鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔開放術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床效果觀察

王勇懿 楊力群 楊 龍 蘭海燕 馮凱強 趙云龍

(云南省保山市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南省保山市 678000)

慢性淚囊炎是臨床常見的眼科疾病，傳統(tǒng)的眼科手術(shù)多采用內(nèi)眥鼻側(cè)皮膚切開方式進行淚囊鼻腔吻合術(shù)，但這種手術(shù)方式通常都會在患者面部留下不同程度的瘢痕，患者術(shù)前或術(shù)后都會有一定程度的心理壓力。我科從2005年開始嘗試采用鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎，并嘗試使用銀夾固定、縫合固定及生物蛋白膠固定等多種不同類型的造口術(shù)式，在鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎方面積累了大量的經(jīng)驗。從2018年3月開始，我們根據(jù)以往積累的大量鼻腔內(nèi)淚囊造口手術(shù)經(jīng)驗和對該術(shù)式的理解，再次對其造口方式采用膨脹鼻棉固定物方式進行改良，進一步簡化了手術(shù)流程，提高了工作效率。本文回顧性分析采用這種改良術(shù)式治療的患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2020年4月在我科采用改良術(shù)式進行手術(shù)的慢性淚囊炎患者31例(39眼)，其中男8例(11眼)，女23例(28眼)；年齡27～65歲，平均年齡39.6歲；病程1～17年，平均病程2.8年。所有患者均有患眼長期溢淚、溢膿史,輕壓淚囊區(qū)可見內(nèi)眥部出現(xiàn)不同程度的溢膿或溢液情況?；颊咝g(shù)前均經(jīng)淚囊碘油造影證實為慢性淚囊炎鼻淚管阻塞，并排除淚囊萎縮情況。所有病例均無前期鼻腔淚囊吻合、淚道植管等手術(shù)史，同時排除淚道反復探通史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前20 min用2%丁卡因腎上腺素棉片(每20 mL丁卡因液中加1‰腎上腺素1 mL)行手術(shù)側(cè)鼻腔黏膜表面麻醉，每隔5 min一次，共3次。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視器下，于鼻丘及中鼻道前方的上頜骨額突對應淚囊位置區(qū)域黏膜下注射1%利多卡因液1 mL。在0°鼻內(nèi)鏡引導下，用鐮狀刀或者針式高頻電刀從中鼻甲根部水平延長線的上頜骨額突區(qū)域，以鉤突附著緣為后界做1.5 cm×1.0 cm “U”形黏膜瓣切口，直至骨表面，用骨膜剝離器分離并去除局部黏膜及骨膜，暴露上頜骨額突及部分淚骨嵴及二者之間的接合骨縫。交替使用槍狀咬骨鉗和磨鉆去除部分上頜骨額突及淚骨骨質(zhì)，形成大小約為1 cm×1 cm的骨窗，充分暴露淡藍色淚囊內(nèi)側(cè)壁。將骨窗邊緣修平整后，從術(shù)側(cè)下淚小點插入淚道探針至術(shù)區(qū)，將骨窗處淚囊壁向前內(nèi)側(cè)頂起，用鐮狀鼓膜切開刀以骨窗內(nèi)緣為基底“U”形切開隆起部位并向內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)淚囊內(nèi)側(cè)壁。然后用慶大霉素生理鹽水注射液(10 mL生理鹽水+ 2 mL慶大霉素注射液)沖洗淚道并證實其通暢后，取膨脹鼻棉，在干燥狀態(tài)修剪成長約1 cm，底部最寬處為0.3 cm的長楔形，底端用0號絲線固定，將尖端鼻棉塞入淚囊窗的上口，帶線的一端嵌入骨窗下口，然后在鼻棉上注入少量慶大霉素地塞米松混合液(1 ∶1比例)使其膨脹，將絲線游離端從鼻腔引出后用棉球固定于同側(cè)鼻前庭內(nèi)側(cè)，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處置 患者通?？刹捎萌臻g手術(shù)方式處理，術(shù)后向患者交代注意事項后可予其離院。離院后用復方抗生素眼液滴眼4次/d，連用10 d(對于少數(shù)有特殊情況的患者也可辦理住院)，并口服抗生素及強的松片1周，采用鼻噴激素(如糠酸莫米松鼻噴劑)于患側(cè)鼻腔噴霧2次/d ，連用2個月。囑患者術(shù)后1周到醫(yī)院抽取鼻棉，同時在鼻內(nèi)鏡下進行觀察，傷口處如有血痂需及時清理，然后每周用慶大霉素地塞米松注射液沖洗淚道1次，共4次。1個月后進入隨訪階段，依次按照與上次復診時間間隔3個月、半年、1年的原則隨訪復診3次，了解鼻腔內(nèi)造口情況，如發(fā)現(xiàn)有痂皮或分泌物堵塞應及時清理。

1.3 觀察指標 記錄手術(shù)基本情況并觀察患者的臨床療效(主要評估內(nèi)鏡下患者的淚囊造口形成情況、上皮化程度及患者主觀溢淚改善情況)及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標準[1-2]：(1)治愈，鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔通暢、完全上皮化，溢膿及流淚癥狀消失，沖洗通暢；(2)好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔欠通暢，已上皮化，溢膿及流淚癥狀減輕，正常沖洗或者加壓沖洗淚道通暢；(3)無效，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔閉鎖，溢膿及流淚癥狀無改變，正常沖洗或者加壓沖洗淚道不通暢?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))眼數(shù)/總眼數(shù)×100%

2 結(jié) 果

所有病例(39眼)均按以上手術(shù)方式順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間35 min，平均術(shù)中失血量2 mL。

共30例(38眼)患者完成術(shù)后1年隨訪，治療總有效率為97.4%(38/39)。其中治愈36眼，好轉(zhuǎn)2眼；余1例(1眼)因患者未重視，術(shù)后兩周即外出打工，術(shù)后1個月及3個月電話隨訪未訴明顯異常，約半年后感輕度溢淚，未及時到醫(yī)院檢查，直至2年后溢淚加重，才于回家探親時順便來院復診，鼻內(nèi)鏡下見造孔閉鎖，瘢痕增生，根據(jù)以上療效標準判定為治療無效。給予局麻后在鼻內(nèi)鏡下切除瘢痕并植管，帶管半年后拔管，訴溢淚明顯減輕，鼻內(nèi)鏡下檢查見造口區(qū)輕度瘢痕增生，造口偏小但淚道沖洗通暢。所有患者均未出現(xiàn)眶紙樣板損傷、眶脂肪脫垂、內(nèi)直肌損傷、鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討 論

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開放術(shù)是一種新型的治療淚囊炎的手術(shù)方式[3]。目前國內(nèi)常見的淚囊造口手術(shù)方法主要有三種：鼻內(nèi)鏡下造口植管術(shù)、鼻內(nèi)鏡下造口后銀夾吻合術(shù)、鼻內(nèi)鏡下造口后生物蛋白膠固定成形術(shù)。我們認為這三種術(shù)式都各具優(yōu)點，但同時也都有其不足之處。采用鼻內(nèi)鏡下造口植管術(shù)治療的患者需長期帶管，這會給患者的生活造成不便，增加其心理負擔。而從操作上來說，鼻內(nèi)鏡下造口后銀夾吻合術(shù)確實較為簡便快捷，而且療效較好，但銀夾固定本身就具有脫落后成為呼吸道異物的可能性。鼻內(nèi)鏡下造口后生物蛋白膠固定成形術(shù)的手術(shù)效果較好，但生物蛋白膠成本太高。因此，我們根據(jù)本科室長期以來積累的慢性淚囊炎手術(shù)經(jīng)驗，進行了新的探索，最后采用膨脹鼻棉擴張固定淚囊造口的方式進行手術(shù)，在有效控制耗材成本的基礎(chǔ)上，同樣取得了較好的療效。為提高手術(shù)治愈率，減少術(shù)后復發(fā)，我們認為治療過程中應注意如下幾點。

3.1 患者的選擇 并非所有的慢性淚囊炎患者都適合做鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔開放手術(shù)。術(shù)前應詳細詢問病史，如發(fā)現(xiàn)患者有長期、反復多次的淚道探通史，則應考慮患者有假道形成的可能，而改用鼻內(nèi)鏡下淚道植管術(shù)為宜[4]。本組患者好轉(zhuǎn)的2眼都是有多次淚道沖洗史者，不排除在沖洗過程中有損傷淚道的可能性。同時，所有患者術(shù)前都應常規(guī)進行碘油淚囊造影，以了解淚囊的形態(tài)和大小，慢性淚囊炎出現(xiàn)溢膿且碘油造影顯示淚囊為大淚囊[5]者效果好，為最佳適應證。如發(fā)現(xiàn)有淚囊萎縮、淚小點狹窄或閉鎖等情況則應避免使用該手術(shù)方法。

3.2 視野狹窄、暴露困難情況的矯正 對于術(shù)側(cè)鼻腔因鼻中隔偏曲，或伴有鼻息肉、鼻甲肥大、鉤突肥大等情況導致淚囊造口區(qū)視野狹窄、暴露困難，或者影響術(shù)后造口區(qū)引流的，一定要先行矯正以確保術(shù)區(qū)暴露充分，待淚囊造口手術(shù)結(jié)束并置入鼻棉后，在造口區(qū)和鼻腔其他手術(shù)創(chuàng)面之間用地塞米松濕化的明膠海綿將二者創(chuàng)面隔開，術(shù)后的其余處理方式不變。1周后患者到醫(yī)院取鼻棉并復診時再同步吸凈明膠海綿，可以有效避免術(shù)后鼻腔造口區(qū)創(chuàng)面和鼻腔其他手術(shù)創(chuàng)面的粘連。

3.3 術(shù)中正確進行淚囊鼻腔定位 這是鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔開放術(shù)中直接影響手術(shù)成敗的重要因素[6-7]。我們以中鼻甲附著前端上緣和下鼻甲附著上緣為上下界，以鉤突前端附著為后界，并將其向前1 cm的范圍選定為淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影區(qū)進行手術(shù),具有定位準確、便捷的優(yōu)點。

3.4 鼻腔內(nèi)造口的處理方式 鼻腔開放的處理方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可分為骨窗和淚囊造口兩個部分，做出的骨窗切口盡量接近切口緣為平面的正方形是淚囊順利切開的前提。

3.4.1 骨窗部分 需要充分去除窗口骨質(zhì)，行內(nèi)共識和我們的經(jīng)驗都主張大小以1 cm×1 cm左右為宜，并且盡量保持窗口光滑，否則會因造口處狹窄而導致術(shù)后淚液引流不通暢[8]。此外，去除淚囊窩骨質(zhì)時建議最好采用電鉆磨除骨質(zhì)，這有助于術(shù)者準確把握骨窗大小和窗口邊緣的光滑，同時對避免骨窗開放過程中造成眶內(nèi)并發(fā)癥有著積極的意義。本組手術(shù)的骨窗處理過程均采用電鉆方式。

3.4.2 淚囊壁的處理 探針的使用有助于在切開淚囊壁時給缺乏支撐的淚囊壁提供著力點，這樣更容易做出整齊并符合標準的切口，使用探針時應注意順淚道而下，切忌粗暴操作形成假道。淚囊壁黏膜瓣應盡量保留，將其向內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)后通常不需要特意固定，鼻棉吸水后會自然將其向內(nèi)側(cè)壓迫使其相對固定，術(shù)后1周復查時其通常已與鼻腔黏膜瓣初步相連成為一整塊黏膜覆蓋骨窗內(nèi)下緣。

3.5 膨脹鼻棉的放置 鼻棉不需要太大，通常做成本文“手術(shù)方法”中所述的標準即可，這樣放置起來較為簡單方便。放置后一定要確保淚囊壁黏膜瓣處于向內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)并與鼻腔黏膜相貼的狀態(tài)，而且放入后的鼻棉上下兩端必須是處于骨窗內(nèi)上下嵌入狀態(tài)，這樣鼻棉吸水后，體積進一步增大，在骨窗內(nèi)會更加穩(wěn)固，不易脫落。放入的鼻棉下端必須由一根0號絲線固定于同側(cè)鼻前庭，這樣可以進一步防止鼻棉自然脫落后墜入呼吸道，同時也便于1周后的取出。

3.6 術(shù)后的處理 術(shù)后定期進行淚道沖洗及內(nèi)窺鏡鼻腔清理是防止?jié)B出物或肉芽組織機化[9]導致造孔閉鎖、提高治愈率及減少復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)后為防止和減輕水腫，減少造口內(nèi)肉芽生長，需同期給予復方抗生素眼液滴眼及鼻噴激素鼻腔噴霧。此外，術(shù)后定期在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，有助于防止造口堵塞和鼻腔內(nèi)的粘連。在復查過程中，對于鼻腔內(nèi)造口處肉芽生長較多、瘢痕攣縮等因素導致造口縮小的患者，一定要在造口閉鎖之前，及時在鼻內(nèi)鏡下給予切除并擴大造口，重新按以上方式用鼻棉固定，以免造口完全閉鎖而手術(shù)失敗。本組無效的1例患者就是因為手術(shù)后溢淚消失，所以未予足夠的重視而沒有定期復診，術(shù)后2周就到外地作業(yè)，半年后發(fā)現(xiàn)輕度溢淚仍未注意，直到2年后回家探親時才因溢淚加重如術(shù)前到本科復診，鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)造口被大量瘢痕組織覆蓋而閉鎖，清除瘢痕并給予植管半年拔除后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下改良淚囊鼻腔開放手術(shù)具有損傷小、操作便捷、成功率高、面部無瘢痕、耗材成本低等諸多優(yōu)點，是治療慢性淚囊炎的理想術(shù)式。