術前栓塞聯合經對側縱裂入路術治療巨大鐮竇旁腦膜瘤療效研究

黨連鋒，楊 春

(1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經外科，陜西 咸陽 712000；2.安康市人民醫(yī)院神經外科,陜西 安康 725000)

腦膜瘤是顱內最常見的良性腫瘤，腫瘤起源于顱內硬腦膜上的蛛網膜顆粒細胞，腦膜瘤生長緩慢，腫瘤有包膜，與周圍的腦組織分界清楚，好發(fā)于大腦的凸面或者靜脈竇附近[1]。巨大鐮竇旁腦膜瘤主要分為內皮型以及纖維型，該疾病于大腦鐮竇旁起始[2]。腦鐮竇旁腦膜瘤深埋于大腦半球縱裂中，較小時一般不引發(fā)明顯臨床癥狀，因此當其發(fā)病時，腫瘤已較大[3]。當運動障礙出現時，由足部開始，逐漸影響整個下肢，繼而上肢肌力也出現障礙，最后波及頭面部[4-5]。有巨大鐮竇旁腦膜瘤的患者需要進行手術治療，經對側縱裂入路手術是臨床中常用的手術方式，但是手術存在極高的危險與難度。術前栓塞可控制患者的術中出血量，減少手術對患者造成的神經功能障礙。當前有關兩者聯合應用的研究甚少，因此為了給患者提供更優(yōu)秀的手術方式，提高手術的安全性，本研究探討了術前栓塞聯合經對側縱裂入路手術對巨大鐮竇旁腦膜瘤的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月到2021年6月收治的60例巨大鐮竇旁腦膜瘤患者作為研究對象，依據手術方式不同分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)。病例納入標準：診斷為巨大鐮竇旁腦膜瘤患者[6]；無手術禁忌證；患者及其家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標準：合并嚴重認知失調患者；不同意參加臨床試驗患者；中途退出實驗患者；中途轉院患者。本研究經我院倫理委員會批準。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)入路術治療，具體方法為：手術前為患者留置常規(guī)腰大池引流管，根據患者巨大鐮竇旁腦膜瘤的生長位置以及數字減影血管造影(DSA)檢查情況為患者設計手術切口。術中將患者骨瓣取下，進行脫水。打開腰大池引流管，緩慢釋放腦脊液，采用過度通氣法降低顱內壓，打開硬膜，切除腫瘤。切除過程中，首先對腫瘤進行分塊切除，再依據腫瘤位置與周圍神經組織蛛網膜界面的具體情況進行分離，切除患者腦內腫瘤，對靜脈竇進行修補。

1.2.2 觀察組：采用術前栓塞聯合經對側縱裂入路術治療，具體方法如下：在手術前3 d對患者進行DSA檢查，了解患者腦內腫瘤供血情況以及回流情況，在微導絲的輔助下將微導管置入患者腦部供血動脈，了解腦膜瘤的供血來源、腫瘤染色等，頸外動脈供血情況及其與頸內、椎基底動脈有無危險吻合，將導管超選擇插入頸外動脈的供血分支，并避開危險吻合完成栓塞。栓塞結束時，應酌情使用魚精蛋白中和肝素，拔出導管、導管鞘，壓迫穿刺部位15～20 min，無出血時局部蓋無菌紗布，加壓包扎。術前為患者進行氣管內插管全身靜脈復合麻醉，取對側側臥位，將患者頭顱固定。術中經對側縱裂剪開患者顱內蛛網膜，使腦脊液緩慢釋放，采用自動牽開器將大腦半球內側面牽開，使大腦鐮露出。切除過程中，首先對腫瘤進行分塊切除，再根據患者腫瘤位置與周圍神經組織蛛網膜界面的具體情況進行分離，切除患者腦內腫瘤，對靜脈竇進行修補，術中注意保護患者大腦靜脈，徹底止血后關顱。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、術中輸血量、術后住院時間以及全切除率。②分別在患者手術前與手術1 d后抽取靜脈血，離心后，應用酶聯免疫吸附試驗法檢測C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平，并對患者進行血常規(guī)檢測，觀察白細胞計數(WBC)水平。③于術后觀察兩組如肢體麻木等不良反應發(fā)生率。④觀察并記錄兩組患者溶栓前與溶栓后的MRS評分與NIHSS評分；MRS評分應用改良Rankin量表，來評價患者的神經功能恢復狀態(tài)，分數為0～7分，分數越低代表患者的神經功能恢復狀態(tài)越好；采用NIHSS評分對患者進行評價，分數越高代表患者的病情越嚴重。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間等手術相關指標低于對照組(均P<0.05)，全切除率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組炎癥因子水平比較 兩組患者手術前WBC、CRP、ESR對比無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，手術后兩組均升高，且觀察組較對照組高(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

2.3 兩組術后不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者手術后的肢體麻木、視線模糊、偏癱、呼吸障礙、高熱的總不良反應發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后MRS評分與NIHSS評分比較 兩組患者治療前MRS評分與NIHSS評分對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后兩組患者MRS評分與NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后MRS評分與NIHSS評分比較(分)

3 討 論

巨大鐮竇旁腦膜瘤病變瘤體巨大、血供豐富，常侵及靜脈竇、病變位置深在，占位效應明顯、瘤體切除后空腔較大，易坍塌。其位置上方為上矢狀竇和匯入其中的橋靜脈所阻，下方有大腦前、后動脈和下矢狀竇，手術空間狹窄。術中任何環(huán)節(jié)的損傷都可能引起肢體偏癱、靜脈回流障礙，嚴重腦水腫甚至死亡[7-8]。因此巨大鐮竇旁腦膜瘤術中應盡可能切除瘤體、受侵犯的硬腦膜和顱骨骨板，為杜絕瘤體復發(fā)，術后對于瘤體基底部，可輔以立體定向放射治療，同時減少相應損傷[9]。

在實際手術中，巨大鐮竇旁腦膜瘤切除存在以下難點：首先其瘤體血供豐富，多由頸內動脈、頸外動脈聯合供血，術中出血多，嚴重影響手術視野，延緩瘤內減壓過程，明顯增加手術時間；其次腫瘤位置深在，操作視野狹小，且位于動靜脈重要區(qū)域，全切難度顯著增加；最后腫瘤體積巨大，顱內壓高，周圍水腫重，顯露深部結構困難[10-11]?；诖?，在術前為患者進行栓塞，對于腦膜瘤進行有效清除，降低手術死亡以及致殘率，使手術難度大大降低，進而提升了術中各項指標。經對側縱裂入路手術取對側側臥位，利用重力牽拉正常的大腦半球，以減少牽拉損傷，并通過直接暴露脈絡叢組織的供血動脈，可在早期離斷側腦室房部腦膜瘤血液供應。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中失血量、術中輸血量、術后住院時間低于對照組，全切除率高于對照組。提示將術前栓塞聯合經對側縱裂入路手術應用于巨大鐮竇旁腦膜瘤患者中，可縮短手術時間、住院時間，降低巨大鐮竇旁腦膜瘤患者的術中失血量以及術中輸血量，提高巨大鐮竇旁腦膜瘤全切除率。

WBC是一種重要參考指標，廣泛應用于感染的輔助診斷，其升高程度與感染程度相關聯[12]。CRP是一種急性時相反應極靈敏的指標，其主要由肝臟生成，在組織損傷的6～8 h內，表達量迅速升高，并在48～72 h達高峰。而且CRP不受性別年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，所以優(yōu)于其他急性期的反應物質[13]。ESR是指紅細胞在一定條件下沉降的速率，臨床上主要用于觀察和評估疾病的活動情況。紅細胞在血漿中有一定的懸浮穩(wěn)定性，急性感染炎癥時CRP、轉鐵蛋白、纖維蛋白原等炎癥反應趨化物的增多可導致紅細胞聚集，從而影響紅細胞在血漿中的穩(wěn)定性，使ESR加快[14-15]。因此本研究統(tǒng)計并分析兩組手術前后以上三個指標的表達量，結果顯示兩組患者手術后WBC、CRP、ESR均升高，且觀察組低于對照組。提示將術前栓塞聯合經對側縱裂入路手術應用于巨大鐮竇旁腦膜瘤患者當中能夠降低患者術后機體炎性反應。WBC、CRP、ESR是臨床上常見的促炎因子，其表達水平越高，代表了炎性反應越強烈[16]。而觀察組患者WBC、CRP、ESR水平低于對照組，分析原因主要為，常規(guī)開顱手術及腫瘤切除時會出現大量出血現象，如果術前進行血管造影了解患者實際腦膜瘤血供及回流，結扎切斷完全閉塞竇腔，對未閉塞靜脈竇進行血管補片，在最后侵犯竇腫瘤進行切除并采用靜脈竇修補進而減小難度，從而減小對患者周邊組織損傷，減輕患者術后炎性反應。另外，由于對側裂入路術在手術過程中能夠避免對引流靜脈和腦組織產生的損傷，術后腦水腫情況優(yōu)于同側入路，因此能夠進一步減低患者機體炎癥因子反應。

腦膜瘤術前栓塞選擇合適的插管到達供血動脈，同時避開危險吻合，經此操作可安全、有效的進行血管內栓塞。腦膜瘤的栓塞通過以自然血流為依據，將微粒送至腫瘤中心，減少術中出血量，進而提高了手術成功率，降低患者不良反應的發(fā)生[17]。本研究結果顯示：觀察組患者手術后的肢體麻木、視線模糊、偏癱、呼吸障礙、高熱的總不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。提示將術前栓塞聯合經對側縱裂入路手術應用于巨大鐮竇旁腦膜瘤患者當中，可降低患者不良反應發(fā)生。

術前栓塞聯合經對側縱裂入路手術在術前對患者進行術前栓塞，可在手術中保護患者大腦靜脈。對患者進行經對側縱裂入路手術，有助于充分暴露內側的巨大鐮竇旁腦膜瘤，并且時刻關注患者術中病情變化情況，在盡量小的腦組織移位下，早期對脈絡膜和大腦后動脈的供血分支進行近端阻斷，對患者腦內腫瘤進行有效清除，促進患者術后神經功能恢復[18-19]。本研究結果發(fā)現兩組患者治療前MRS評分與NIHSS評分對比無明顯差異，治療后兩組患者MRS評分與NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組。提示將術前栓塞聯合經對側縱裂入路手術應用于巨大鐮竇旁腦膜瘤患者當中，能夠促進患者遠期腦神經功能恢復，降低神經功能損傷。與楊吉鵬等[20]的報道具有相似性，即該手術方式的使用可促進患者的肢體肌力恢復，手術效果顯著。

綜上所述，將術前栓塞聯合經對側縱裂入路手術應用于巨大鐮竇旁腦膜瘤患者，可縮短手術時間以及住院時間，減少術中失血量以及術中輸血量，提高腫瘤瘤全切除率、降低患者炎性反應，且不良反應發(fā)生率較低，進而提升患者術后遠期腦部神經功能恢復情況。