綜合醫(yī)院應(yīng)對(duì)疫情常態(tài)下新型冠狀病毒肺炎防控措施的探索與研究

張愛(ài)蕓，馬 娟，孫 靜， 韓凱明，張 旭，王 煜

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué))

新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)是嚴(yán)重威脅人民生命安全和身體健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-2]。在疫情初期，由于應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病應(yīng)急能力的不足、缺乏防護(hù)物資等情況，導(dǎo)致疫情快速蔓延、醫(yī)務(wù)人員感染[3-4]?？v觀疫情整體演變過(guò)程，綜合既往傳染病暴發(fā)積累的經(jīng)驗(yàn)以及此次疫情期間各疫區(qū)的應(yīng)對(duì)措施中暴露出的問(wèn)題，筆者回顧性分析科室發(fā)熱門(mén)診和隔離病房的建設(shè)及工作經(jīng)驗(yàn)，為綜合醫(yī)院提高大型突發(fā)傳染病的應(yīng)急能力提供參考依據(jù)。

1 基本情況

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科包含發(fā)熱門(mén)診、肝病門(mén)診、腸道門(mén)診以及隔離病房，其中發(fā)熱門(mén)診內(nèi)含診室1間，留觀室1間，面積共約 40 m2，樓內(nèi)有工作人員專(zhuān)用通道；日常工作中配備1名醫(yī)師接診；隔離病房包括3個(gè)病區(qū)，共有31間病房。平時(shí)我科多次進(jìn)行傳染病暴發(fā)的具體演練，新冠疫情發(fā)生后，我院立即啟動(dòng)突發(fā)傳染病的應(yīng)急防控措施，雖基本達(dá)到疫情防控要求，但由于疫情蔓延速度快，患者急劇增加，相關(guān)工作流程尚不規(guī)范，工作人員經(jīng)驗(yàn)欠缺，諸多因素使工作的進(jìn)展受到一些影響。經(jīng)過(guò)各部門(mén)的積極協(xié)調(diào)，應(yīng)用質(zhì)量環(huán)(Plan計(jì)劃-Do執(zhí)行-Check檢查-Act行動(dòng))PDCA管理手段，使得工作流程逐步規(guī)范，目前已制定出我院發(fā)熱門(mén)診和隔離病房的標(biāo)準(zhǔn)化管理及工作流程。

2 新冠疫情前期存在的問(wèn)題

2.1發(fā)熱門(mén)診的管理問(wèn)題 (1)發(fā)熱門(mén)診預(yù)檢分診不到位：分診人員對(duì)于沒(méi)有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者，應(yīng)及時(shí)告知患者采取居家隔離、普通醫(yī)學(xué)觀察等措施，避免所有發(fā)熱患者進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診，就診患者人數(shù)多，增加了交叉感染的機(jī)會(huì)。(2)醫(yī)患溝通交流存在缺陷：醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有及時(shí)對(duì)患者做好心理疏導(dǎo)工作，患者對(duì)本次疫情的恐慌心理較大，導(dǎo)致發(fā)熱門(mén)診就診秩序相對(duì)混亂。(3)發(fā)熱門(mén)診醫(yī)護(hù)人員職責(zé)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)：醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)單地認(rèn)為發(fā)熱門(mén)診的主要職責(zé)是接診并篩查患者是否感染了新型冠狀病毒，所有就診患者都要求進(jìn)行新冠肺炎的相關(guān)檢查，如核酸檢測(cè)、血常規(guī)、胸部CT等，患者在完善上述檢查過(guò)程中增加了交叉感染的機(jī)會(huì)。(4)發(fā)熱門(mén)診患者管理不規(guī)范：目前許多醫(yī)院都存在發(fā)熱門(mén)診患者監(jiān)管不到位的情況[5-7]?；诨颊邔?duì)疫情的恐慌心理，發(fā)熱門(mén)診就診量明顯升高，由此導(dǎo)致發(fā)熱患者信息缺失或登記不及時(shí)、未規(guī)范上報(bào)傳染病等問(wèn)題。另外，醫(yī)院門(mén)診處缺少醒目的發(fā)熱患者引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，患者在進(jìn)入門(mén)診后才接受預(yù)檢分診，必然增加發(fā)熱患者的逗留時(shí)間及與其他患者接觸的機(jī)會(huì)，造成交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邚纳暾?qǐng)采樣到出檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果需要等候3～4 h，增加交叉感染的可能性。

2.2隔離病房的管理問(wèn)題 (1)隔離病房供不應(yīng)求：隨著疫情的進(jìn)展，患者住院治療的需求明顯增加，現(xiàn)有隔離病房數(shù)量不能滿足患者住院治療的需求。(2)重癥患者管理能力不足：重癥患者一般需要高流量氧療、呼吸機(jī)輔助以及 ICU 支持等相關(guān)治療措施,我院隔離病房設(shè)施老舊，缺乏上述支持治療措施，對(duì)重癥患者管理經(jīng)驗(yàn)欠缺。

2.3醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題 (1)防護(hù)意識(shí)和防護(hù)知識(shí)欠缺:參與預(yù)檢分診、發(fā)熱門(mén)診工作的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員雖能按照國(guó)家下發(fā)的傳染病防治規(guī)范做相應(yīng)級(jí)別的防護(hù)，但總體來(lái)講存在防護(hù)意識(shí)和防護(hù)知識(shí)的普遍缺乏，如對(duì)防控知識(shí)掌握不全面，穿、脫防護(hù)服操作不規(guī)范，上述均增加了醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。(2)工作、心理壓力大：隨著患者住院治療的需求激增，醫(yī)護(hù)人員在承受超負(fù)荷工作強(qiáng)度的同時(shí)，還要背負(fù)可能被感染的心理顧慮，影響了工作積極性。

3 流程管理措施

通過(guò)對(duì)本次疫情及常態(tài)化管理下發(fā)熱門(mén)診及隔離病房的運(yùn)行過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行PDCA分析，經(jīng)過(guò)查找問(wèn)題，反復(fù)推敲，及時(shí)提出整改措施，落實(shí)整改措施后再次評(píng)價(jià)效果等一系列舉措，進(jìn)一步優(yōu)化了發(fā)熱門(mén)診及隔離病房的工作流程，現(xiàn)將針對(duì)疫情常態(tài)化管理流程實(shí)踐措施整理如下。

3.1提高發(fā)熱患者預(yù)檢分診準(zhǔn)確性 (1)發(fā)熱門(mén)診二次預(yù)檢分診時(shí)，除測(cè)量體溫外，制定就診患者流行病學(xué)調(diào)查表，并根據(jù)該表醫(yī)護(hù)人員需要詢問(wèn)患者來(lái)院的主要不適癥狀，是否存在目前疫情的低中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及其他疫情傳播地區(qū)旅行居住史、可疑人員接觸史，以及查看患者的健康碼及行程碼判斷其流行病學(xué)病史。根據(jù)調(diào)查表反映的流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)程度，將患者分診到不同診室就診，診室一(無(wú)流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn))，診室二(流行病學(xué)低風(fēng)險(xiǎn))和診室三(流行病學(xué)高風(fēng)險(xiǎn))，同時(shí)醫(yī)生再次評(píng)估患者病情，以減少院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)。(2)發(fā)熱門(mén)診患者規(guī)范化管理。接診的醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)家屬及患者分別至安全等候區(qū)和就診區(qū)，監(jiān)督所有人員全程佩戴口罩 ，人與人之間保持1米以上距離，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2制定發(fā)熱門(mén)診新冠肺炎篩查流程及分診原則 由于疫情期間發(fā)熱門(mén)診“一人一室”的特殊性，建立由感染性疾病科、呼吸科、放射科組成的“新冠篩查專(zhuān)家組”，在接診醫(yī)生對(duì)篩查患者存在質(zhì)疑時(shí)，可提出專(zhuān)家組會(huì)診，協(xié)助接診醫(yī)生對(duì)患者做出早期診斷，提高篩查準(zhǔn)確率。

3.3細(xì)化隔離病房管理原則及整改方案 (1)隔離病房實(shí)行分類(lèi)收治：將重癥患者、疑似患者、排除患者分別收住隔離病房紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員分類(lèi)管理。(2)建立專(zhuān)家組遠(yuǎn)程會(huì)診制度：組織感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、放射科專(zhuān)家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，綜合分析隔離患者，提高疑似患者篩查的準(zhǔn)確性，優(yōu)化診治方案。(3)提高隔離病房轉(zhuǎn)診效率：由專(zhuān)家組遠(yuǎn)程會(huì)診評(píng)估患者病情，決定患者出院及轉(zhuǎn)診，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)相關(guān)科室接收需要轉(zhuǎn)診的患者，預(yù)防保健卡聯(lián)系相應(yīng)社區(qū)，落實(shí)出院患者的交接工作，加強(qiáng)患者的院外管理。

3.4醫(yī)護(hù)人員的管理、培訓(xùn)與考核 (1)加強(qiáng)對(duì)接診醫(yī)護(hù)人員關(guān)于新冠肺炎相關(guān)診療規(guī)范、指南的培訓(xùn)及考核，規(guī)范診治流程，確保培訓(xùn)工作的常態(tài)化和時(shí)效性。提高思想認(rèn)識(shí)，提高患者防護(hù)意識(shí)，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)發(fā)熱門(mén)診坐診醫(yī)生對(duì)發(fā)熱患者的流行病學(xué)史進(jìn)行調(diào)查，為新冠肺炎的鑒別診斷提供可靠依據(jù)，提高篩查準(zhǔn)確率。(2)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，掌握交流技巧：群眾對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的接受和適應(yīng)有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行疫情相關(guān)問(wèn)題的溝通時(shí)，要盡可能地站在患者的角度思考問(wèn)題，降低患者恐慌。對(duì)于排除與新型冠狀病毒感染有關(guān)的發(fā)熱患者，醫(yī)護(hù)人員盡量告知患者專(zhuān)科門(mén)診就診或普通醫(yī)學(xué)觀察等，減少實(shí)驗(yàn)室壓力，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的同時(shí)，也降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)成立督導(dǎo)小組，建立長(zhǎng)效督導(dǎo)機(jī)制。細(xì)化督導(dǎo)工作，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，組織感控專(zhuān)業(yè)人員、醫(yī)務(wù)部等相關(guān)人員，對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療環(huán)境和診療規(guī)范定期巡查，包括醫(yī)務(wù)人員防護(hù)規(guī)范、各個(gè)科室的就診流程、病區(qū)管理、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)消毒等多個(gè)方面。

3.5強(qiáng)化醫(yī)院感染管理 (1)全面落實(shí)并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：強(qiáng)調(diào)戴口罩、嚴(yán)格手衛(wèi)生、 通風(fēng)及空氣消毒和安全防護(hù)的重要性，學(xué)習(xí)消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物等相關(guān)防控知識(shí),做到熟練掌握防護(hù)用品的正確使用、規(guī)范穿脫，手衛(wèi)生做到人人過(guò)關(guān)。(2)明確區(qū)域劃分，切斷傳播途徑：進(jìn)一步明確發(fā)熱門(mén)診及隔離病房的區(qū)域劃分，重新規(guī)劃、調(diào)整布局，依據(jù)“醫(yī)患分流、潔污分流”和傳染性疾病“三區(qū)兩通道”的原則，優(yōu)化患者就診流程，劃分發(fā)熱患者通道和工作人員通道，增設(shè)專(zhuān)用衛(wèi)生間，減少內(nèi)部人員之間的交叉感染[8-9]。(3)規(guī)范發(fā)熱門(mén)診內(nèi)部就診流程：發(fā)熱患者在導(dǎo)診指引下到特定區(qū)域候診，進(jìn)入診室前常規(guī)測(cè)溫、 詢問(wèn)病史，并實(shí)行接診醫(yī)生的首診負(fù)責(zé)制。診室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行“一醫(yī)一人一診室”，加強(qiáng)對(duì)疑似患者標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運(yùn)流程的管理。發(fā)熱門(mén)診內(nèi)部設(shè)置獨(dú)立的標(biāo)本采樣室，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員完成，每次采樣后及時(shí)對(duì)室內(nèi)的空氣、物體表面、地面等進(jìn)行清潔消毒。

在疫情期間及目前疫情防控常態(tài)化管理模式下[10]，我院感染疾病科形成了一套較為健全的發(fā)熱門(mén)診及隔離病房的防控措施，精準(zhǔn)研判、篩查發(fā)熱患者，做到無(wú)院內(nèi)交叉感染和醫(yī)務(wù)人員感染。嚴(yán)格落實(shí)并執(zhí)行工作流程，使得新冠肺炎防控工作有效開(kāi)展，為疫情常態(tài)下綜合醫(yī)院應(yīng)對(duì)大型突發(fā)傳染病的應(yīng)急能力提供儲(chǔ)備。