決奈達隆聯(lián)合射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫臨床研究

王 博，張譽洋，王 慧

(西安市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安710002)

心房顫動(房顫)是心內(nèi)科和急診科常見心律失常之一，可自行終止的房顫被定義為陣發(fā)性房顫(Paroxysmal atrial fibrillation,PAF),反復(fù)發(fā)作是其重要特征；PAF反復(fù)發(fā)作可引發(fā)心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)，誘發(fā)腦栓塞、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴重威脅到中老年患者生存質(zhì)量[1-2]。因此，在PAF治療中應(yīng)建立全程管理意識，在治療房顫的同時，需要積極改善患者心房結(jié)構(gòu)和功能[3]。射頻消融術(shù)(Radiofrequency ablation，RFA)是一種通過將電極導(dǎo)管置于病變區(qū)域，利用射頻電流殺滅病變部位細胞組織，從而達到疾病治療目的的方法[4]。雖然RFA是目前治療PAF較為有效的非藥物療法，但部分患者術(shù)后仍存在較高復(fù)發(fā)風險[5]。決奈達隆是一種結(jié)構(gòu)與胺碘酮類似的抗心律失常藥物，口服吸收率高達70%以上，且可通過糞便排出，不良反應(yīng)遠小于胺碘酮，應(yīng)用于PAF或持續(xù)性房顫、房撲患者節(jié)律控制中，能有效降低疾病復(fù)發(fā)和再住院風險[6]。目前，臨床雖已有眾多關(guān)于PAF治療的數(shù)據(jù)報道，但尚缺少決奈達隆輔助射頻消融術(shù)治療RFA的數(shù)據(jù)分析。為提高PAF患者RFA后心功能恢復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)率，我們嘗試將決奈達隆用于患者術(shù)后康復(fù)治療中，獲得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2022年1月在本院接受RFA治療的PAF患者60例為研究對象。病例納入標準：符合PAF診斷標準[7]；常規(guī)抗心律失常藥物治療效果欠佳或無效；符合RFA治療指征；無藥物過敏史或非過敏體質(zhì)；治療研究目的，且簽署知情協(xié)議書。排除標準：被確診為持續(xù)性房顫或永久性房顫；合并心肌病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病變或其他心功能不全性疾??；左心房或心耳性血栓；合并甲狀腺功能亢進或電解質(zhì)功能紊亂；合并凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴重肝腎肺等臟器功能異常；近3個月內(nèi)存在急性腦卒中病史。隨機硬幣投擲法將收集的病例分為兩組。對照組(28例)中男16例，女12例；年齡46～77歲，平均(63.00±7.64)歲；病程2～7年，平均(4.36±1.22)年；合并基礎(chǔ)慢性?。焊哐獕?例，糖尿病1例，冠心病1例。觀察組(32例)中男18例，女14例；年齡49～77歲，平均(63.97±7.36)歲；病程2～6年，平均(4.00±1.11)年；合并基礎(chǔ)慢性?。焊哐獕?1例，糖尿病1例，冠心病2例。兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入選者均接受常規(guī)RFA治療，具體方法：常規(guī)消毒鋪巾，靜脈麻醉，實施常規(guī)心率、血壓、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測；左股靜脈穿刺，植入6F鞘管和10級冠狀竇電極，右側(cè)股靜脈穿刺植入SL1和Agilis2根左心室長鞘管；經(jīng)SL1長鞘管實施左右肺靜脈造影，向左側(cè)心房植入LASSO電極；經(jīng)Agilis2送入射頻消融電極，并經(jīng)房間隔植入左心房；在EnSite-Navx三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下，對患者實施雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融至電隔離，消融參數(shù)設(shè)定：溫度43 ℃、功率35 W、0.9%氯化鈉溶液流速17 ml/s。術(shù)后當天開始華法林抗凝治療，并維持3個月，期間維持國際標準化比值(International normalized ratio，INR)在2.0～3.0，之后若無房性心律失常復(fù)發(fā)則可停止用藥。同時，對照組給予常規(guī)基礎(chǔ)疾病對癥治療外，不接受其他抗心律異常藥物；觀察組口服決奈達隆(國藥準字H20193291，規(guī)格400 mg/片)治療，1片/d，持續(xù)服用3個月。

1.3 觀察指標 ①超聲診斷儀(美國HP-5500型)測定兩組術(shù)前和術(shù)后3個月時的左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end systolic diameter，LVDs)、舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter,LVDd)和左房最大容積(Left atrial maximum volume，LAV)二尖瓣開放且心房開始收縮時測定。②留取兩組術(shù)前和術(shù)后3個月復(fù)查時的肘靜脈血樣，酶聯(lián)免疫法測定兩組血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、25-羥基維生素D[25- hydroxyvitamin D，25(OH)D]，血細胞分析儀測定血液中中性粒細胞和淋巴細胞數(shù)目，計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)。③對兩組患者進行術(shù)后隨訪，觀察記錄兩組PAF復(fù)發(fā)(隨訪中出現(xiàn)1次及以上持續(xù)>30 s的心房顫動、房性心動過速等情況)情況，隨訪截止日期為2022年4月30日。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月心功能變化比較 見表1。組內(nèi)比較：相較于術(shù)前，兩組術(shù)后3個月的LVEF明顯增大，LVDs、LVDd、LAV均明顯減小(均P<0.05)。組間比較：兩組術(shù)前時的LVEF、LVDs、LVDd、LAV間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；但觀察組術(shù)后3個月時的LVEF明顯大于對照組，LVDs、LVDd、LAV明顯小于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月心功能變化比較

2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月炎癥因子水平比較 見表2。組內(nèi)比較：相較于術(shù)前，兩組術(shù)后3個月的CRP、TNF-α、IL-6、NLR水平均下降(均P<0.05)。組間比較：兩組術(shù)前上述炎癥因子水平間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；但觀察組術(shù)后3個月時的各指標水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者其他血清學指標水平比較 見表3。組內(nèi)比較：相較于術(shù)前，兩組術(shù)后3個月BNP、Hcy水平均顯著下降，25(OH)D水平顯著升高(均P<0.05)。組間比較：兩組術(shù)前上述血清指標水平間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；但觀察組術(shù)后3個月時的BNP、Hcy水平均明顯低于對照組，25(OH)D水平明顯高于對照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者其他血清學指標水平比較

2.4 兩組患者隨訪PAF復(fù)發(fā)情況比較 見圖1。兩組術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時間18.50(10.25，33.00)個月，觀察組隨訪期間第1次PAF復(fù)發(fā)累積發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.019，P<0.05)。

圖1 兩組患者術(shù)后首次PAF累積復(fù)發(fā)率

3 討 論

RFA是臨床用于房顫治療的基礎(chǔ)方式，可通過抑制波前沖突、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，阻止房顫維持，誘導(dǎo)房顫終止[8]。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，相較于術(shù)前，兩組患者在接受RFA治療后3個月時心功能指標LVEF明顯增大，LVDs、LVDd、LAV均明顯減小。證實，RFA在治療PAF中具有良好臨床效果，能明顯改善患者左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)狀態(tài)和心室功能[9]。然而，臨床仍有相當部分PAF患者即便接受RFA治療，術(shù)后仍存在較高復(fù)發(fā)風險[10-11]。故術(shù)后仍需長期服用藥物進行心房結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)等，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[12-13]。

決奈達隆是2009年以來歐盟首個獲批的抗心律失常藥物，對Na+、K+、Ca2+通道等多種通道及β受體均具有抑制，主要通過降低竇房結(jié)自律性、延長QT-QTC間期和動作電位時程、減緩傳導(dǎo)速度等，發(fā)揮抗心律失常作用[14]。謝芳等[15]通過隨機對比研究顯示，相較于胺碘酮，PAF術(shù)后早期使用決奈達隆，能更顯著提高房顫/房撲患者竇性心律維持率和維持時間。PAF患者P波離散度和間期的延長與左心室結(jié)構(gòu)與功能改變顯著正相關(guān)，心室結(jié)構(gòu)與功能改變所引發(fā)的心臟電生理異常可能是PAF發(fā)生的病理機制[16]。本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后3個月時的心功能指標LVEF明顯大于對照組，LVDs、LVDd、LAV均明顯小于對照組，隨訪首次PAF累積復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。表明，PAF術(shù)后早期服用決奈達隆進行輔助治療，有助于促進PAF患者心功能和心室結(jié)構(gòu)恢復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)率。

機體炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激刺激亦與PAF發(fā)生、維持和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。CRP、TNF-α、IL-6、NLR均是臨床應(yīng)用較多且研究較透徹的炎癥反應(yīng)指標。相關(guān)報道數(shù)據(jù)亦顯示，血清CRP、TNF-α、IL-6、NLR水平均是房顫發(fā)生或復(fù)發(fā)的獨立危險因素，且其表達水平與房顫持續(xù)時間顯著相關(guān)[17]。BNP是心室肌細胞合成、釋放的激素類物質(zhì)，在心力衰竭代償過程中扮演重要角色，是獨立于左心室舒張、收縮末期容積和LVEF之外，可用于左心功能損傷程度評估的血清學指標[18]。房顫時左心房擴大、血容量負荷增大、心率加快，均會導(dǎo)致機體BNP釋放量升高。Hcy是一種含硫氨基酸，可作為氧化應(yīng)激指標，其血清含量異常升高可直接或間接損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，加速纖維化進程和氧化應(yīng)激反應(yīng)進展，放大炎癥反應(yīng)，從而參與房顫的發(fā)生和維持[19]。羅溶等[20]在PAF復(fù)律危險因素分析中發(fā)現(xiàn)，血清BNP和Hcy水平升高是影響PAF患者復(fù)律的危險因素。此外，維生素D受體亦存在于心肌細胞、血管平滑肌和內(nèi)皮細胞中，可通過維持內(nèi)鈣穩(wěn)定、介導(dǎo)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，抑制心房炎癥反應(yīng)、活性氧簇形成和藥物性心律失?；|(zhì)形成等途徑，參與房顫的病理生理過程。25(OH)D是維生素D在機體存在的主要形式，其血清含量與PAF患者左房容積指數(shù)增大負相關(guān)，后者則是患者RFA后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素[21]。本研究觀察顯示，觀察組術(shù)后3個月時血清CRP、TNF-α、IL-6、NLR、BNP、Hcy水平均顯著低于對照組，25(OH)D水平明顯升高(P<0.05)。進一步從側(cè)面證實了，RFA后輔助性服用決奈達隆，能通過抑制機體炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，阻斷心肌纖維化，保護心肌細胞及血管，從而降低PAF復(fù)發(fā)風險。

綜上所述，決奈達隆能有效抑制PAF患者RFA后炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進患者心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，從而降低PAF復(fù)發(fā)率。