胚胎移植后子宮肌壁間妊娠5例報(bào)告及臨床分析▲

陳宣言 張 賓 莫 毅 王 娟 羅艷芬 溫 靜 徐春蘭 甘艷屏

(廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院, 廣西南寧市 530021)

子宮肌壁間妊娠( intramural pregnancy，IMP)是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床發(fā)育，四周被覆肌層組織，不與宮腔、腹腔相通，是一種特殊類型的異位妊娠，臨床上極為少見(jiàn)，發(fā)生率不足異位妊娠總數(shù)的1%[1-2]。由于IMP缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常被誤診或延誤診斷。而IMP治療不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，致使患者發(fā)生失血性休克，危及生命，最終可能導(dǎo)致切除子宮，使患者喪失生育能力。因此IMP早期診斷及治療方案的選擇非常重要。本文回顧性分析我院2016年11月至2021年8月收治的5例胚胎移植后IMP患者的臨床資料，探討IMP的發(fā)病因素、診斷要點(diǎn)和治療方案。

1 臨床資料

病例1：患者37歲，G1P0，既往因不孕癥行宮腔鏡+腹腔鏡手術(shù)治療，于2016年9月26日經(jīng)體外受精胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)植入2枚胚胎，移植過(guò)程順利?；颊咭浦埠笠駼超提示宮內(nèi)液性暗區(qū)且HCG持續(xù)上升誤診為宮內(nèi)妊娠而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行吸宮術(shù)，2016年11月19日因“吸宮術(shù)后腹痛9 d”入院，入院時(shí)血HCG 61 638 mIU/mL，超聲提示宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，蛻膜厚3.5 mm，右側(cè)附件混合性包塊52 mm×50 mm×45 mm。子宮腹腔鏡探查明確診斷為異位妊娠，實(shí)施相應(yīng)的治療措施好轉(zhuǎn)后出院。2017年1月17日因再次腹痛2 d入院，HCG 106.85 mIU/mL，B超檢查提示：宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，子宮右側(cè)肌壁混合型回聲團(tuán)43 mm×49 mm×44 mm。

病例2：患者35歲，G3P0，既往因3次輸卵管妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療，并已切除雙側(cè)輸卵管，于2020年5月29日經(jīng)IVF-ET植入2枚胚胎，移植過(guò)程順利，2020年6月23日因“胚胎移植后25 d，發(fā)現(xiàn)宮外孕包塊半天”入院，入院時(shí)血HCG 7 274 mIU/mL，B超檢查提示：蛻膜厚18.6 mm，宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，輸卵管間質(zhì)部妊娠(妊娠囊13 mm×13 mm×11 mm，無(wú)外突，見(jiàn)胎心且與宮腔不相通)。

病例3：患者35歲，G0P0，2021年1月26日經(jīng)凍胚解凍移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)植入1枚胚胎(移植困難，換硬管移植)，2021年2月23日因“胚胎移植后28 d，發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊半天”入院，入院時(shí)血HCG 106 910 mIU/mL，B超檢查提示：右側(cè)宮角肌壁妊娠囊回聲，考慮右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，孕囊25 mm×24 mm×20 mm，囊內(nèi)可見(jiàn)直徑2.9 mm、長(zhǎng)徑6.1 mm卵黃囊，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)；子宮腺肌癥。

病例4：患者29歲，G1P0，既往因不孕癥行宮腔鏡+腹腔鏡手術(shù)治療，因?qū)m外孕行腹腔鏡手術(shù)治療。2021年3月27日經(jīng)FET植入胚胎1枚，移植過(guò)程順利，2021年4月23日因“胚胎移植術(shù)后27 d，發(fā)現(xiàn)子宮肌壁團(tuán)塊半天”入院，入院時(shí)血HCG 51 707 mIU/mL，B超檢查提示：宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊回聲，蛻膜厚11.1 mm，子宮左側(cè)肌壁混合性回聲團(tuán)(31 mm×29 mm×29 mm，邊界清，向外隆起，團(tuán)塊內(nèi)側(cè)緣與左側(cè)宮角處蛻膜緊鄰，外側(cè)緣距子宮漿膜層約1.4 mm，團(tuán)塊與宮腔不相通，內(nèi)見(jiàn)17 mm×15 mm×12 mm妊娠囊，囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊及胎心搏動(dòng)。

病例5：患者28歲，G0P0，既往因輕度宮腔粘連行宮腔鏡手術(shù)，2021年7月7日經(jīng)FET植入胚胎1枚，移植過(guò)程順利，2021年8月1日因“胚胎移植術(shù)后25 d，陰道流血4 d”入院，入院時(shí)血HCG 9 871 mIU/mL，B超檢查提示：子宮多發(fā)肌瘤(15 mm×14 mm×13 mm、15 mm×12 mm×9 mm等)；宮底肌壁混合性回聲團(tuán)(大小13 mm×12 mm×10 mm，性質(zhì)待查)；宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊回聲，蛻膜厚13.6 mm，蛻膜見(jiàn)多個(gè)小暗區(qū)，右附件見(jiàn)等回聲團(tuán)(12 mm×12 mm×9 mm，性質(zhì)待查)；右側(cè)輸卵管積水(14 mm×10 mm)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 病例1第1次入院時(shí)經(jīng)宮腹腔鏡探查，術(shù)中診斷為子宮前壁肌壁間妊娠、雙側(cè)輸卵管粘連、盆腔炎性疾病，僅給予病灶局部注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出血量10 mL，術(shù)后予全身用MTX(50 mg/次，共使用2次，間隔21 d)，住院時(shí)間39 d。第2次入院明確診斷為子宮前壁肌壁間妊娠后行腹腔鏡手術(shù)清除妊娠病灶，手術(shù)時(shí)間78 min，術(shù)中出血量450 mL，住院時(shí)間13 d，術(shù)后病理可見(jiàn)絨毛組織。病例2入院后行腹腔鏡探查，術(shù)中切開(kāi)淺肌層未見(jiàn)妊娠病灶，行宮腔鏡檢查見(jiàn)左側(cè)宮角似“妊娠囊”樣凸起，術(shù)中診斷為左側(cè)宮角妊娠、雙側(cè)輸卵管缺如、子宮肌瘤。術(shù)中清除宮角處凸起物，送病理檢查未見(jiàn)絨毛組織，術(shù)中出血量50 mL，患者術(shù)后血HCG持續(xù)上升，行超聲引導(dǎo)穿刺抽取組織行病理檢查最終確診為IMP，予超聲引導(dǎo)下妊娠病灶局部MTX治療(30 mg)+全身用MTX(60 mg/次，共使用2次，間隔25 d)+口服米非司酮治療，共住院45 d。病例3行腹腔鏡手術(shù)清除妊娠病灶，手術(shù)時(shí)間235 min，術(shù)中出血量100 mL，共住院6 d，術(shù)中診斷為子宮肌壁間妊娠、雙側(cè)輸卵管粘連、盆腔炎性疾病、盆腔廣泛粘連、子宮腺肌病。病理檢查見(jiàn)胎盤絨毛。病例4行腹腔鏡手術(shù)清除妊娠病灶+術(shù)中病灶肌層局部注射MTX 25 mg，手術(shù)時(shí)間120 min，術(shù)中出血量50 mL，住院時(shí)間8 d，術(shù)中診斷為子宮左側(cè)后壁肌壁間妊娠、左側(cè)輸卵管梗阻。病理檢查可見(jiàn)絨毛組織、滋養(yǎng)葉細(xì)胞。病例5行宮腔鏡手術(shù)清除妊娠病灶，手術(shù)時(shí)間56 min，術(shù)中出血量20 mL，住院時(shí)間5 d，術(shù)中診斷為子宮肌壁間妊娠，病理檢查可見(jiàn)絨毛組織、滋養(yǎng)葉細(xì)胞。5例患者治療期間及治療后隨訪期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能等均正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥。所有患者出院后復(fù)查血HCG均降至正常。其中病例1第1次住院術(shù)后90 d降至正常，病例2術(shù)后120 d降至正常，病例3術(shù)后60 d降至正常，病例4術(shù)后38 d降至正常，病例5術(shù)后21 d降至正常。

2.2 治療后生育結(jié)局 隨訪至2022年6月1日，病例1未來(lái)沒(méi)有生育要求，病例2通過(guò)FET受孕并分娩，病例3計(jì)劃再次行IVF-ET，病例4再次發(fā)生輸卵管妊娠，正準(zhǔn)備IVF-ET，病例5通過(guò)FET受孕，妊娠14周。

3 討 論

3.1 IMP的發(fā)病因素 IMP是一種少見(jiàn)且難以診斷的疾病，早期識(shí)別其發(fā)病因素對(duì)于早期診斷有一定的幫助。本文5例IMP患者均為胚胎移植后妊娠，3例有盆腔炎或盆腔手術(shù)史，3例有宮腔操作史，1例有子宮腺肌癥，1例有移植困難史。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，造成IMP的原因可能與以下因素有關(guān)：(1)子宮內(nèi)膜缺陷，宮腔操作(宮內(nèi)節(jié)育器放置、宮腔鏡下宮腔粘連分離等)、人流史、剖宮產(chǎn)史等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，從而使受精卵經(jīng)受損的子宮內(nèi)膜種植到子宮肌層；(2)盆腔炎或盆腔手術(shù)史，盆腔炎癥或盆腔的手術(shù)導(dǎo)致部分子宮漿膜破壞形成缺損，受精卵游離出輸卵管，在盆腔內(nèi)游走，從子宮漿膜缺損處植入肌層內(nèi)；(3)IVF-ET操作過(guò)程中遇到困難，誤將胚胎植入子宮肌層；(4)胚胎隨子宮內(nèi)膜植入肌層內(nèi)[3]，推測(cè)可能與增強(qiáng)的滋養(yǎng)細(xì)胞活動(dòng)以及蛻膜缺陷有關(guān)；(5)子宮腺肌病，子宮肌層深部的異位內(nèi)膜因雌、孕激素的作用發(fā)生蛻膜樣變，從而成為受精卵的種植部位[4]。

3.2 IMP的診斷與鑒別診斷

3.2.1 IMP的診斷 IMP的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，最終經(jīng)手術(shù)探查、病理送檢明確。(1)臨床表現(xiàn)：患者有停經(jīng)史或胚胎移植史，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可無(wú)癥狀，亦可有陰道流血或腹痛，或因子宮破裂而出現(xiàn)急腹癥及休克癥狀。(2)輔助檢查：血β-HCG升高或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。超聲檢查提示宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，妊娠囊完全被子宮肌壁包繞，有時(shí)可見(jiàn)胎芽及胎心，與子宮腔及輸卵管均不相通，彩色多普勒成像顯示妊娠囊周圍有大量血流。但二維超聲難以區(qū)別間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠，三維超聲可同時(shí)掃描子宮的冠狀面、矢狀面和橫切面，可以提供更直觀的三維立體圖像，有助于明確胚胎與宮腔、子宮肌層及宮旁等的空間立體位置關(guān)系，有利于早期診斷IMP[5-6]。MRI檢查能分辨子宮的解剖層次，清晰顯示病灶位置、病灶侵入肌層深度及其與周圍組織的關(guān)系，對(duì)IMP的早期診斷有一定的作用。Kucera等[7]認(rèn)為可將MRI作為診斷IMP的金標(biāo)準(zhǔn)。(3)手術(shù)探查：術(shù)中肌壁內(nèi)可見(jiàn)絨毛組織，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)子宮肌層，術(shù)中可見(jiàn)妊娠部位與子宮腔及輸卵管不相通，術(shù)中僅清除妊娠病灶則術(shù)后病理可見(jiàn)絨毛組織或滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)肌層，如行子宮部分切除或全切術(shù)，則術(shù)后病理可明確包塊位于子宮肌壁間，與子宮腔及輸卵管開(kāi)口均不相通。

3.2.2 IMP的鑒別診斷 IMP需與宮內(nèi)妊娠、滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病、宮角妊娠、胎盤植入等疾病鑒別，主要根據(jù)病史、檢查結(jié)果及手術(shù)情況等進(jìn)行鑒別診斷。Liu等[8]總結(jié)了滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮角妊娠與IMP在超聲上的鑒別要點(diǎn)：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病灶與子宮內(nèi)膜之間的界限不清，而IMP的妊娠囊則完全被子宮肌層包圍，宮角妊娠的孕囊與子宮內(nèi)膜相連；彩色多普勒超聲檢查顯示IMP妊娠包塊周圍的子宮肌層內(nèi)有豐富的血管，血管擴(kuò)張，而宮角妊娠時(shí)通常沒(méi)有這種跡象。IMP的發(fā)生率低，且其臨床表現(xiàn)與其他類型異位妊娠表現(xiàn)無(wú)特異性，加之既往臨床醫(yī)生及B超醫(yī)生缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本文有2例誤診，病例1 B超檢查提示宮內(nèi)妊娠，行清宮術(shù)后出現(xiàn)腹痛，再次行B超檢查提示附件區(qū)混合包塊，行手術(shù)治療后明確診斷；病例2為既往雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后的患者，術(shù)前超聲檢查提示左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，行腹腔鏡探查，術(shù)中切開(kāi)淺肌層未見(jiàn)妊娠病灶，行宮腔鏡檢查見(jiàn)左側(cè)宮角似“妊娠囊”樣凸起，即考慮宮角妊娠并清除(病理檢查未見(jiàn)絨毛組織)，在術(shù)后血HCG持續(xù)上升時(shí)才經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺抽取組織送病理檢查確診。通過(guò)這2例病例的診治，提高了醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，后續(xù)的病例3、4、5超聲檢查提示肌壁間妊娠囊回聲，及時(shí)行手術(shù)探查而得以早期確診及治療。

3.3 IMP的治療 IMP的治療包括藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、手術(shù)治療等。(1)藥物治療: 用于診斷明確、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)藥物禁忌者。給藥途徑包括全身用藥和局部用藥：全身用藥可單獨(dú)使用MTX或MTX聯(lián)合米非司酮、中藥等；局部用藥可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔將MTX注射到孕囊或孕囊周圍，定期監(jiān)測(cè)血HCG變化，具有創(chuàng)傷小、毒副作用小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。(2)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：有學(xué)者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合順鉑或MTX灌注雙側(cè)子宮動(dòng)脈的方法治療IMP，取得顯著的療效[11-12]，該治療方式創(chuàng)傷小，但子宮壞死、子宮破裂、卵巢功能下降、宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[13-14]，對(duì)于仍有生育要求者需謹(jǐn)慎使用。(3)手術(shù)治療: 手術(shù)可采取開(kāi)腹、腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)，根據(jù)患者有無(wú)生育要求及子宮壁破裂情況，可選擇全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)或妊娠病灶清除術(shù)。既往因缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，患者多在發(fā)生子宮破裂時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，最終急診行開(kāi)腹子宮切除術(shù)。隨著人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采取宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的案例逐漸增多。Shen等[15]的研究認(rèn)為宮腹腔鏡手術(shù)清除妊娠病灶是一項(xiàng)安全有效的手術(shù)方式，術(shù)中失血量<500 mL，無(wú)須輸血，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥且術(shù)后患者仍可保留生育能力，與本文報(bào)道的情況相似。臨床上可根據(jù)三維B超顯示胚胎著床情況選擇手術(shù)方式，如孕囊著床偏向子宮內(nèi)膜層、部分凸向?qū)m腔或與子宮內(nèi)膜之間形成竇道可行宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，可避免腹腔手術(shù)，減少創(chuàng)傷；如孕囊偏向漿膜層可選擇腹腔鏡下清除妊娠病灶，因胚胎活性強(qiáng)或位置較深，考慮術(shù)中出血較多可在子宮肌層注射稀釋的垂體后葉素促進(jìn)子宮收縮，減少術(shù)中出血。綜上，藥物治療避免了子宮創(chuàng)傷，可減輕患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但治療時(shí)間一般較長(zhǎng)，同時(shí)反復(fù)用藥有肝腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)清除病灶簡(jiǎn)單、徹底、快捷，是IMP的主要治療方式，但會(huì)造成子宮創(chuàng)傷，再次妊娠有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為治療方案需遵從個(gè)體化原則，根據(jù)病情如血HCG值、妊娠病灶大小及部位等選擇治療方案，對(duì)于妊娠包塊較大、血HCG值較高且位于肌壁間深處的IMP，手術(shù)治療困難，術(shù)中大量出血風(fēng)險(xiǎn)大，可采用全身或局部藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，待胚胎活性降低再行手術(shù)治療，以降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血量等。

綜上所述，IMP是臨床上較為少見(jiàn)的異位妊娠，早期識(shí)別發(fā)病因素、提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，可對(duì)IMP作出早期診斷，避免妊娠病灶破裂引起大量出血而危及患者生命、被迫切除子宮而喪失生育功能等風(fēng)險(xiǎn)。臨床對(duì)于該病應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇相應(yīng)的治療方案，以最大限度地縮短患者的治療時(shí)間和住院時(shí)間，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力。