甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針無負(fù)壓穿刺術(shù)與粗針穿刺術(shù)對比研究*

趙艷坤，王金巖,司 琴

(1.內(nèi)蒙古包頭市九原區(qū)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014060；2.內(nèi)蒙古包頭市腫瘤醫(yī)院門診部超聲科)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無臨床癥狀，但結(jié)節(jié)的早期性質(zhì)鑒別對于指導(dǎo)臨床治療有極其重要意義。有文獻(xiàn)指出甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率與觸診摸及率是與結(jié)節(jié)的直徑大小直接相關(guān)，直徑小于2 cm 時(shí)超聲檢出率五倍于摸診檢出率，而直徑大于2 cm 時(shí)檢出率僅為摸診的兩倍。有研究分別對甲狀腺結(jié)節(jié)觸診引導(dǎo)下活檢與超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢進(jìn)行對比后認(rèn)為,超聲引導(dǎo)活檢可以明顯減少漏檢率，對觸診陰性或觸診難以定位的病例非常有價(jià)值,可以發(fā)現(xiàn)隱匿癌及多發(fā)性癌灶,同時(shí)有助于確定腫瘤的范圍。

隨著甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS) 分類的建立，國際國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷逐漸被規(guī)范化。在TI-RADS分類系統(tǒng)中，3類及3類以下類別視為良性或良性可能性極大，而4類及4類以上類別視為有惡性風(fēng)險(xiǎn)[1]，級別越高惡性風(fēng)險(xiǎn)會越高，這樣的結(jié)節(jié)則被指向進(jìn)一步穿刺活檢，為手術(shù)治療及手術(shù)提供可靠病理依據(jù)。國內(nèi)有學(xué)者對超聲和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺兩種檢查方法對判斷甲狀腺疾病性質(zhì)進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(Fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)靈敏度、特異度、檢測正確率均優(yōu)于超聲檢查[2]。目前臨床一線已將FNAC作為甲狀腺結(jié)節(jié)初步診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在細(xì)針穿刺取樣操作被廣泛使用后有學(xué)者使用了負(fù)壓法抽吸，也有學(xué)者使用了無負(fù)壓法穿刺。目前尚未有無負(fù)壓細(xì)針穿刺法和超聲引導(dǎo)下粗針彈射穿刺法對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的對比研究，本文回顧性分析我院手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)60例，對兩種穿刺取樣法進(jìn)行比較，從而驗(yàn)證兩種方法對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷應(yīng)用價(jià)值同樣高度有效。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2016-2019年在本院手術(shù)的60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男性32例，女性28例，年齡29～68歲，平均年齡(42±11.2)歲；均無嚴(yán)重心腦血管疾病及精神心理疾病，患者可耐受麻醉及手術(shù)。甲狀腺超聲TIRAD分類均被認(rèn)定為3類及3類以上，隨機(jī)行細(xì)針無負(fù)壓穿刺術(shù)或粗針穿刺術(shù)。本研究經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會要求。

1.2儀器 彩超選用美國飛利浦公司EPIQ7彩色多普勒超聲儀，使用線陣探頭L12-5 ，頻率為5～13MHz。穿刺針選用美國巴德公司生產(chǎn)的一次性穿刺活檢針及PTC針，型號分別為18G及22G，隨機(jī)對結(jié)節(jié)行無負(fù)壓細(xì)針穿刺術(shù)或粗針穿刺術(shù)，取樣結(jié)果標(biāo)注結(jié)節(jié)位置確保病理取材與超聲圖像相對應(yīng)。

1.3方法 細(xì)針穿刺：患者頭部過仰伸臥位，頸后墊高暴露頸前區(qū)域，再次確認(rèn)超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)具體位置，設(shè)計(jì)合適的進(jìn)針位點(diǎn)及合理安全的進(jìn)針路徑，消毒鋪巾后0.2 %利多卡因表面麻醉，斜行插入細(xì)針，保持針插入部分在穿刺過程中清晰可見，當(dāng)針尖到達(dá)靶位點(diǎn)時(shí)來回快速抽插并做軸向旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，取出細(xì)胞后涂片。細(xì)胞涂片由培訓(xùn)后的專業(yè)人員推片，滿足推片時(shí)有細(xì)砂手感，光照下有彌漫分布的微顆粒，高倍鏡下有至少6個(gè)上皮團(tuán)。立即固定標(biāo)注準(zhǔn)確部位送病理檢查。無負(fù)壓細(xì)針穿刺3針，每一針反復(fù)5-10次以保證有足夠的細(xì)胞被虹吸入細(xì)針中，使用同一個(gè)入針點(diǎn)盡量避開同一個(gè)針道以保證既美觀又多點(diǎn)取樣。見圖1。

圖1 甲狀腺細(xì)針無負(fù)壓穿刺

粗針穿刺：患者頭部過仰伸臥位，頸后墊高暴露頸前區(qū)域，再次確認(rèn)超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)具體位置，設(shè)計(jì)合適的進(jìn)針位點(diǎn)及合理安全的進(jìn)針路徑，消毒鋪巾后0.2 %利多卡因表面麻醉，斜行插入粗針，保持針插入部分在穿刺過程中清晰可見，當(dāng)針尖到達(dá)穿刺部位后，啟動(dòng)彈射功能，取出組織后標(biāo)注準(zhǔn)確部位立即固定送病檢。為使穿刺取材結(jié)果穩(wěn)定可靠，指定 1 名具有副主任醫(yī)師以上資格的超聲醫(yī)師實(shí)施超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)。視不同病灶情況選擇不同進(jìn)針路徑及進(jìn)針深度，滿足完整組織條≥1條，組織取材長度≥1.5 cm。 見圖2。

圖2 甲狀腺粗針穿刺

1.4觀察指標(biāo) 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲TI-RAD分類為1—5類，將1、2級歸為良性，3類歸為良性傾向，4類歸為可疑惡性，其中4a、4b、4c三個(gè)亞類分別為程度逐漸提高的惡性風(fēng)險(xiǎn)，5類歸為惡性。細(xì)胞病理學(xué)分類為良性、惡性、可疑惡性、細(xì)胞涂片不滿意。組織病理學(xué)分為良性、惡性、可疑惡性、組織取材不充分。將術(shù)后常規(guī)病理分為良性、惡性、交界性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超聲引導(dǎo)下穿刺結(jié)果 無負(fù)壓細(xì)針組：36例細(xì)針穿刺結(jié)節(jié)中標(biāo)本無法診斷2例，良性結(jié)節(jié)21例，惡性結(jié)節(jié)13例，無可疑惡性結(jié)節(jié)。粗針組：24例粗針穿刺結(jié)節(jié)中無組織取材不充分，良性結(jié)節(jié)20例，惡性結(jié)節(jié)4例。

2.2術(shù)后病理檢查結(jié)果 細(xì)針無負(fù)壓穿刺結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)21例，惡性結(jié)節(jié)15例；穿刺后細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果33例與術(shù)后大體病理結(jié)果相符，1例為假陰性，2例為標(biāo)本無法診斷；敏感性92.2 %，準(zhǔn)確性91.7 %。粗針穿刺結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)19例，惡性結(jié)節(jié)4例；穿刺后組織病理學(xué)檢查22例與術(shù)后大體病理結(jié)果相符，1例為假陰性，1例為組織取材不充分；敏感性100 %，準(zhǔn)確性91.7 %；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在2012年中國腫瘤臨床雜志《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中指出，F(xiàn)NAC是手術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估敏感度和特異度最高的方法[3]。在國內(nèi)FNAC僅在部分大型三級甲等醫(yī)院應(yīng)用，尚未完全普及到眾多基層醫(yī)院中，多數(shù)醫(yī)院一線臨床仍未將 FNAC列為甲狀腺手術(shù)前必做的常規(guī)檢查項(xiàng)目。其中FNAC開展不足的最主要原因是臨床一線醫(yī)生較為匱乏的穿刺操作技能及細(xì)胞病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)，其次還有細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生專業(yè)人員數(shù)量的相對缺乏以及患者對有創(chuàng)診斷的誤解等。本研究在FNAC基礎(chǔ)上加入了無負(fù)壓概念，旨在操作過程中直接利用穿刺針(22G)的毛細(xì)管壓力作用將細(xì)胞吸入針內(nèi)，能夠較好地滿足診斷的取材要求(圖1)，即細(xì)針毛細(xì)管細(xì)胞穿刺技術(shù)(fine needle capillary cytology，F(xiàn)NCC)[4]。本組病例中標(biāo)本無法診斷或不滿意者僅2例約占5 .26 %(本研究中采用細(xì)針穿刺36例，其中2例標(biāo)本無法診斷)，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道的 FNAC 取材情況基本相當(dāng)。分析針吸標(biāo)本不滿意的原因有以下幾種可能：(1)該處纖維結(jié)締組織成分較多，細(xì)胞成分較少，術(shù)者進(jìn)針力度把控不夠，故難以獲得足夠的標(biāo)本[6]； (2)局部出血過多使針吸標(biāo)本被稀釋；(3)較多的壞死物而非有效的靶細(xì)胞被細(xì)針吸取。甲狀腺血供豐富，較多的血液成分混到穿刺標(biāo)本中從而影響了細(xì)胞學(xué)診斷，而無負(fù)壓穿刺操作技術(shù)能有效地減少這一負(fù)面影響。穿刺過程中術(shù)者兼顧超聲定位與穿刺操作，不需維持負(fù)壓就意味著避免了雙人合作同步性較差的缺點(diǎn)，穿刺時(shí)的精細(xì)度、穩(wěn)定性就會大大提高。

關(guān)于穿刺操作技巧問題，筆者結(jié)合文獻(xiàn)及工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：細(xì)針無負(fù)壓穿刺前尋找最短穿刺路徑，穿刺時(shí)利用超聲波線性特點(diǎn)高效率提高定位準(zhǔn)確性；皮膚單點(diǎn)穿刺后對靶結(jié)節(jié)進(jìn)行多位點(diǎn)、多角度、快速(1次/s)穿刺，每針次數(shù)達(dá)10-15次；減少穿刺針在組織內(nèi)長時(shí)間停留，根據(jù)穿刺實(shí)時(shí)手感，當(dāng)筆者認(rèn)為取材血液成分較多時(shí)(落空感)會二次重新選擇穿刺路徑，最大程度地降低血液給病理細(xì)胞學(xué)診斷帶來的影響。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺結(jié)果其準(zhǔn)確性除與被穿刺的結(jié)節(jié)大小相關(guān)外還受到多種因素的影響，如超聲操作技術(shù)、抽吸技術(shù)、涂片技術(shù)及相關(guān)病理學(xué)專家等有關(guān)，因此必要時(shí)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下增加重復(fù)穿刺率，至少2次或以上才有助于提高其準(zhǔn)確性[7]。本研究中細(xì)胞推片人員為經(jīng)培訓(xùn)后的同一位高年資病理助理，但仍有2例細(xì)胞取材不滿意，無法給出細(xì)胞學(xué)結(jié)果。筆者分析原因，其中1例術(shù)后大病理回報(bào)為乳頭狀癌，取材時(shí)手感粗糙，質(zhì)硬，每一次穿刺的作用力都使得結(jié)節(jié)位置發(fā)生相對位移，未能在結(jié)節(jié)內(nèi)部取到有效足夠的細(xì)胞；1例術(shù)后病理回報(bào)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，取材時(shí)質(zhì)軟，取材后可見結(jié)節(jié)周邊有小血腫逐漸形成，細(xì)胞推片時(shí)也是視野內(nèi)紅細(xì)胞遍布，未能取到足量有效的細(xì)胞。筆者考慮與負(fù)壓吸取作用相關(guān)，負(fù)壓下結(jié)節(jié)內(nèi)部微小血管破裂出血可能性大。

本研究中未對結(jié)節(jié)大小進(jìn)行限定，對于直徑≥1cm的結(jié)節(jié)，兩種穿刺技術(shù)取材成功率均較高，對于位于甲狀腺背膜下結(jié)節(jié)直徑≤1cm且≥3mm的結(jié)節(jié)，粗針穿刺技術(shù)難度加大，利用細(xì)針無負(fù)壓穿刺技術(shù)可提高穿刺成功率，對于甲狀腺深部≤3mm的結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺技術(shù)取材成功率也不高，應(yīng)慎用在伴發(fā)粗大鈣化的結(jié)節(jié)上。研究表明粗針穿刺活檢的診斷效果與甲狀腺結(jié)節(jié)大小有關(guān)，結(jié)節(jié)直徑<0.7cm會使診斷性降低[8-9]。也有研究表明粗針穿刺活檢能夠有效減少重復(fù)性細(xì)針穿刺，但對組織損傷較大，可控性相對較弱，對穿刺結(jié)節(jié)要求嚴(yán)苛，易導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)出血，以及標(biāo)本內(nèi)僅有血液或?yàn)V泡細(xì)胞被血細(xì)胞遮蓋[10]。因此如何精確定位、準(zhǔn)確地穿刺到病灶部位、取得滿意的標(biāo)本是目前細(xì)胞學(xué)穿刺和診斷醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。

綜上所述，有經(jīng)驗(yàn)的穿刺醫(yī)師及診斷醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下細(xì)針無負(fù)壓穿刺及粗針穿刺診斷的敏感性均較高。甲狀腺無負(fù)壓細(xì)針穿刺技術(shù)及甲狀腺粗針彈射穿刺技術(shù)作為準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)技術(shù)可以作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性可靠、有價(jià)值的診斷方法。穿刺術(shù)式可根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、直徑大小、熟練程度等自由選擇。有效的技術(shù)改進(jìn)和不斷的經(jīng)驗(yàn)積累將使甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷體系更加與國際接軌。