療（極低質量證據），術后康復和術后12 周的認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）（極低質量證據）。

建議2：對于LSS 導致NC 的患者，臨床醫(yī)生和患者可以嘗試使用5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如度洛西汀等）或三環(huán)抗抑郁藥（如阿米替林、去甲阿米替林等）（極低質量證據）。

建議3：對于LSS 導致NC 的患者，指南不推薦使用以下藥物：非甾體抗炎藥物、甲鈷胺、降鈣素、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、肌肉松弛劑、普瑞巴林（基于共識）、加巴噴丁（極低質量證據）和硬膜外類固醇注射（高質量證據）。

2 2021 指南首次提出多模式康復干預

2021 指南建議，對于伴有或不伴有腰痛的LSS和NC 患者，可以提供教育和建議、手法治療和居家鍛煉的組合，以改善行走能力和身體功能（中等質量證據）。多模式療法是2021 指南新引入的概念，在之前兩版指南中沒有相關論述。

在2021 指南中共納入了3 項RCT，Ammendolia 等［5］將患者隨機分為綜合組和自主組，試驗證明在6 個月時綜合組在ODI 步行量表上顯示出更大的改善；Schneider 等［6］將患者隨機分為3 組，分別給予常規(guī)醫(yī)療護理、個體化手法治療和康復運動以及基于社區(qū)的小組練習。盡管這3 項措施均可以使步行能力得到長期改善，但相對于其他兩組，個體化手法治療和康復運動可以在短期內改善癥狀、身體功能和行走能力。Minetama 等［7］也比較了監(jiān)督物理治療（PT）與非監(jiān)督運動對LSS 患者的有效性，與無監(jiān)督運動相比，接受PT 的患者在癥狀嚴重程度、身體功能、步行距離、疼痛和身體活動方面均有顯著改善。

新版指南認為多模式康復干預可以減少疼痛、改善功能、提高生活質量。指南建議在考慮潛在風險及患者意向后提供分階段的治療方法，將多模式康復作為一線治療，配合單獨用藥或聯合用藥。在治療計劃結束后，應保持每天居家鍛煉和自我護理。

3 針刺療法得到新指南推薦

新版指南建議，對于伴有或不伴有LBP 的LSS和NC 患者，在短期內可以考慮采用傳統(tǒng)針刺治療來改善疼痛和身體功能（極低質量證據）。2011 版指南［8］考慮到這兩項小型RCT 的證據質量非常低，缺乏足夠證據推薦或者反對針灸治療，因此并未推薦針刺療法。但這兩項研究可以表明針刺能夠在短期內顯著改善退行性LSS 的疼痛和功能障礙癥狀。

相對于2011 指南，新指南中納入了兩項最新的RCT。在2020 年的一項RCT［9］中，針刺組在8 周和3 個月時對殘疾有顯著改善，但在6 個月時療效沒有進一步提高。另外，經過針刺治療，患者的背部、臀部和腿部疼痛均有所改善。2018 年另一項RCT［10］中，將患者分為藥物組（對乙酰氨基酚）、運動組和針灸組，3 組的癥狀均得到顯著改善，但僅在針灸組中發(fā)現了身體功能的改善。

4 新版指南強調功能鍛煉的重要性

新版指南認為：在術后1 個月和12 個月采用認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）進行術后功能康復，可以減輕疼痛，改善功能（低質量證據）。同時，對于LSS 伴有LBP 的患者，一方面運動可以緩解患者短期疼痛和功能障礙，另一方面適當運動可以減輕患者的壓力、恐懼和焦慮，提高患者的自我認同［11］。2011 指南中推薦為患者提供積極的有限療程的物理治療（教育和鍛煉），2019 指南［12］認為：鍛煉對健康總體有益，且沒有一直不良影響，建議在術前和術后為腰椎管狹窄患者提供監(jiān)督康復治療。新版指南納入了Monticone 等［13］的一項RCT，該研究顯示，與單純運動相比，運動聯合CBT 治療在緩解疼痛，改善功能障礙和思維失調，提高生活質量等方面更具有優(yōu)勢。

5 藥物治療

目前LSS 所致NC 的非手術干預依然是以藥物治療為主，新版指南也對藥物的使用做出了新的推薦。2021 指南不建議使用非甾體抗炎藥物、甲鈷胺、降鈣素、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、肌肉松弛劑、普瑞巴林、加巴噴丁等藥物治療LSS 所致的NC，建議嘗試使用5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）。具體推薦見表1。

表1 新版指南對LSS 導致NC 的藥物治療推薦Tab 1 Recommendations for drug treatment of NC caused by LSS in the new guideline

6 硬膜外類固醇注射

腰椎硬膜外類固醇注射可通過經椎板、尾側或椎板間三種途徑進行。在透視指導下，通常注射糖皮質激素（如曲安奈德60～120 mg、倍他米松6～12 mg、地塞米松8～10 mg 或甲基強的松60～120 mg），注射時可以選擇用1～3 mL 0.25%～1%利多卡因麻醉或者不進行麻醉。

2021 指南認為，ESIs 的證據具有適度的確定性，但理想效果不明確（一些評價不滿足MCID），不良影響較小，關于不良事件的報告很少。同時，必須要考慮實施硬膜外類固醇注射的資源、費用和培訓要求，而且在偏遠地區(qū)或者較小的醫(yī)療中心并不是很容易進行硬膜外類固醇注射。近些年的研究表明，硬膜外類固醇注射并沒有表現出明顯的組間差異，如果在前6 周疼痛沒有得到改善，繼續(xù)實施任何一種類型的硬膜外注射都不會改善長期的癥狀。此外ESIs 還可導致骨密度降低，增加骨折風險［17］，對于有骨質疏松性骨折風險的患者（如絕經后婦女）應謹慎考慮ESI。所以2021 指南不建議使用硬膜外類固醇注射短期減輕疼痛和改善功能。

2011 指南認為，對于神經源性跛行或者神經根病變的患者，椎板間硬膜外類固醇注射可提供短期（2 周～6 個月）的癥狀緩解，然而關于長期（21.5～24個月）療效的證據卻相互矛盾（推薦等級為B）。對于腰椎管狹窄引起的神經根病或神經源性間歇性跛行患者，建議采用X 線引導下經椎間孔硬膜外類固醇注射或尾靜脈注射的多次注射方案，以獲得中期（3～36 個月）的疼痛緩解（推薦等級：C）。

7 未來研究方向與展望

（1）未來研究應該旨在識別和驗證LSS 的臨床表現，并將臨床表現聯合影像學進行分期，以及癥狀的嚴重程度與解剖病變的關聯性。通過影像學表現將本病進行分期，并進一步界定出更適合保守治療和手術治療的患者?；颊弑憩F出的癥狀具有較強的主觀性，相對而言，解剖結構的改變程度是一個客觀性更強的指標，能夠為臨床診治和研究提供統(tǒng)一的量化標準。

（2）針灸對LSS 的治療作用需要進一步的研究。2011 指南發(fā)現支持針灸治療的證據不足，而2019 指南沒有評估這種治療手段。2019 年發(fā)表的一項Meta 分析表明，針灸治療可能有益于LSS，但納入的研究主要是單個小型RCT，且無法做出針灸治療的安全性評價［18］。雖然2021 指南建議可以為有意愿的患者提供針灸治療，但現有RCT 只能提供極低質量證據，而且主要表現為短期改善，不能證明其長期的治療作用。同時，現有的RCT 主要局限于亞洲，試驗結果是否可以推廣到更大的LSS 人群還有待進一步研究。

2021 指南基于多項RCT 和專業(yè)共識，為腰椎管狹窄癥導致的神經源性跛行的非手術治療提供了11 項具體建議，并提供了最新的證據。相對于之前兩版指南，該指南提倡多模式康復干預；建議使用針刺療法，并對針刺部位提供了指導；在進行藥物治療時應慎重選擇。在臨床實踐中，應以指南為參考，結合患者具體情況，因人制宜選擇最合理的治療手段，患者癥狀嚴重或者非手術治療無效時應及時進行手術減壓。

作者貢獻度說明

夏迪、林承宇文章構思與設計，進行可行性分析；谷金玉、萬田豪、李凱明進行指南的查找與翻譯；夏迪負責對指南的分析，并撰寫、修訂論文；張清、林承宇負責文章的質量控制及校審。