經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定和Wiltse入路切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效及對(duì)患者椎體形態(tài)、創(chuàng)傷因子的影響

李小龍，葛郁龍

(寶雞市人民醫(yī)院,陜西 寶雞 721000)

胸腰椎骨折主要是由墜落等高能量損傷所致，可使患者表現(xiàn)為下肢麻木、腰背疼痛、性功能異常等癥狀，致殘率高[1]。釘棒內(nèi)固定手術(shù)可通過釘棒系統(tǒng)修復(fù)患者的脊柱結(jié)構(gòu)，提高脊柱穩(wěn)定性，改善椎體形態(tài)，為胸腰椎骨折常用療法。切開復(fù)位內(nèi)固定為經(jīng)典術(shù)式，其中傳統(tǒng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然療效確切，但可引起椎旁肌損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；Wiltse入路屬于經(jīng)椎旁肌間隙入路，對(duì)肌肉和周圍組織的牽拉損傷小，近年來在臨床中應(yīng)用逐漸增多[2]。經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中無需進(jìn)行廣泛的軟組織剝離，對(duì)脊神經(jīng)后支損傷較輕，安全性好[3]。研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎骨折患者可由于手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激和炎性反應(yīng)的加重，促使白介素(Interleukin，IL)-18等創(chuàng)傷因子水平的異常[4]。近年來，創(chuàng)傷控制已成為患者術(shù)式選擇的重要依據(jù)，目前認(rèn)為，減輕機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于患者生活質(zhì)量的改善具有積極意義。多數(shù)研究認(rèn)為，經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定術(shù)與Wiltse入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然療效相當(dāng)，但是關(guān)于不同術(shù)式對(duì)胸腰椎骨折患者椎體形態(tài)、創(chuàng)傷因子等的影響仍需深入分析[5]。因此，本研究納入胸腰椎骨折患者69例對(duì)此進(jìn)行了分析，以期為患者的治療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年6月寶雞市人民醫(yī)院收治的胸腰椎骨折患者69例，根據(jù)治療方法的不同分為A組和B組。其中A組35例，男22例，女13例；年齡22～61歲，平均(43.81±10.38)歲;骨折分型中，A1型18例，A2型12例，A3型5例；墜落傷15例，交通傷13例，其他7例；骨折節(jié)段T1111例，T126例，L114例，L24例。B組34例，男24例，女10例；年齡19～63歲，平均(44.02±13.36)歲;骨折分型中，A1型19例，A2型10例，A3型5例；墜落傷16例，交通傷12例，其他6例；骨折節(jié)段T1113例，T125例，L112例，L24例。兩組受傷原因、骨折分型等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單椎體壓縮性骨折；新鮮骨折；知情同意；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎畸形；合并脊髓、神經(jīng)損傷；不耐受手術(shù)治療；病理性骨折；不接受隨訪；精神障礙；心、腎等臟器功能障礙；脊柱手術(shù)史；惡性疾病；合并感染性疾病；近期激素使用史；骨質(zhì)疏松性骨折,胸腰椎爆裂性骨折。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法 兩組均完善CT、血常規(guī)等術(shù)前相關(guān)檢查。術(shù)中均俯臥，行氣管插管麻醉，C型臂X線機(jī)下確認(rèn)目標(biāo)錐體。其中A組行Wiltse入路切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)：于腰椎后做一正中縱行切口，將腰背筋膜切開，暴露深層肌群。順著多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行鈍性分離，確認(rèn)傷椎關(guān)節(jié)突位置，隨后暴露橫突橫行部，確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)，置入椎弓根螺釘。透視滿意后，進(jìn)行連接棒的安裝，將傷椎撐開復(fù)位，擰緊螺帽，復(fù)位滿意后，關(guān)閉切口。B組行經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定術(shù)：使用克氏針對(duì)患者傷椎上下椎體表投影進(jìn)行標(biāo)記，明確穿刺位置。隨后在標(biāo)記處做縱行切口，將關(guān)節(jié)突等進(jìn)行分離。透視下選擇合適角度進(jìn)行穿刺，穿刺位置滿意后，置入導(dǎo)絲，撐開軟組織，將釘?shù)罃U(kuò)大后置入椎弓根螺釘，透視下位置滿意后置入預(yù)彎連接棒，透視滿意后，擰緊螺帽，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均給予抗感染等常規(guī)治療，術(shù)后7 d左右開展功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)估。評(píng)估兩組患者術(shù)后6個(gè)月的治療優(yōu)良率，優(yōu)：患者椎體功能恢復(fù)，對(duì)工作無影響，無疼痛；良：患者椎體功能大部分恢復(fù)，對(duì)工作具有輕度影響，伴偶發(fā)疼痛；可：患者椎體功能部分恢復(fù)，對(duì)工作具有中度影響，伴中度疼痛；差：患者椎體功能嚴(yán)重受限，不能開展工作，伴有重度疼痛。②手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度。③椎體形態(tài)：分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行X線片檢測(cè)，記錄傷椎前緣相對(duì)高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)。④骨折愈合因子：分別于術(shù)前和術(shù)后4周，抽取空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組的骨折愈合因子進(jìn)行檢測(cè)，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、Ⅰ型膠原氨基端前肽(PINP)、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體5b(TRACP-5b)，試劑盒購買自上海恪敏生物科技有限公司。⑤創(chuàng)傷因子：分別于術(shù)前和術(shù)后3 d，抽取空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組的創(chuàng)傷因子進(jìn)行檢測(cè)，包括IL-18、皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均購買自上海原鑫生物科技有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較 A組治療優(yōu)良率高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度低于B組，術(shù)中出血量高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后椎體形態(tài)指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月，兩組的傷椎前緣相對(duì)高度、矢狀位指數(shù)均增加，后凸Cobb角下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，A組傷椎前緣相對(duì)高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)均優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體形態(tài)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后骨折愈合指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后4周的PDGF、PINP均增加，TRACP-5b均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后4周，A組的PDGF、PINP、TRACP-5b水平優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后骨折愈合指標(biāo)比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后創(chuàng)傷因子水平比較 術(shù)后3 d，兩組IL-18、Cor、CRP水平均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后3 d，兩組IL-18、Cor、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷因子水平比較

3 討 論

胸腰椎骨折為脊柱骨折的常見類型，及時(shí)開展手術(shù)治療對(duì)于恢復(fù)患者脊柱正常序列、促使早期開展功能鍛煉、提高生活質(zhì)量具有積極意義[7]。釘棒內(nèi)固定為治療胸腰椎骨折的常用方法，其中與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比，Wiltse入路和經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定術(shù)均屬于微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中對(duì)肌肉牽拉等的損傷均較輕，可降低患者術(shù)后腰背疼痛等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[8-9]。通過明確不同釘棒內(nèi)固定術(shù)式對(duì)胸腰椎骨折患者椎體形態(tài)、創(chuàng)傷因子水平的影響，可為患者術(shù)式選擇提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組的療效和椎體形態(tài)學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于B組，這可能是由于經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定下所產(chǎn)生的撐開力對(duì)于椎體后部的作用效果不佳，且可由于筋膜等產(chǎn)生的阻力，使撐開效果有限[10]；Wiltse入路下術(shù)者視野更為開闊，撐開效果等同于傳統(tǒng)手術(shù)，并避免了軟組織的阻礙，更有助于機(jī)體椎體高度和功能的恢復(fù)，進(jìn)而使患者后凸Cobb角和療效更佳[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度低于B組，術(shù)中出血量高于B組，這可能是由于A組從自然間隙入路，減少了術(shù)中對(duì)多裂肌、小關(guān)節(jié)囊等的創(chuàng)傷，然而其手術(shù)操作、所用器械等均與傳統(tǒng)入路相似，可導(dǎo)致術(shù)中出血量高于B組[12]。A組采用1個(gè)正中切口至深筋膜層，于直視下開展手術(shù)，且術(shù)中透視少，使手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度較短；B組術(shù)中采用6個(gè)小切口，且手術(shù)操作較為復(fù)雜，需要使用微創(chuàng)手術(shù)器械進(jìn)行操作，導(dǎo)絲植入等步驟的增多均促使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度增加[13]。

骨折愈合情況與患者術(shù)后恢復(fù)明顯相關(guān)，其中骨折愈合延遲的發(fā)生可影響患者早期功能鍛煉，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。PDGF屬于骨生長(zhǎng)相關(guān)因子，PINP與骨形成相關(guān)，TRACP-5b為破骨細(xì)胞分泌，與機(jī)體骨量丟失有關(guān)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后4周的骨折愈合指標(biāo)均明顯改善，其中A組骨折愈合指標(biāo)均優(yōu)于B組。這可能是由于復(fù)位質(zhì)量是影響骨折愈合的重要因素，與A組相比，B組使用椎弓根螺釘較長(zhǎng)，使在撐開復(fù)位時(shí)力臂增加，影響復(fù)位效果；B組操作是在C型臂X線機(jī)下開展，操作空間有限，且進(jìn)釘點(diǎn)往往與置釘方向產(chǎn)生偏差，進(jìn)而可進(jìn)一步影響復(fù)位質(zhì)量，不利于骨折愈合指標(biāo)的改善[17]。目前認(rèn)為，對(duì)于胸腰椎骨折患者，手術(shù)操作、麻醉等均可促使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致IL-18、Cor、CRP等創(chuàng)傷因子水平的增加，不利于患者的恢復(fù)[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組的IL-18、Cor、CRP水平上升，但是組間比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于兩組均避免了對(duì)椎旁肌的廣泛剝離，使創(chuàng)傷減低[20]。但是本研究未對(duì)圍術(shù)期IL-18、Cor、CRP的動(dòng)態(tài)改變進(jìn)行分析，且隨訪時(shí)間較短，未能對(duì)比兩種手術(shù)方法的遠(yuǎn)期療效，未來仍需擴(kuò)大樣本，以獲取更加準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定和Wiltse入路切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的創(chuàng)傷因子水平相當(dāng)，然而Wiltse入路切開復(fù)位釘棒內(nèi)固定在療效、患者椎體形態(tài)和骨折愈合因子改善方面效果更佳，值得臨床推廣。