間歇充氣加壓裝置預(yù)防下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展

黃娟娟 韋艷新 蒙蓮菊 韋仁杰 陳佳麗 唐春婷 韋 喜

(河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西河池市 547000)

【提要】 深靜脈血栓(DVT)是下肢骨折患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，而間歇充氣加壓(IPC)裝置是目前臨床常用的機(jī)械性預(yù)防DVT的措施。IPC裝置的作用機(jī)制及安全性和有效性尚在研究中。對(duì)IPC裝置在下肢骨折患者術(shù)后預(yù)防DVT使用前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及工具、物品及患者準(zhǔn)備，使用中的壓力選擇、時(shí)間和頻次選擇，以及健康教育等進(jìn)行分析研究具有一定的臨床意義。

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是下肢骨折患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于術(shù)中和術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷、靜脈內(nèi)膜損傷、下肢血液回流緩慢、血液高凝狀態(tài)引起血液在下肢靜脈血管內(nèi)凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈腔阻塞造成靜脈血回流障礙，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)和治療，可引起靜脈曲張、皮炎、瘀滯性潰瘍、下肢水腫等，嚴(yán)重者血栓栓子脫落致肺栓塞、心力衰竭，危及患者生命安全[1-2]。

DVT的預(yù)防措施包括藥物和物理預(yù)防。藥物預(yù)防雖然高效，但其副作用會(huì)增加患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)?？鼓幬镒顕?yán)重的副作用為出血，研究表明[3]服用抗凝藥物后因出血所致的病死率約為復(fù)發(fā)性靜脈血栓的3倍。而物理預(yù)防包括機(jī)械性預(yù)防和非機(jī)械性預(yù)防，其中機(jī)械性預(yù)防是利用外界機(jī)械壓力作用來(lái)實(shí)施。《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[4]推薦，在動(dòng)態(tài)評(píng)估患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，患者術(shù)后若無(wú)機(jī)械性預(yù)防禁忌，就可以選擇一種機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防DVT?！睹绹?guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南(第9版)》[5]指出，機(jī)械性預(yù)防可完全避免藥物預(yù)防帶來(lái)的不良反應(yīng)，可盡早作為獨(dú)立的預(yù)防方案貫穿于患者的整個(gè)治療過(guò)程。間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)裝置是目前臨床常用的機(jī)械性預(yù)防DVT的措施，本文就IPC裝置預(yù)防下肢骨折術(shù)后發(fā)生DVT的護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 IPC裝置概述

1.1 作用機(jī)制 IPC裝置是一種具有定標(biāo)梯度壓力的循環(huán)氣體加壓裝置，由充氣主機(jī)(充氣壓力泵)和多腔腿套、輸氣管組成，通過(guò)主機(jī)調(diào)節(jié)腿套各腔的壓力和進(jìn)行張弛循序的氣壓調(diào)控，對(duì)患者腿部進(jìn)行充氣和放氣，以提供間歇性氣動(dòng)壓迫并模擬骨骼肌波浪式泵血，從而形成定向、漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，增加流體力學(xué)壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液加速回流至右心房，改善血液異常狀態(tài)[6]。

IPC裝置的作用機(jī)制如下。(1)機(jī)械機(jī)制：IPC裝置充氣時(shí)壓縮帶產(chǎn)生梯度壓力，壓縮深靜脈管腔使其塌陷，從而推動(dòng)血液流動(dòng)，促使靜脈管腔內(nèi)血液排空、防止血液淤滯，同時(shí)降低靜脈壓力，增加肢體動(dòng)脈血液。壓縮帶產(chǎn)生的壓力傳導(dǎo)至皮下組織和肌群，增加組織間隙壓力和細(xì)胞外間隙壓力，組織間隙壓力大于脈管中流體靜力壓時(shí)，第三間隙的液體被迫回流至循環(huán)中，減少組織間液體容量[7-8]。(2)生物化學(xué)機(jī)制：IPC裝置充氣時(shí)的壓力會(huì)產(chǎn)生一個(gè)前進(jìn)的波動(dòng)血流，促使深靜脈血管膨脹，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生壓縮應(yīng)變，從而增加了深靜脈血液流速。而靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的剪應(yīng)變作用可使靜脈壓力突然下降，導(dǎo)致動(dòng)靜脈壓力差增加，促使動(dòng)脈血流速度、動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的剪應(yīng)變作用隨之增加。靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的剪應(yīng)變則會(huì)促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮來(lái)發(fā)揮舒張血管的作用，激發(fā)纖溶系統(tǒng)增加纖維蛋白溶解活性，阻止凝血因子聚集等內(nèi)皮細(xì)胞生理反應(yīng)，從而預(yù)防DVT形成[9-10]。

1.2 安全性和有效性 目前，IPC裝置作為預(yù)防DVT的主要物理預(yù)防措施得到了臨床的廣泛應(yīng)用，但由于無(wú)IPC裝置操作規(guī)范和流程等的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床護(hù)理人員在應(yīng)用IPC裝置時(shí)存在隨意使用等各種問(wèn)題。謝煜等[11]檢索國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集15篇IPC裝置與其他物理、藥物預(yù)防措施相比較的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，分別采用AMSTAR工具和GRADE系統(tǒng)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果證實(shí)IPC裝置預(yù)防DVT是安全有效的。趙彥欣[12]在骨科單側(cè)下肢手術(shù)中使用IPC裝置，結(jié)果顯示術(shù)中非手術(shù)側(cè)小腿使用IPC裝置并不能顯著降低骨科單側(cè)下肢手術(shù)后DVT的發(fā)生率，但可以促進(jìn)下肢靜脈的血液回流，緩解術(shù)中血流淤滯狀態(tài)，同時(shí)可以激活纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，而不會(huì)增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。孔剛等[13]在髖膝置換術(shù)后對(duì)單側(cè)與雙側(cè)下肢使用IPC裝置，發(fā)現(xiàn)兩種方式均能有效降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，非手術(shù)側(cè)使用IPC裝置可達(dá)到雙側(cè)同時(shí)使用的預(yù)防效果，安全性更高。

2 IPC裝置在下肢骨折患者中的護(hù)理

2.1 使用前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防DVT的第一道防線，通過(guò)評(píng)估能明確患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)高低，可為高風(fēng)險(xiǎn)患者提供個(gè)性化的預(yù)防方案，防止低風(fēng)險(xiǎn)患者不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。護(hù)士是患者住院期間DVT防治措施的主要實(shí)施者，在DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)揮著重要作用[14]。

2.1.1 評(píng)估內(nèi)容 (1)病情、DVT評(píng)分、患者配合度；(2)患肢傷口情況、引流管、肢體活動(dòng)度、腫脹、疼痛程度、輔助檢查結(jié)果；(3)患者是否有充血性心力衰竭、肺水腫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、血栓性靜脈炎、皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)的肢體局部情況異常，以及下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病、感覺遲鈍、下肢嚴(yán)重畸形、水腫等禁忌證；(4)小腿、大腿周徑；(5)IPC裝置性能檢查，包括腿套型號(hào)是否合適，腿套、連接管有無(wú)破損，接口是否完好。

2.1.2 評(píng)估工具 《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2016版)》表明，大多數(shù)DVT癥狀隱匿，漏診、誤診率較高，應(yīng)用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行早期篩查是防治的重點(diǎn)，選擇適宜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及時(shí)篩查出低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者高風(fēng)險(xiǎn)因素，盡早采用物理方法進(jìn)行血栓預(yù)防十分必要[15]。

目前，DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有普適性和?？菩詢煞N，臨床骨科常用的量表有Autar DVT量表、靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(Risk Assessment Profile for Thromboembolism，RAPT)、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Wells DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等。(1)Autar DVT量表：量表是基于靜脈血栓三大形成因素制訂的，在骨科中的應(yīng)用較為廣泛，總分≤10分為低風(fēng)險(xiǎn)，11～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)[16]。(2)RAPT：RAPT是1997年Greenfield等[17]針對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)測(cè)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分量表，總分≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，6～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，>14分為高風(fēng)險(xiǎn)。(3)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：Caprini為《中國(guó)骨腫瘤大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)》推薦的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科及手術(shù)患者，總分0～1分為低風(fēng)險(xiǎn)，2分為中風(fēng)險(xiǎn)，3～4分為高風(fēng)險(xiǎn)，≥5分為極高風(fēng)險(xiǎn)[18]。(4)Wells DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：Wells等[19]對(duì)近期臥床>3 d或近4周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)、下肢癱瘓或近期行下肢石膏固定、小腿周徑增大≥ 3 cm、全下肢腫脹、DVT病史等方面進(jìn)行評(píng)分，總分≤0分為輕度懷疑有DVT風(fēng)險(xiǎn)，1～2分為中度懷疑，≥3分為高度懷疑。付亞輝等[20]采用Autar DVT量表、RAPT、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Wells DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)骨盆、髖臼骨折患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析顯示，4種量表對(duì)骨盆、髖臼骨折患者的DVT發(fā)生均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但是RAPT及Wells DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

2.2 使用前的準(zhǔn)備 (1)物品準(zhǔn)備：根據(jù)病情、患者意愿、舒適度選擇適宜的IPC裝置套筒款式(整條下肢型、小腿型或足底泵)。檢查IPC裝置電源、壓力、管路和腿套粘扣、機(jī)器報(bào)警系統(tǒng)有無(wú)異常。(2)患者準(zhǔn)備：排空大小便，取平臥位，外展患肢或肢體處于功能位，妥善固定引流管，整理衣褲并注意保暖，觀察患者下肢皮膚顏色和溫度并做好記錄。將1只腿套平鋪于患者兩腿間，抬起對(duì)側(cè)下肢放入腿套中央，從下至上依次扣好搭扣，同法穿好另一側(cè)腿套。連接管道并檢查管道有無(wú)受壓、扭曲，充氣囊位于肢體下方，松緊度以能伸入兩指為宜。

2.3 使用中的護(hù)理

2.3.1 壓力選擇 IPC裝置可以通過(guò)調(diào)節(jié)壓力參數(shù)使腿套內(nèi)空氣得以均勻膨脹或逐級(jí)加壓，從而發(fā)揮作用。壓力的選擇沒有明確規(guī)定，目前我們?cè)谙轮钦刍颊咧袘?yīng)用IPC裝置時(shí)，踝部、小腿、大腿的壓力選擇依次為45 mmHg、40 mmHg、30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。溫華旭等[21]選擇固定壓力130 mmHg為IPC裝置的壓力值。林文慧等[22]為老年骨科大手術(shù)后患者選擇40～45 mmHg的壓力，視患者耐受情況持續(xù)10～15 s，按照踝部至小腿到大腿的順序，每5 min充氣1次，反復(fù)施加及釋放壓力。單燁等[23]認(rèn)為首次使用IPC裝置時(shí)，壓力需由小到大逐步增加，期間要隨時(shí)詢問(wèn)患者的使用感受并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，需以患者能耐受為度。使用過(guò)程中需注意觀察患肢皮膚顏色和溫度有無(wú)改變，患者有無(wú)胸悶、呼吸困難等癥狀，如有則應(yīng)減壓或暫停使用，且給予吸氧，測(cè)量血壓、血氧飽和度和報(bào)告醫(yī)生等處理。

2.3.2 時(shí)間和頻次選擇 對(duì)于IPC裝置的使用時(shí)間和頻次，不同學(xué)者意見各異，臨床選擇有≤60 min/d、40～240 min/d、80～360 min/d、360～720 min/d，1次/d或2～3次/d，術(shù)前即開始或術(shù)后開始等。薛婭等[24]、楊晶慧等[25]分別對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者使用IPC裝置，1次/d、30 min/次，或2次/d、40 min/次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種IPC裝置使用時(shí)間和頻率都能預(yù)防DVT發(fā)生，但2次/d、40 min/次效果更佳。王立群等[26]將行單側(cè)人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的94例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均于術(shù)后返回病房時(shí)開始使用IPC裝置，其中試驗(yàn)組使用至術(shù)后當(dāng)天晚上9點(diǎn)，對(duì)照組至術(shù)后第1天早上8點(diǎn)。結(jié)果顯示兩組均能有效預(yù)防下肢DVT發(fā)生，但試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示短時(shí)間使用IPC裝置有利于改善患者睡眠質(zhì)量，提高患者滿意度。龔立超等[27]對(duì)重癥腦卒中患者應(yīng)用IPC裝置進(jìn)行觀察，每天12 h連續(xù)使用IPC裝置雖然不能降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可延遲DVT的發(fā)生時(shí)間。目前尚未有在骨科手術(shù)后連續(xù)使用IPC裝置12 h的文獻(xiàn)報(bào)道，有待做進(jìn)一步研究探索。姜玉婷等[28]認(rèn)為40 min/次、2次/d是使用IPC裝置的最佳治療時(shí)間和頻次。筆者認(rèn)為，下肢骨折患者使用IPC裝置時(shí)間和頻次的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情狀況和患者耐受度而定。

2.4 健康教育 正確認(rèn)知疾病是防治疾病的第一步，保持良好的依從性是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而健康教育是提高患者疾病認(rèn)知度和遵醫(yī)依從性的首要步驟。文獻(xiàn)報(bào)道[29]住院患者對(duì)IPC裝置的使用依從性低，而加強(qiáng)IPC裝置相關(guān)知識(shí)的健康宣教是提高患者依從性的有效保障。謝煜等[30]對(duì)使用機(jī)械裝置預(yù)防DVT依從性的Meta分析發(fā)現(xiàn)，IPC裝置使用的依從率較低，仍有待提高。童年等[31]對(duì)創(chuàng)傷骨科術(shù)后患者下肢DVT預(yù)防的知信行現(xiàn)狀調(diào)查顯示，患者相關(guān)知識(shí)處于較低水平，預(yù)防信念態(tài)度處于較高水平，健康行為處于中等偏上水平，表明患者缺乏DVT預(yù)防知識(shí)，預(yù)防態(tài)度積極者的依從性好。Bohnenkamp等[32]采用“計(jì)劃-實(shí)施-研究-改進(jìn)”的模式，在調(diào)查患者依從性現(xiàn)狀及影響因素的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員、患者及家屬進(jìn)行IPC裝置使用相關(guān)知識(shí)的健康教育，能有效提高患者的依從性。Brady等[33]采用一對(duì)一訪談的方式進(jìn)行健康教育，更有效地提高了患者的依從性。丁曄等[34]發(fā)現(xiàn)，多元化健康教育能提高骨科術(shù)后患者DVT的認(rèn)知水平及健康行為，降低DVT的發(fā)生率。目前IPC裝置在臨床各專科的應(yīng)用均取得了良好的效果，骨科術(shù)后患者應(yīng)用IPC裝置預(yù)防DVT的護(hù)理亦逐漸受到骨科醫(yī)護(hù)人員的重視，但I(xiàn)PC裝置在下肢骨折患者應(yīng)用中的健康教育、護(hù)理等仍有待進(jìn)一步研究和深入探討。

3 展 望

綜上所述，IPC裝置應(yīng)用于臨床預(yù)防DVT，能有效降低DVT的發(fā)生率，而且其操作簡(jiǎn)單、安全性高。目前，國(guó)內(nèi)IPC裝置的使用處于起步階段，尚缺乏相關(guān)操作流程和規(guī)范，且患者缺乏對(duì)IPC裝置預(yù)防DVT效果的認(rèn)知，臨床缺乏針對(duì)IPC裝置使用相關(guān)影響因素的調(diào)查研究，以及如何通過(guò)健康教育方式提高患者使用IPC裝置的依從性等。骨科護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理工作中重視IPC裝置在下肢骨折預(yù)防DVT中的探索研究，以保障患者盡快康復(fù)痊愈。