減輕應(yīng)激訓(xùn)練在肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

唐秀鵬 游 波

(河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院，廣西河池市 546300)

隨著我國居民生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率逐漸增高[1]。由于肝癌患者早期臨床癥狀并不典型，多數(shù)患者確診時已進(jìn)展至中晚期，且該病進(jìn)展速度較快，如未能及時接受治療，患者將可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，大大增加其死亡風(fēng)險[1]。目前經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術(shù)已成為治療中晚期肝癌最常用的介入療法，TACE術(shù)能夠阻斷肝動脈血供，使肝癌細(xì)胞因缺血而死亡[2]。然而介入手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，多數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果。有報告顯示，應(yīng)激水平提高會減少肝組織血供，影響術(shù)后肝功能恢復(fù)[3]。故探討減輕肝癌患者TACE術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的有效方案對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的臨床意義。減輕應(yīng)激訓(xùn)練是行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開發(fā)的一種非藥物干預(yù)療法，其能夠從認(rèn)知、心理、行為三個維度對患者進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，以改善患者的應(yīng)激水平[4]。本研究探討減輕應(yīng)激訓(xùn)練在肝癌患者TACE術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，為促進(jìn)患者的康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年10月至2021年10月收治的210例中晚期原發(fā)性肝癌患者為研究對象，所有患者均行TACE術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、病理學(xué)檢查，符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)無法行腫瘤根治性切除；(3)精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期生存時間<3個月；(2)合并介入治療禁忌證；(3)合并明顯的心肺腎功能障礙；(4)肝功能Child-Pugh分級為C級；(5)對治療所用藥物如造影劑等過敏。根據(jù)是否采用減輕應(yīng)激訓(xùn)練將研究對象分為觀察組(110例)和對照組(100例)。兩組患者的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后完善相關(guān)檢查，排除介入治療禁忌證，行TACE術(shù)。采用局部麻醉，麻醉成功后，使用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動脈，將5F肝管插入至腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈；應(yīng)用數(shù)字減影血管造影技術(shù)明確肝臟腫瘤的位置、大小、血供等情況，明確腫瘤供血靶動脈，插管并注入化療藥物及栓塞劑。術(shù)后予以止血、保肝、止痛、監(jiān)測生命體征等對癥治療。

1.2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合減輕應(yīng)激訓(xùn)練，具體方案如下：(1)呼吸冥想訓(xùn)練。讓患者聽喜歡的聲音或音樂，包括流行歌曲、贊歌、風(fēng)聲等，播放過程中囑患者緊閉雙眼，集中注意力在呼吸上，使全身處于一種放松的狀態(tài)。(2)肌肉漸進(jìn)式放松訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行肌群緊張放松訓(xùn)練，具體訓(xùn)練順序為手臂、肩部、頸部、面部、胸腹部，訓(xùn)練過程中同時進(jìn)行深呼吸使身體放松，直至患者全身肌群由緊張轉(zhuǎn)至放松。(3)囑患者每日根據(jù)拳譜練習(xí)24式楊氏太極拳，每日練習(xí)2次，每次時長約30 min。(4)訓(xùn)練宣教。每周對所有患者進(jìn)行呼吸、肌肉訓(xùn)練相關(guān)知識宣教，每次時長約2 h。具體宣教形式為專業(yè)人員親身示教、播放教學(xué)視頻、病友相互交流，對患者訓(xùn)練過程中存在的不足之處及時進(jìn)行糾正，向患者發(fā)放訓(xùn)練資料和錄像等，以便患者在閑暇之余可隨時進(jìn)行閱讀學(xué)習(xí)。所有患者經(jīng)減輕應(yīng)激訓(xùn)練治療2周后評估療效。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 分別于術(shù)后第1天、第14天，采用VAS評分[6]評估患者TACE術(shù)后疼痛程度，評分范圍為0～10分，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛，分值越高代表患者疼痛程度越重。

1.3.2 集落刺激因子-1及肝功能相關(guān)指標(biāo) 所有患者均于入院當(dāng)天及術(shù)后2周采集清晨空腹肘靜脈血3～5 mL于抗凝試管內(nèi)，以3 000 r/min離心15 min，取上層血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF)-1水平，使用全自動生化分析儀(日立7600-020)測定患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)和總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行。

1.3.3 應(yīng)激水平 分別于入院當(dāng)天、術(shù)后2周，采用乙肝應(yīng)激量表(Perceived Stress Scale for Hepatitis B，PSSH)[7]對患者的應(yīng)激水平進(jìn)行評估，該量表共包括18個評估項目，每個項目采用5級評分法計分，每個項目分值范圍為0～4分，量表總分為0～72分，總分分值越高代表患者應(yīng)激水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后VAS評分比較 術(shù)后第1天兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第14天兩組患者的VAS評分均較術(shù)后第1天降低(均P<0.05)，且觀察組術(shù)后第14天的VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前ALT、AST、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后2周，兩組患者的ALT、AST、TBIL水平均較術(shù)前降低(均P<0.05)，且觀察組患者的ALT、AST、TBIL水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ALT、AST、TBIL水平比較 (x±s)

2.3 手術(shù)前后PSSH評分及CSF-1水平比較 兩組患者術(shù)前PSSH評分及CSF-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后2周，兩組患者的CSF-1水平、PSSH評分均較術(shù)前降低(均P<0.05)，且觀察組患者的CSF-1水平、PSSH評分均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后PSSH評分及CSF-1水平比較 (x±s)

3 討 論

TACE術(shù)是目前治療中晚期肝癌的常用方法，其通過血管造影技術(shù)插管至腫瘤供血靶動脈，并注入化療和栓塞藥物，繼而起到殺死腫瘤細(xì)胞的作用，該治療手段可延長患者的生存時間，同時具有微創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[8]。然而介入手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，同時多數(shù)肝癌患者被發(fā)現(xiàn)時腫瘤已進(jìn)展至中晚期，免疫功能明顯下降，因此患者圍術(shù)期疼痛癥狀明顯，應(yīng)激反應(yīng)水平提高，最終可能導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[9]。因此，探討減輕肝癌患者介入術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的有效方案，對提高手術(shù)效果、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義。減輕應(yīng)激訓(xùn)練是行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開發(fā)的一種非藥物干預(yù)方案，其從心理壓力、行為訓(xùn)練和認(rèn)知干預(yù)三個維度出發(fā)，通過一系列呼吸、肌肉緊張減輕訓(xùn)練方法，減輕患者的心理和生理壓力，使患者在圍術(shù)期處于一種放松狀態(tài)，從而減輕其應(yīng)激水平[10]。王春玲等[10]將減輕應(yīng)激訓(xùn)練應(yīng)用于肝癌患者圍術(shù)期中，結(jié)果顯示其可降低患者血清CSF-1水平，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，促進(jìn)患者康復(fù)。

CSF-1是一種細(xì)胞有絲分裂促進(jìn)因子，能夠促進(jìn)神經(jīng)前體細(xì)胞和神經(jīng)干細(xì)胞分裂；此外，CSF-1能夠與機(jī)體內(nèi)分泌因子結(jié)合，激發(fā)惡性腫瘤血管形成的信號通路，因此抑制CSF-1的表達(dá)或有助于控制惡性腫瘤進(jìn)展[11]。本研究中，觀察組患者在常規(guī)TACE治療基礎(chǔ)上聯(lián)合減輕應(yīng)激訓(xùn)練法治療，結(jié)果顯示，兩組患者治療后的CSF-1水平均較術(shù)前降低，而觀察組患者的CSF-1水平較對照組更低，提示常規(guī)療法聯(lián)合減輕應(yīng)激訓(xùn)練療法有助于提高介入治療效果，抑制腫瘤進(jìn)展。PSSH是評估患者手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激水平變化的重要指標(biāo)，其通過家庭、生活和社交等維度綜合評價患者應(yīng)激得分，具有較高的靈敏度和特異度[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周觀察組患者的PSSH評分低于術(shù)前，且低于對照組(P<0.05)，說明減輕應(yīng)激訓(xùn)練干預(yù)可以減輕肝癌患者TACE術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后第14天的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，同時觀察組術(shù)后2周的ALT、AST、TBIL水平均明顯低于對照組(均P<0.05)，表明減輕應(yīng)激訓(xùn)練能夠改善患者的疼痛程度和肝功能。本研究中所采用的減輕訓(xùn)練療法包括呼吸冥想訓(xùn)練和肌肉漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，同時配合太極拳和定期的健康宣教，能夠全方位使機(jī)體處于放松狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)的活動，減輕應(yīng)激反應(yīng)。同時漸進(jìn)式放松訓(xùn)練使機(jī)體各部位肌肉先緊張后放松，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡，增加患者自我效能感，因此可增強(qiáng)患者對手術(shù)創(chuàng)傷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力。緊張放松的交替活動能夠增強(qiáng)患者副交感神經(jīng)興奮性，提高機(jī)體新陳代謝能力和運(yùn)動感知能力，從而改善患者身體各部位機(jī)能和心肺功能，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[4，7]。

綜上所述，將減輕應(yīng)激訓(xùn)練應(yīng)用于肝癌患者TACE術(shù)后康復(fù)治療中，能夠有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高腫瘤治療效果，改善患者術(shù)后疼痛程度及肝功能，對促進(jìn)患者康復(fù)具有積極的影響。