安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對住院醫(yī)師自身能力提升的研究分析*

余海燕，肖錦鋮，鐘 平，王 偉，陳 任，儲新生

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院；3.安徽省衛(wèi)生健康委)

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下文簡稱“住培”)已成為我國培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要途徑[1]。2013年底，國務(wù)院7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著住培工作在我國實(shí)質(zhì)性啟動。2020年9月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號)，為加快住培工作的創(chuàng)新發(fā)展，提出了新的意見和要求。安徽省處于華東地區(qū)，人口和衛(wèi)生資源分布相對不均，住培工作制度和管理體系仍需完善，培訓(xùn)質(zhì)量有待提高。為了解安徽省在培訓(xùn)住院醫(yī)師對自身能力提升的滿意度情況，課題組于2021年1月—2021年2月針對安徽省在培住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查,為提升住培工作質(zhì)量，完善住培管理政策提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 調(diào)查對象來源于安徽省16個地市31家住培基地(其中26家西醫(yī)基地、5家中醫(yī)基地)，覆蓋了安徽省第一、第二批住培基地，2018～2020級的所有在培住院醫(yī)師7 764人。研究采用問卷星電子問卷調(diào)查方法進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，共調(diào)查1 306人，回收有效問卷1 306份。預(yù)調(diào)查顯示,安徽省住院醫(yī)師對自身能力提升完全滿意度約為20 %,按照完全隨機(jī)抽樣方法估計樣本量,計算得樣本量為385人，本次調(diào)查對象包括3個年級，以10 %的無應(yīng)答率計算，調(diào)查所需最小樣本量為1 284人。

1.2方法 在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家基礎(chǔ)上，自行設(shè)計住院醫(yī)師電子調(diào)查問卷。對住院醫(yī)師調(diào)查問卷項(xiàng)目設(shè)計的科學(xué)性和代表性向?qū)＜疫M(jìn)行電子問卷咨詢。

1.2.1專家遴選 研究者應(yīng)根據(jù)研究的目的遴選有專業(yè)代表性的專家，專家人數(shù)通常在15～50人[2]。研究采用方便抽樣法選取安徽省、市衛(wèi)生健康委及住培基地職能部門經(jīng)驗(yàn)豐富的住培管理專家26名，均為本科及以上學(xué)歷，工作年限在10年以上。

1.2.2專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括：(1)專家基本情況，包括性別、學(xué)歷、工作年限、研究領(lǐng)域等；(2)介紹待評價的住院醫(yī)師問卷相關(guān)概念，即住院醫(yī)師問卷設(shè)計項(xiàng)目指標(biāo)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之間的關(guān)系；(3)專家對住院醫(yī)師問卷相關(guān)指標(biāo)權(quán)重評分。

1.2.3專家權(quán)威程度系數(shù) 專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)由判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和對各個指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)(Cs)兩個因素決定，描述研究結(jié)果的可靠性，專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)是判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的均數(shù)[3]。一般認(rèn)為，專家權(quán)威程度系數(shù)Cr≥0.70，表示研究結(jié)果可靠程度較高。

1.2.4住院醫(yī)師調(diào)查問卷 住院醫(yī)師調(diào)查問卷內(nèi)容包括基本信息和自身能力提升兩個調(diào)查維度。(1)基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、住院醫(yī)師身份、住院醫(yī)師年級；(2)自身能力提升維度，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律、團(tuán)隊協(xié)作、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、基本理論知識、臨床操作技能、英語學(xué)習(xí)、綜述撰寫、新知識新技術(shù)的學(xué)習(xí)、科研能力培養(yǎng)、臨床工作量、帶教低年資住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生、病史采集與病歷書寫、輔助診斷、常見病的診治、危急重癥病例的處理等17個項(xiàng)目。問卷采用Likert scale 5級評分法，從不滿意到非常滿意賦分值為1-5分，得分越高說明對于能力提升越滿意。

1.3質(zhì)量控制 調(diào)查前所有研究對象均在電子問卷的知情同意處勾選同意接受調(diào)查，針對來自于相同IP地址的問卷全部予以刪除。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，調(diào)查問卷數(shù)據(jù)匯總、整理采用Excel 2016軟件，定性資料采用例數(shù)和頻率進(jìn)行描述，采用多元有序Logistic回歸模型篩選住院醫(yī)師對自身能力提升滿意度的影響因素，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家權(quán)威程度系數(shù) 本研究專家咨詢發(fā)放26份問卷，收回26份問卷，回收率100 %。咨詢結(jié)果顯示，Cr得分為0.715～0.880，表明專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果較為可靠，住院醫(yī)師調(diào)查問卷設(shè)計項(xiàng)目指標(biāo)具有較好的科學(xué)性和代表性。見表1。

表1 專家權(quán)威程度

2.2調(diào)查對象基本情況 安徽省31家住培基地中，2018～2020級住院醫(yī)師參與電子問卷調(diào)查共1 306人，女性662人，占50.69 %；年齡在26～30歲比例較高，777人，占59.49 %；學(xué)歷結(jié)構(gòu)以大學(xué)本科為主，其中本科1 000人，占76.57 %；調(diào)查對象身份以單位人為主，734人，占56.20 %；調(diào)查對象年級，以2020級住院醫(yī)師居多，509人，占38.97 %。見表2。

2.3住院醫(yī)師對自身能力提升滿意程度分析 住院醫(yī)師在人文關(guān)懷(30.32 %)、醫(yī)患溝通(29.56 %)、團(tuán)隊協(xié)作(29.25 %)、勞動紀(jì)律(29.10 %)、臨床操作技能(27.57 %)、病史采集(27.11 %)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(26.95 %)、基本理論學(xué)習(xí)(26.49 %)、承擔(dān)臨床工作量(26.11 %)、常見病的診斷能力(26.03 %)、輔助診斷(24.81 %)等自身能力提升方面評價為非常滿意的占比相對較高，其次為危急重癥病例處理(19.60 %)及新知識技術(shù)學(xué)習(xí)(19.45 %)等方面；在帶教低年資住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生(17.23 %)、科研能力(15.31 %)、綜述撰寫(15.01 %)、英語學(xué)習(xí)(13.17 %)等方面評價為非常滿意相對較低。

帶教低年資住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生(7.35 %)、科研能力(13.55 %)、綜述撰寫(13.17 %)、英語學(xué)習(xí)(13.40 %)等自身能力提升方面評價為1分(不滿意)相對占比較高。見圖1。

表2 調(diào)查對象(住院醫(yī)師)基本情況

圖1 安徽省2018～2020級住培醫(yī)師對自身能力提升的滿意度評價

2.4住院醫(yī)師對自身能力提升的滿意程度影響因素分析 以滿意程度(從不滿意到非常滿意賦值為1-5)為結(jié)局變量，采用多元有序Logistic回歸分析模型篩選影響住院醫(yī)師能力提升滿意度的影響因素，用于回歸分析的變量在回歸方程中的賦值情況。見表3。

表3 多元有序Logistic回歸方程中各變量賦值

結(jié)果顯示，住院醫(yī)師的學(xué)歷、年齡對自身能力提升的滿意度評價未造成影響，但其性別、身份、年級對住院醫(yī)師自身能力提升的滿意度評價有影響(P<0.05)。男性住院醫(yī)師在基本理論知識、英語學(xué)習(xí)、綜述撰寫、新知識技術(shù)的學(xué)習(xí)、科研能力培養(yǎng)、帶教低年資住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生、危急重癥的處理等自身能力提升方面，其滿意度高于女性(P<0.05)。以專碩研究生為對照，單位人和社會人在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律等自身能力提升方面高于專碩研究生，且社會人高于單位人(P<0.05)；在團(tuán)隊協(xié)作、醫(yī)患溝通等自身能力提升方面高于專碩研究生，且社會人低于單位人(P<0.05)；在英語學(xué)習(xí)、綜述撰寫、科研能力等自身能力提升方面低于專碩研究生，且社會人低于單位人(P<0.05)。以2020級住院醫(yī)師為對照，2018級住院醫(yī)師對常見病診治的能力提升滿意度評價高于對照組，2019級住院醫(yī)師對綜述撰寫的自身能力提升方面滿意度評價低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1注重英語學(xué)習(xí)，強(qiáng)化綜述撰寫能力 研究顯示，部分住院醫(yī)師對英語學(xué)習(xí)和綜述撰寫能力提升方面的滿意度比較低，說明住培基地往往容易忽略英語學(xué)習(xí)和綜述撰寫相關(guān)知識的培訓(xùn)，或培訓(xùn)頻次較低，或不能結(jié)合臨床實(shí)際工作開展培訓(xùn)；與男性住院醫(yī)師相比，女性住院醫(yī)師對于在培訓(xùn)過程中自身能力提高的滿意度相對更低，可能的原因是女性住院醫(yī)師在本科階段的學(xué)習(xí)過程中相對更為扎實(shí)努力，而一刀切的培訓(xùn)方式可能導(dǎo)致本身基礎(chǔ)較好的女性住院醫(yī)師在英語學(xué)習(xí)、綜述撰寫的培訓(xùn)過程中獲益較少從而導(dǎo)致滿意度降低；專碩研究生所在的對照組對英語的學(xué)習(xí)要求更高，綜述撰寫能力更強(qiáng)；2019級住院醫(yī)師對撰寫綜述的滿意度低于2018、2020級住院醫(yī)師，可能是隨著培訓(xùn)的深入，住院醫(yī)師對撰寫綜述的認(rèn)識在不斷加強(qiáng)，對文獻(xiàn)的查閱、信息的檢索、數(shù)據(jù)分析等方面的要求在不斷提高，撰寫綜述的能力也有所提升。英語學(xué)習(xí)與綜述撰寫能力的掌握與應(yīng)用，對促進(jìn)住院醫(yī)師專業(yè)發(fā)展有著非常積極的意義，對住院醫(yī)師來說是不可或缺的。住培基地要培養(yǎng)英文教學(xué)師資，設(shè)計規(guī)范的英文課程體系[4]，采用互動式、啟發(fā)式雙語教學(xué)，營造良好的雙語教學(xué)氛圍。將英語學(xué)習(xí)和綜述撰寫納入到日常培訓(xùn)中，要求住院醫(yī)師每周進(jìn)行1次專業(yè)講課，制作英文幻燈片，采用全英文教學(xué)。每季度撰寫1篇本專業(yè)綜述，要求不低于20 %的英文參考文獻(xiàn)，帶教老師提出修改意見，提高住院醫(yī)師英語學(xué)習(xí)能力和綜述撰寫能力。從滿意度來看，不同性別、不同身份的住院醫(yī)師對于自身能力的需求并不完全一致，針對女性住院醫(yī)師、專碩研究生可以適當(dāng)增加英語教學(xué)難度、提高綜述撰寫要求，做到因人施教、因材施教，全方面分層次地促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

表4 影響住院醫(yī)師對自身能力提升的多元有序Logistic回歸分析

表4 影響住院醫(yī)師對自身能力提升的多元有序Logistic回歸分析(續(xù)表1)

表4 影響住院醫(yī)師對自身能力提升的多元有序Logistic回歸分析(續(xù)表2)

3.2加強(qiáng)新知識新技術(shù)的學(xué)習(xí)，提升危急重癥病例的處理能力 研究發(fā)現(xiàn)，部分住院醫(yī)師對新知識新技術(shù)的學(xué)習(xí)和危急重癥處理能力提升方面的滿意度較低，且女性低于男性。在危急重癥處理能力提升方面，專碩研究生及社會人低于單位人。說明了住院醫(yī)師更多地關(guān)注了基本理論知識、臨床操作技能、病史采集與病歷書寫、輔助診斷、常見病的診治等基本的臨床工作，忽視了新知識新技術(shù)的學(xué)習(xí)，處理危急重癥病例的能力不強(qiáng)；較女性住院醫(yī)師，男性住院醫(yī)師更愿意接受新知識新技術(shù)，注重危急重癥處理能力的提升，可能是男性住院醫(yī)師具有更強(qiáng)的事業(yè)心和動手能力，且主要精力投入到工作中；較專碩研究生及社會人，單位人經(jīng)歷了一段時間的臨床工作實(shí)踐，隨著臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累，對危急重癥的處理能力也隨之提升。住培基地要開放現(xiàn)代各種學(xué)習(xí)技術(shù)和資源，供住院醫(yī)師學(xué)習(xí)專業(yè)學(xué)科前沿知識和技能。要打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，拓展多樣化的教學(xué)模式，開展新知識新技術(shù)的培訓(xùn)，使住院醫(yī)師了解新知識的發(fā)展，掌握新技術(shù)的原理、適用范圍與不足，更好地應(yīng)用于臨床。要結(jié)合實(shí)際病例，規(guī)范設(shè)計危急重癥知識的課程培訓(xùn)體系，貫穿分層遞進(jìn)的教學(xué)理念，有效提升臨床思維能力，科學(xué)縮短培養(yǎng)危急重癥病例處理能力的周期。臨床教學(xué)要以“住院醫(yī)師為中心”，了解女性住院醫(yī)師的特點(diǎn)，合理安排教學(xué)時間，針對性地設(shè)計教學(xué)方案，更多采用啟發(fā)式、探討式教學(xué)[5]，激發(fā)她們對新知識新技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣。在臨床工作中，專碩研究生及社會人應(yīng)更加主動參與到危急重癥病例的處理，在帶教老師的指導(dǎo)下處理危急重癥患者，帶教老師也要對不足之處進(jìn)行更正、補(bǔ)充并及時做好病例總結(jié)，在“學(xué)”與“做”結(jié)合的過程中，提升危急重癥病例的處理能力。

3.3參與科研與教學(xué)工作，提高科研與教學(xué)能力 研究提示，部分住院醫(yī)師對自身科研與教學(xué)能力提升滿意度不高，且女性低于男性。在科研能力提升方面，社會人、單位人低于專碩研究生。說明在培訓(xùn)階段，住院醫(yī)師很少承擔(dān)科研、教學(xué)工作，科研與教學(xué)能力普遍薄弱；較男性住院醫(yī)師，女性住院醫(yī)師更多地忙于家庭與生活方面，在科研與教學(xué)工作中投入的精力較少；專碩研究生除了與住培并軌培養(yǎng)外，還要達(dá)到學(xué)校的培養(yǎng)目標(biāo)，如參與科研工作，發(fā)表相關(guān)論文等，這種培養(yǎng)方式更加有助于提升專碩研究生的科研能力，而單位人與社會人注重了臨床基礎(chǔ)知識與技能的培訓(xùn)，忽略了科研思維的訓(xùn)練。一名合格的住院醫(yī)師除了具備全面的專業(yè)技術(shù)知識，還應(yīng)該具備較高的科研與教學(xué)能力。住培基地要改變傳統(tǒng)的以臨床專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能為目標(biāo)的培訓(xùn)模式，向以崗位勝任力為目標(biāo)的培訓(xùn)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師綜合能力的全面提升。具有科研項(xiàng)目的教學(xué)師資應(yīng)優(yōu)先帶教住院醫(yī)師，結(jié)合臨床實(shí)踐工作，指導(dǎo)住院醫(yī)師查閱專業(yè)文獻(xiàn)、撰寫綜述、收集與分析資料，培養(yǎng)其科研思維，掌握科研方法，提升科研能力。住院醫(yī)師是實(shí)習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師最直接、最親密的帶教老師，在臨床教學(xué)中擔(dān)任著重要角色[6]。住培基地要安排住院醫(yī)師承擔(dān)一定的教學(xué)任務(wù)，建立激勵機(jī)制，激發(fā)教學(xué)熱情，培養(yǎng)教學(xué)意識，訓(xùn)練教學(xué)方法和技巧，從而促進(jìn)教學(xué)水平的提高。住培基地應(yīng)合理地安排女性住院醫(yī)師參與科研、教學(xué)工作的時間，建立激勵機(jī)制，鼓勵她們更多地參與到科研與教學(xué)工作中，提高科研與教學(xué)能力。對社會人和單位人身份的住院醫(yī)師，住培基地或醫(yī)學(xué)院校可以設(shè)置合適的科研項(xiàng)目，鼓勵他們將科研思維與臨床工作相結(jié)合，針對臨床工作的問題進(jìn)行查閱文獻(xiàn)，分析總結(jié)，撰寫科研論文，對臨床新技術(shù)進(jìn)行研究和效果評價。對取得成果的住院醫(yī)師要進(jìn)行獎勵，提高參與科研工作的積極性，提升科研能力與解決實(shí)際問題的能力[7]。

綜上所述，住培工作質(zhì)量是醫(yī)教協(xié)同和醫(yī)學(xué)改革與創(chuàng)新發(fā)展的重要基礎(chǔ)保障。本研究結(jié)合安徽省住培專家咨詢意見，對安徽省在培的住院醫(yī)師自身能力提升的多個指標(biāo)進(jìn)行研究分析，具有一定的可靠性和科學(xué)性，同時對安徽省完善住培工作制度與提升住培工作質(zhì)量，具有較強(qiáng)的實(shí)際應(yīng)用價值和積極現(xiàn)實(shí)意義。