羅庫溴銨全麻對膽囊結石手術患者的麻醉效果

高永亮，陳曉雷

(鄭州陽城醫(yī)院 手術麻醉科，河南 鄭州 452470)

膽囊結石是肝膽外科常見的結石疾病，近年來，該病呈逐年上升趨勢。部分患者會出現(xiàn)上腹部疼痛、Mirizzi征陽性，甚至疼痛放射至后背及肩胛區(qū)的癥狀，若病情較重則需要進行手術治療，切除病變膽囊[1-2]。膽囊切除術一般采用腹腔鏡膽囊切除術，該手術操作簡單，術后恢復較快，但對于麻醉的要求較高，因此選擇麻醉效果好、麻醉時間合適的藥物具有重要意義[3]。目前臨床在膽囊切除術中常用的麻醉藥物為順式阿曲庫銨，但該藥物起效較慢、不良反應較明顯，需要探究其他藥物在膽囊結石手術的效果[4]。羅庫溴銨是外科手術麻醉常用肌松藥，配合其他的全麻藥物可以在比較淺的全麻下完成對肌松要求比較高的手術操作[5-6]。本研究選取135例行膽囊結石手術的患者進行對比研究，分析羅庫溴銨用于全麻膽囊結石手術對患者麻醉起效時間及術后拔管時間的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇鄭州陽城醫(yī)院在2018年9月至2020年10月進行全麻手術的135例膽囊結石患者進行對比研究。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過后，根據(jù)氣管插管前使用肌松藥物分為研究組(68例)與對照組(67例)，研究組接受羅庫溴銨進行麻醉誘導，對照組接受順式阿曲庫銨進行麻醉誘導。納入標準：(1)符合2018年版《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見》[7]中膽結石的診斷標準，并有《超聲診斷膽囊結石的應用及影像學特征》[8]中影像診斷標準支持；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級；(3)接受氣管插管全身麻醉；(4)患者及家屬對本研究了解并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并相關藥物過敏或麻醉禁忌證；(2)合并惡性腫瘤、其他嚴重器官損傷、凝血功能障礙等疾?。?3)認知障礙或有精神疾病。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以進行對比分析。見表1。

表1 兩組一般情況對比

1.2 麻醉方法兩組患者術前禁食禁水，建立靜脈通道，監(jiān)控生命體征。術前30 min注射100 mg的苯巴比妥和0.5 mg的阿托品，并為其靜脈滴注10 mg的地塞米松和500 mL的乳酸格林液后進行麻醉誘導。分別為兩組患者靜脈滴注0.1 mg·kg-1的咪達唑侖和2 mg·kg-1的丙泊酚[5]。研究組靜脈滴注0.6 mg·kg-1的羅庫溴銨(Hameln pharmaceuticals GmbH，注冊證號H20140847)，對照組靜脈滴注0.15 mg·kg-1的順苯磺酸阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927]，當肌松程度達到要求后進行氣管插管[6]。羅庫溴銨適當調(diào)整輸注速率，使肌肉顫搐高度維持在對照的10%左右或維持于對4個成串刺激保持1～2個反應。在成人靜脈麻醉下，維持該水平肌松時的滴注速率范圍為5～10 μg·kg-1·min-1至手術結束。

1.3 觀察指標(1)氣管插管優(yōu)良率。依據(jù)Cooper評級法將氣管插管的效果分為Ⅰ～Ⅳ級。其中Ⅰ級為麻醉誘導后下頜肌肉明顯的松弛，聲門開放，行氣管插管時無嗆咳；Ⅱ級為下頜肌肉松弛度較好，聲帶輕微內(nèi)收，插管時僅出現(xiàn)輕微嗆咳；Ⅲ級為下頜較緊張，聲帶內(nèi)收，插管時出現(xiàn)明顯嗆咳；Ⅳ級為下頜緊張且聲門緊閉，無法完成氣管插管[7]。其中Ⅰ級、Ⅱ級可進行氣管插管，記為氣管插管良好。(2)麻醉起效時間與術后拔管時間。采用TOF WATCH SX肌松測定儀刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測神經(jīng)肌肉的傳導功能[8]，觀察并記錄麻醉起效時間、麻醉維持時間與術后拔管時間。(3)血流動力學變化。記錄并比較患者麻醉前與氣管插管后5 min的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(4)不良反應。記錄患者術中出現(xiàn)的不良反應，包括心律失常、氣道痙攣、皮疹、誤吸等，并計算不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1 氣管插管優(yōu)良率研究組Ⅰ、Ⅱ級患者分別為57例、11例，對照組Ⅰ、Ⅱ級患者分別為54例、13例，兩組氣管插管優(yōu)良率均為100%，均成功完成氣管插管，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 手術麻醉效果研究組麻醉起效時間、術后拔管時間均短于對照組，麻醉維持時間長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術麻醉效果比較

2.3 血流動力學變化情況麻醉前，兩組患者MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與麻醉前比較，插管后兩組MAP水平降低，HR水平升高(P<0.05)；插管后兩組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動力學變化比較

2.4 不良反應發(fā)生情況兩組患者均未發(fā)生心律失常、氣道痙攣、皮疹、誤吸等不良反應。

3 討論

膽囊結石是肝膽系統(tǒng)常見病，若結石體積較大或在膽囊頸部等發(fā)生嵌頓時會出現(xiàn)疼痛、炎癥反應等癥狀，對日常生活造成影響[9-10]。因結石部位較高不易排出，纖維膽道鏡下的微創(chuàng)保膽取石術被許多患者選擇，與其相關的手術麻醉也成為臨床研究的熱點話題[11]。迅速起效、術后恢復期短是選擇麻醉藥物的考慮重點。羅庫溴銨是臨床常用于骨骼肌松弛的神經(jīng)肌肉阻滯藥，能競爭性地與運動神經(jīng)末梢突觸上的膽堿能受體結合，拮抗乙酰膽堿，是目前發(fā)揮作用最快的非去極化肌松藥物，一般于1 min內(nèi)能夠進行氣管插管，能夠有效縮短手術時間[12-13]。本研究通過對兩組患者使用不同的麻醉藥物，分析羅庫溴銨對全麻膽囊結石手術患者麻醉起效時間及術后拔管時間的影響，為膽囊結石手術麻醉方式提供新的選擇。

本研究結果顯示，兩種藥物氣管插管的優(yōu)良率無差異，表明兩組患者均成功進行氣管插管，并發(fā)揮麻醉效果。研究組麻醉起效時間及術后拔管時間均短于對照組，麻醉維持時間長于對照組，提示羅庫溴銨能夠快速發(fā)揮麻醉效果，且麻醉持續(xù)時間長，同時恢復時間短。探究其原因為，羅庫溴銨與順式阿曲庫銨均屬于非去極化肌松藥，但兩者的作用特點存在部分差異[14]。羅庫溴銨注射后產(chǎn)生肌松反應，相應代謝活動的減少可有效減輕肌肉細胞損傷，在一定程度上保護機體免受缺血的影響；羅庫溴銨能夠通過競爭性與乙酰膽堿受體結合，抑制乙酰膽堿的活性，從而發(fā)揮麻醉效果。因此，該藥物具有起效快、麻醉后恢復期時間短、對心血管的不良影響少、無明顯組胺釋放的特點[15-16]。但羅庫溴銨主要經(jīng)過肝消除，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排出，具有蓄積作用，當藥物劑量較大時，其代謝物蓄積，對于肝、腎功能較差的患者具有一定影響[17]。與羅庫溴銨比較，順式阿曲庫銨組胺釋量放少，無阻斷迷走神經(jīng)作用，因此發(fā)揮效果較慢，且麻醉維持時間較短，但該藥物無明顯心血管反應和蓄積作用等特點，具有獨特的Hofmann代謝途徑，這是一個與pH值和體溫相關的化學過程，因此，適合肝、腎功能不全的患者[18-19]。部分研究將羅庫溴銨與順式阿曲庫銨聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)兩種藥物因?qū)Σ煌稽c的親和力與作用靶點不同、藥物間相互影響藥物代謝動力學等原因，相較于單獨使用會產(chǎn)生協(xié)同作用[20]。但本研究僅對比了羅庫溴銨與順式阿曲庫銨單獨使用時對手術麻醉起效時間及術后拔管時間、血流動力學變化的區(qū)別，研究方法及觀察指標需要進一步完善，以提高研究對臨床麻醉工作的參考、指導作用。

綜上所述，羅庫溴銨用于全麻膽囊結石手術插管效果較好，能夠縮短麻醉起效時間及術后拔管時間，對血流動力學影響較小，安全性較高，值得在臨床外科手術麻醉用藥選擇中推廣。