基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性干預(yù)在卒中后肩手綜合征中的應(yīng)用

何飛月，趙文龍，杜會娟

(1.睢縣人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 商丘 476900；2.開封市中醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000)

卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)發(fā)病率較高，為12.5%～70.0%，患者臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度受限、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響其身心健康[1-3]。功能鍛煉是恢復(fù)SHSAS患者患肢功能、提升其生活質(zhì)量的有效方法，但需依賴其功能鍛煉依從行為的養(yǎng)成[4-5]。研究指出，患者功能鍛煉依從行為是種動態(tài)過程，有顯著分期現(xiàn)象[6]?；谝缽男郧€變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式屬新型護(hù)理模式，是合理利用醫(yī)療資源、應(yīng)對護(hù)理資源匱乏困局的重要舉措，可保證臨床干預(yù)效果時效性及針對性。但該護(hù)理模式在SHSAS患者中應(yīng)用效果如何，臨床尚缺乏報道，具有一定研究價值?；诖?，本研究前瞻性選取睢縣人民醫(yī)院134例SHSAS患者，旨在從功能鍛煉依從性、生活質(zhì)量等層面分析該護(hù)理模式的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，選取睢縣人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的134例SHSAS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組(67例)、對照組(67例)。研究組男37例，女30例，病程6～20 d，平均(12.68±3.27)d；年齡45～76歲，平均(60.45±4.27)歲；對照組男35例，女32例，病程6～21 d，平均(13.70±3.31)d；年齡46～77歲，平均(61.46±4.30)歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、心電圖、TCD、頸動脈超聲等檢查確診為SHSAS；②知情并簽署同意書；③接受常規(guī)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、感染等其他因素致使繼發(fā)性手、肩部疼痛、活動受限；②伴惡性腫瘤；③嚴(yán)重器質(zhì)性病變及精神?。虎苌w征不穩(wěn)；⑤全身免疫性疾??；⑥視聽障礙；⑦認(rèn)知障礙。

1.2 護(hù)理方法對照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)健康教育，內(nèi)容包括癥狀相關(guān)知識、注意事項(xiàng)、飲食、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防措施及應(yīng)對措施等，口頭講解形式實(shí)施；(2)功能鍛煉：包括步行、坐站、平衡、負(fù)重等，每次30～60 min，每周5次；(3)心理干預(yù)：積極與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，針對存在負(fù)性情緒者，教授其科學(xué)調(diào)節(jié)心理方法，如宣泄法、音樂療法等，并囑患者家屬多陪伴、多鼓勵；(4)隨訪：電話形式實(shí)施，每2周1次，內(nèi)容包含病情改善情況、解答內(nèi)心疑慮、告知復(fù)診時間等。

研究組于對照組基礎(chǔ)上接受基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式干預(yù)。(1)創(chuàng)建干預(yù)小組：由4名康復(fù)治療師、1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、4名責(zé)任護(hù)士組成，由護(hù)士長(組長)組織開展相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式定義、應(yīng)用現(xiàn)狀、干預(yù)流程、目的及意義、注意事項(xiàng)、溝通技巧、實(shí)施原則等，待考核合格后方可上崗。(2)分析評估：護(hù)理人員以熱情、大方態(tài)度和患者交流，了解其病史、用藥史、受教育程度、年齡、性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)等，并進(jìn)行科學(xué)分析及評估。(3)建立動態(tài)模型(功能鍛煉依從性)。將時間設(shè)定為自變量(X)，將功能鍛煉依從性設(shè)定為因變量(Y)，通過SPSS 22.0擬全數(shù)據(jù)曲線，經(jīng)Cubic模型創(chuàng)建SHSAS患者指數(shù)曲線方程(功能鍛煉依從性，時間24周)：Y=0.005X3-0.215X2+1.963X+51.456，分析并統(tǒng)計指數(shù)隨時間變化曲線(功能鍛煉依從性)，其中前6周為上升階段，第7～22周為下降階段，第23～24周為固化階段。(3)階段性干預(yù)。①上升階段。目標(biāo)為提高患者功能鍛煉認(rèn)知度，增強(qiáng)其功能鍛煉自我效能。其主要通過健康宣教(iPad視頻播放、健康手冊、個體指導(dǎo)等)方式實(shí)施，包括患側(cè)肢體關(guān)節(jié)翻身、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、被動運(yùn)動、立體平衡訓(xùn)練、步行、站立、上下階梯、生活自理能力鍛煉、良肢擺放等，依照患者需求及具體情況制定功能鍛煉計劃。②下降階段。目標(biāo)為對其進(jìn)行認(rèn)知行為教育，培養(yǎng)其維持功能鍛煉依從行為，激發(fā)其自我潛能。積極與患者溝通交流，探討其依從性降低原因，并依照其需求，對鍛煉計劃進(jìn)行科學(xué)改進(jìn)，同時增添同伴支持，每分鐘30～45次，每周1次；增添微信支持，開放時間每日8：00—10：00和18：00—20：00；增添電話隨訪，每次5～10 min，每周1次；增添家庭訪視，每次20～30 min，每月1次；指導(dǎo)其對每日鍛煉情況進(jìn)行記錄(電子文檔形式，要求每日記錄后上傳至微信群)。③固化階段。目標(biāo)為促進(jìn)其養(yǎng)成良好康復(fù)鍛煉習(xí)慣。對其功能鍛煉依從行為進(jìn)行動態(tài)評估，針對依從性較優(yōu)者，給予肯定及鼓勵，針對依從性偏差者，再次增強(qiáng)其功能鍛煉自我效能，積極鼓勵其自主完成日常生活活動。兩組持續(xù)干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)干預(yù)前、干預(yù)6個月功能鍛煉依從性。采用睢縣人民醫(yī)院自制《功能鍛煉依從性調(diào)查表》評估，涉及身體鍛煉、主動尋求建議、鍛煉效果監(jiān)測3個維度，共100分，分值越低，依從性越差。(2)干預(yù)前、干預(yù)6個月康復(fù)自我效能量表(self-efficacy rehabilitation outcome scale，SER)評分，共120分，分值越低，自我效能量差[7]。(3)干預(yù)前、干預(yù)6個月日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評分，共100分，分值越低，日常生活能力越差[8]。(4)干預(yù)前、干預(yù)6個月腦卒中影響量表(stroke impact scale，SIS)評分，共100分，分值越低，生活質(zhì)量越差[9]。

2 結(jié)果

2.1 功能鍛煉依從性評分干預(yù)前，兩組功能鍛煉依從性評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)6個月功能鍛煉依從性評分較干預(yù)前高，研究組較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月功能鍛煉依從性評分 對比分)

2.2 SER評分干預(yù)前，兩組SER評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)6個月SER評分較干預(yù)前高，研究組較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月SER評分對比分)

2.3 ADL評分干預(yù)前，兩組ADL評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)6個月ADL評分較干預(yù)前高，研究組較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月ADL評分對比分)

2.4 SIS評分干預(yù)前，兩組SIS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)6個月SIS評分較干預(yù)前高，研究組較對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月SIS評分對比分)

3 討論

SHSAS屬臨床常見病，發(fā)病機(jī)制臨床尚未完全明確指出，多認(rèn)為發(fā)病與交感神經(jīng)障礙等因素相關(guān)。發(fā)病24周內(nèi)是患者功能鍛煉“黃金窗口期”，經(jīng)功能鍛煉可拮抗神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)肢體平衡、肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性恢復(fù)。但相關(guān)研究顯示，由于SHSAS治療周期相對較長，患者功能鍛煉依從性整體水平偏低，致使預(yù)后效果不理想[10]。故臨床應(yīng)采取有效干預(yù)措施，以提高患者功能鍛煉依從性。

現(xiàn)階段，臨床針對SHSAS患者多采用傳統(tǒng)護(hù)理措施干預(yù)，相對缺乏人性化及科學(xué)性，整體效果不盡如人意。依從性曲線指人們隨時間推移發(fā)生依從性高低變化軌跡性曲線，其可反映人們不同節(jié)點(diǎn)依從性變化規(guī)律及依從性水平[11]。通過動態(tài)分析患者24周“黃金窗口期”功能鍛煉依從性，盡管患者功能鍛煉依從性存在一定個體差異，但大致表現(xiàn)為一條“S”型曲線(低-高-低)。階段性護(hù)理模式是依照患者具體情況有計劃、有步驟對其施護(hù)的新型護(hù)理模式，在依從性曲線變化規(guī)律基礎(chǔ)上對患者實(shí)施階段性護(hù)理，有助于提升整體護(hù)理質(zhì)量[12]。本研究將基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式應(yīng)用于67例SHSAS患者，并與同期接受傳統(tǒng)護(hù)理模式的67例SHSAS患者進(jìn)行對比探究，結(jié)果顯示，研究組干預(yù)6個月功能鍛煉依從性、SER、ADL、SIS評分均較對照組高，可見，基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式應(yīng)用于SHSAS患者可有效提升其功能鍛煉依從性，增強(qiáng)其自我效能，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)。(1)通過建立干預(yù)小組，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，更有助于提升整體護(hù)理質(zhì)量。(2)護(hù)理人員經(jīng)Cubic模型創(chuàng)建SHSAS患者指數(shù)曲線方程，對其功能鍛煉依從性進(jìn)行科學(xué)評估與分析，并劃分為3個階段進(jìn)行個性化護(hù)理，更具科學(xué)性。(3)針對不同階段對患者施護(hù)，更有助于滿足其個性化需求。如上升階段，患者求生欲望最為強(qiáng)烈，其主動尋求功能鍛煉指導(dǎo)的熱情高漲，護(hù)理人員通過視頻播放、健康手冊、個體指導(dǎo)等方式對其實(shí)施健康教育，針對性為其指導(dǎo)功能鍛煉方法，與其協(xié)商并制定詳細(xì)功能鍛煉計劃，進(jìn)而有助于增強(qiáng)其康復(fù)自我效能；下降階段患者功能鍛煉依從行為處于持續(xù)減退窗口期，護(hù)理人員通過增添同伴支持、微信支持、家庭訪視等方式，加強(qiáng)隨訪管理，指導(dǎo)其對每日鍛煉情況進(jìn)行記錄，進(jìn)而有助于培養(yǎng)其維持上升階段擁有的功能鍛煉行為；固化階段是患者下降階段不斷“負(fù)強(qiáng)化”積累過程，護(hù)理人員通過動態(tài)評估其功能鍛煉依從行為，給予其充分鼓勵，進(jìn)而有助于增強(qiáng)其康復(fù)信心，為提升其日常生活能力及生活質(zhì)量提供科學(xué)保障。

綜上，基于依從性曲線變化規(guī)律的階段性護(hù)理模式應(yīng)用于SHSAS患者可有效提升其功能鍛煉依從性，增強(qiáng)其自我效能，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量。