腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展

何 麗

(河池市第三人民醫(yī)院婦科，廣西河池市 547000)

【提要】 近年來，婦科疾病的早期微創(chuàng)診療越來越受到重視。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)診療的主要手段，可獲得子宮、輸卵管、卵巢等盆腔臟器及相關(guān)婦科病變的實時高清影像信息，因而顯著提高了婦科疾病的診斷準(zhǔn)確度，在臨床上逐漸得到推廣應(yīng)用。

腹腔鏡經(jīng)過20多年的發(fā)展，已被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中，并已成為婦科疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。研究顯示[1]，由于腹腔鏡手術(shù)不需要大的切口，其比開腹手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢，包括術(shù)后疼痛輕、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好及并發(fā)癥少等。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)由之前的三孔或四孔手術(shù)逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)今的單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single site surgery，LESS)。LESS在操作時，只需在肚臍或陰道處做一個切口，即經(jīng)臍單孔或經(jīng)陰道單孔，術(shù)后腹壁上不會留下明顯的手術(shù)瘢痕，具有突出的美容優(yōu)勢。近年來，機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)(robotic laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS)逐漸進(jìn)入婦科領(lǐng)域，為外科醫(yī)生提供了超越人手和普通腹腔鏡器械所能達(dá)到的更好的靈活性、精確性及可操控性。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者的需求也不斷提高，尤其是美容方面的需求，因此，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)也逐漸發(fā)展起來。本文對LESS、R-LESS、NOTES等腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)勢及潛在價值綜述如下。

1 LESS在婦科良性附件疾病和良性子宮疾病中的應(yīng)用

1.1 LESS在婦科良性附件疾病中的應(yīng)用 由于患者更青睞于侵入性更小的手術(shù)，LESS應(yīng)運而生。LESS所使用的器械均通過同一個皮膚切口插入，通常以臍部作為切口。1969年，Wheeless首次報告LESS在輸卵管絕育手術(shù)中的應(yīng)用效果[2]。大約20年后，Pelosi[3]首次采用LESS進(jìn)行子宮切除術(shù)。當(dāng)前，LESS主要應(yīng)用于婦科、泌尿外科和胃腸外科疾病的各種手術(shù)。LESS出現(xiàn)后不久，有研究[4-6]比較了LESS與多孔腹腔鏡手術(shù)(multiport laparoscopic surgery，MLS)的效果，結(jié)果顯示，LESS具有美容滿意度高、疼痛輕和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。但部分研究[7-10]認(rèn)為，LESS在婦科手術(shù)中是否比MLS更有優(yōu)勢仍存在爭議，并不支持LESS在婦科附件手術(shù)和子宮切除術(shù)中比MLS更有優(yōu)勢的觀點。2017年Schmitt等[7]對6個關(guān)于LESS應(yīng)用于婦科附件手術(shù)的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：LESS和MLS在住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛和美容效果方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，雖然兩組均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患者，但LESS手術(shù)時間比MLS更長，作者由此認(rèn)為，在目前的婦科附件手術(shù)中，不推薦采用LESS。Murji等[9]的研究也顯示，LESS和MLS的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險沒有顯著差異(P>0.05)，而采用LESS進(jìn)行子宮附件手術(shù)的平均手術(shù)時間比MLS長6.9 min，因此不建議使用LESS進(jìn)行子宮附件手術(shù)。

截至目前，關(guān)于LESS和MLS的美容效果，不同的研究結(jié)果不一致[7, 11-12]。Schmitt等[7]的薈萃分析結(jié)果顯示，接受LESS的患者和接受MLS的患者的美容效果沒有顯著差異(P>0.05)。另一項關(guān)于MLS用于良性婦科手術(shù)的研究，隨訪了患者術(shù)后對皮膚創(chuàng)傷的滿意度，結(jié)果顯示，大多數(shù)患者對手術(shù)切口不滿意，建議取消四個皮膚切口中的臍部切口，這說明LESS的美容優(yōu)勢是有限的[13]。

LESS的主要缺點在于需要更大的臍部切口(最大2.5～3.0 cm)及存在與手術(shù)相關(guān)的技術(shù)挑戰(zhàn)，特別是由于器械均由同一個切口進(jìn)入，器械間相互接近而導(dǎo)致三角測量不足，以及由于較小的開口而導(dǎo)致的疝出，盡管其發(fā)生較罕見，但風(fēng)險尚未完全確定[14-16]。但在LESS中，使用開放技術(shù)的單個切口可能會降低切口感染的發(fā)生率，并且較大的臍部切口有助于獲取標(biāo)本和體外手術(shù)，如大網(wǎng)膜切除和小腸修復(fù)[10]。LESS的一個公認(rèn)劣勢是其相關(guān)的技術(shù)比較復(fù)雜，尤其是對于一些高級的手術(shù)。雖然LESS的適應(yīng)證還未確定，是否采用LESS進(jìn)行手術(shù)主要取決于手術(shù)醫(yī)生的技能和偏好，但對于一些復(fù)雜手術(shù)，如大型卵巢囊腫切除術(shù)、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)、輸卵管卵巢膿腫合并嚴(yán)重盆腔粘連手術(shù)及有腹膜炎病史的婦女和病態(tài)肥胖婦女手術(shù)，應(yīng)盡量避免使用LESS[10,17]。雖然LESS手術(shù)不需要其他輔助套管針，但其使用的多通道套管針可能會導(dǎo)致額外的費用，因此其成本效益是否低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)尚未確定[18]，目前關(guān)于LESS的成本效益也尚未見報道。

1.2 LESS在良性子宮疾病中的應(yīng)用 子宮切除術(shù)比子宮附件手術(shù)需要更高水平的手術(shù)技巧。近年來，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH)和腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy, TLH)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是，在LAVH和TLH中采用LESS與MLS治療的近期及遠(yuǎn)期效果是否有差異尚未有明確結(jié)論。2015年的一項回顧性研究結(jié)果顯示，韓國一家醫(yī)院80.0%的子宮切除手術(shù)是通過LESS進(jìn)行的[19]。2017年，Sandberg等[20]的一項薈萃分析納入了隨機(jī)對照試驗、前瞻性和回顧性隊列研究評價LESS與MLS在良性子宮疾病中的手術(shù)效果，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛、術(shù)中出血量、住院時間等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且未發(fā)生腹股溝疝；LAVH和TLH的次級分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，然而，在接受LESS手術(shù)的患者中，3.5%需要額外的開口，且LESS組的手術(shù)時間比MLS組長11.3 min。這與Schmitt等[7]評估LESS在婦科附件手術(shù)中的應(yīng)用效果的薈萃分析結(jié)果相似。

在LESS的技術(shù)學(xué)習(xí)方面，有研究顯示，即使是訓(xùn)練有素的腹腔鏡外科醫(yī)生，也需要進(jìn)行10～15次[5]，甚至40次的LESS-TLH手術(shù)訓(xùn)練[21]，才能獲得足夠的手術(shù)技能。特別是陰道穹窿縫合、子宮肌瘤切除術(shù)及大子宮的LESS子宮切除術(shù)被認(rèn)為是最難掌握的技術(shù)。2017年，Kho等[22]的研究結(jié)果顯示，LESS對大子宮實施微創(chuàng)子宮切除術(shù)是可行的，然而該研究只包括了兩項隨機(jī)對照試驗，且子宮的長、寬、厚合計超過18 cm的婦女也被排除在外。因此，今后仍需要更多的大型隨機(jī)對照試驗來證實大子宮實施微創(chuàng)子宮切除術(shù)的效果。

由于三角測量不充分和器械碰撞，在LESS-TLH期間關(guān)閉陰道袖帶特別困難。當(dāng)前，關(guān)于陰道袖帶關(guān)閉的最佳技術(shù)尚缺乏共識，每個醫(yī)師使用的方法均不同。然而，目前新的技術(shù)和材料已經(jīng)提高了手術(shù)的精確性和切口關(guān)閉的效果。比如帶刺縫合作為一種有效的無結(jié)縫合技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于LESS中。研究顯示[23]，與傳統(tǒng)縫合相比，使用帶刺縫合的患者手術(shù)時間更短，術(shù)后陰道出血和陰道袖口蜂窩織炎的發(fā)生風(fēng)險更低，但帶刺縫合線可能存在小腸梗阻的風(fēng)險，這可能是由于帶刺縫合的一部分鉤在小腸上造成的。

小切口子宮肌瘤切除術(shù)是要求最嚴(yán)格的手術(shù)之一，整個手術(shù)過程包括肌瘤摘除、術(shù)中的出血控制、子宮切口的關(guān)閉，以及肌瘤的粉碎，均要求具有高超的手術(shù)技巧。有研究[24]比較了LESS與MLS治療子宮肌瘤的效果，結(jié)果顯示，LESS的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)中出血量和住院時間均優(yōu)于MLS，提示將LESS治療子宮肌瘤是可行和安全的，但今后仍需要進(jìn)一步開展大型多中心研究來確定LESS與MLS的手術(shù)優(yōu)勢差異。

1.3 LESS在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用 為了驗證LESS在婦科惡性腫瘤中的微創(chuàng)效果，許多臨床醫(yī)生開展了相關(guān)臨床試驗。Fader等于2009年發(fā)表了一篇關(guān)于LESS在婦科腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用報告，提出手術(shù)適應(yīng)證包括各種婦科癌癥和癌前病變[25]。此后，更多的學(xué)者開展了LESS在婦科腫瘤中應(yīng)用的可行性和安全性研究。如Fagotti等[26]開展了一項回顧性多中心研究，評價LESS在100例早期子宮內(nèi)膜癌中的療效，結(jié)果顯示，LESS治療早期子宮內(nèi)膜癌是可行的。2012年，Garrett等報告了利用LESS開展一例宮頸癌的非根治性子宮切除術(shù)[27]，隨后該研究團(tuán)隊報告了該Ⅰ期宮頸癌患者的LESS手術(shù)回顧性研究[28]，這兩項研究中的患者均接受LESS非根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果顯示，平均手術(shù)時間為260 min，平均術(shù)中出血量為60 mL，中轉(zhuǎn)MLS或開腹手術(shù)率為9%。建議進(jìn)行更大規(guī)模的研究以確定是否可以在常規(guī)宮頸癌手術(shù)中使用LESS。由于卵巢癌具有腹膜擴(kuò)散和復(fù)發(fā)高的特點，限制了LESS在卵巢癌中的使用，使LESS僅用于卵巢癌的初步診斷和腹腔內(nèi)探查。

2 R-LESS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

近年來，機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)在各種婦科疾病中的應(yīng)用獲得迅速發(fā)展。2009年，Escobar等[29]首次報告采用R-LESS進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)和全子宮切除術(shù)，取得了良好的效果。2014年，美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)將R-LESS用于子宮良性病變切除術(shù)和輸卵管卵巢切除術(shù)[30]。因R-LESS手術(shù)入路與機(jī)器人MLS平臺不同，二者所需要的設(shè)備及術(shù)中視野也不一樣，尤其是R-LESS受到EndoWrist技術(shù)的限制，推廣起來比較困難，但隨著R-LESS的操作逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，其手術(shù)效果也更加明顯，因此越來越多地被外科醫(yī)生使用[31]。Iavazzo等[31]系統(tǒng)回顧了采用R-LESS對810例非腫瘤性疾病患者進(jìn)行子宮切除的效果，結(jié)果顯示，手術(shù)時間和術(shù)中出血量均在可以接受的范圍內(nèi)，且并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率均較低(分別為4.9%和2.8%)，但由于缺乏足夠的信息，關(guān)于術(shù)后疼痛和美容效果的確切結(jié)論仍不清楚，今后仍需進(jìn)一步開展相關(guān)研究探討。在操作技術(shù)學(xué)習(xí)上，有研究顯示，臨床醫(yī)師經(jīng)過14例的手術(shù)學(xué)習(xí)后即可熟練掌握陰道袖帶縫合[31]。大子宮和既往腹部手術(shù)史是開展R-LESS子宮切除術(shù)的限制因素[22]。Lopez等[32]的一項回顧性研究比較了100例R-LESS子宮切除術(shù)和LESS子宮切除術(shù)的效果，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式中轉(zhuǎn)為多端口手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者，兩組的術(shù)中出血量相當(dāng)，但R-LESS組手術(shù)時間較LESS組長24.9 min。高京海等[33]采用R-LESS對8例早期子宮內(nèi)膜癌患者行子宮全切除+雙側(cè)附件切除+盆腔前哨淋巴結(jié)切除術(shù)，結(jié)果顯示其手術(shù)安全性較高、療效較好。呂小慧等[34]的研究也顯示R-LESS應(yīng)用于婦科手術(shù)中具有良好的效果。雖然上述研究顯示出了R-LESS手術(shù)的可行性和安全性，但均為病例報告或回顧性隊列研究，證據(jù)等級不高，因此，研究結(jié)論尚需要進(jìn)一步開展前瞻性隊列研究加以證實。

3 NOTES在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

NOTES是一種體表無瘢痕的手術(shù)，是微創(chuàng)技術(shù)中的一個新興概念。雖然NOTES可以通過胃、食道、陰道、膀胱和直腸等多種途徑進(jìn)行，但經(jīng)陰道途徑可能是臨床應(yīng)用最安全和最可行的途徑[35]。據(jù)報道，NOTES的優(yōu)點包括沒有可見的體表瘢痕，手術(shù)疼痛更輕，住院時間更短，手術(shù)能見度更高，而且可能不需要粘連松解術(shù)來暴露盆腔器官[34]。2013年，Yang等[36]報告了經(jīng)陰道NOTES切除7例輸卵管卵巢腫瘤的效果，結(jié)果顯示，腫瘤直徑平均為6 cm，術(shù)中出血量小于20 mL，平均手術(shù)時間為45 min，無術(shù)后并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，提示經(jīng)陰道NOTES治療附件腫塊是可行和安全的。Baekelandt等[37]的一項薈萃分析評估了良性子宮病變接受NOTES子宮切除術(shù)的利弊，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的LAVH相比，NOTES組手術(shù)時間和住院時間較短，但費用較高，在術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，無中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡或開腹手術(shù)患者。這提示，NOTES是一種可以應(yīng)用于婦科手術(shù)的方法，但該研究沒有納入隨機(jī)對照試驗，只包括了兩項回顧性隊列研究，因此證據(jù)等級較低。雖然NOTES在婦科手術(shù)中的應(yīng)用迅速增加，但其需要克服的技術(shù)困難仍然存在，其中儀器之間的相互碰撞為限制其應(yīng)用的主要缺陷，因此有學(xué)者建議使用的過程中至少有30度鏡頭的柔性或剛性范圍[35]。

4 小 結(jié)

LESS、R-LESS及NOTES均是近年來微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的新興技術(shù)。雖然目前已有研究表明了上述新興微創(chuàng)技術(shù)治療婦科疾病的可行性和安全性，但是，尚缺乏足夠的證據(jù)證明這些新興微創(chuàng)技術(shù)的效果優(yōu)于MLS。今后仍有必要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性隊列研究來確定LESS、R-LESS和NOTES在婦科手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢。