椎動(dòng)脈與橫突孔及低位腦神經(jīng)的解剖學(xué)關(guān)系研究

李玉茹，張松楹，李藝文，朱 軍，孫豐剛，王洪賓，頓愛社 (.山東第一醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院09級(jí)口腔醫(yī)學(xué)本科專業(yè)，山東 泰安 7000；.山東第一醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院08級(jí)口腔醫(yī)學(xué)本科專業(yè)，山東 泰安 7000；.山東第一醫(yī)科大學(xué)臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，山東 泰安 7000；.山東第一醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室，山東 泰安 7000)

有研究表明，約30%的高血壓與頸椎病關(guān)系密切，兩者常一并發(fā)生[1]。有學(xué)者提出了骨性壓迫學(xué)說，當(dāng)長(zhǎng)期低頭、伏案工作時(shí)，頸椎長(zhǎng)期勞損，易發(fā)生周圍局部骨質(zhì)增生鈣化、椎間盤突出等變化，引起頸椎橫突孔狹窄，刺激或壓迫椎動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣，腦部供血不足，出現(xiàn)椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床癥狀[2-3]。由于椎動(dòng)脈毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在頸椎病基礎(chǔ)上，椎動(dòng)脈血管粗大，其分支小腦下后動(dòng)脈走行迂曲，易壓迫低位腦神經(jīng)，誘發(fā)神經(jīng)性血壓升高，椎動(dòng)脈型頸椎病常引發(fā)頸源性高血壓[4-5]。也有研究認(rèn)為，高血壓可能引起頸椎病，其發(fā)病機(jī)制為血壓升高導(dǎo)致微血管長(zhǎng)期痙攣、狹窄，加之血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜受損，使椎動(dòng)脈受累，動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞，造成頸椎及其周圍組織的血液供應(yīng)障礙，從而引起椎間盤、關(guān)節(jié)軟骨和韌帶等組織的退行性改變，刺激頸椎骨關(guān)節(jié)增生[6]。目前，頸椎病和高血壓的相關(guān)研究一直是國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，但將二者結(jié)合起來的基礎(chǔ)研究較少。為進(jìn)一步探究?jī)烧咧g的關(guān)系，本課題組對(duì)椎動(dòng)脈與橫突孔及低位腦神經(jīng)的關(guān)系進(jìn)行解剖學(xué)研究，旨在從形態(tài)學(xué)角度為頸椎病和高血壓的病因病理研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備和材料

常規(guī)手術(shù)器械、腳燈、游標(biāo)卡尺(德國(guó)美耐特?)、外科手術(shù)擺鋸(RA-Ⅱ型擺鋸)、托盤、固定架、高清數(shù)碼相機(jī)(佳能?EOS 800D)。完整成人尸體頭頸部標(biāo)本20例(年齡和性別難以準(zhǔn)確判定)來自山東第一醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)1，椎動(dòng)脈橫突段與橫突孔之間的位置關(guān)系研究：于頸部正中線處，用手術(shù)刀縱行切開皮膚，逐層分離顯露皮膚、淺深筋膜、肌肉等，切除橫突間前后壁的軟組織，顯露椎動(dòng)脈，探查椎動(dòng)脈入橫突孔處，觀察椎動(dòng)脈在橫突孔里的走行位置，用游標(biāo)卡尺測(cè)量橫突孔內(nèi)椎動(dòng)脈的壓扁徑(起始管徑和終末管徑)和C1～C6橫突孔孔徑(橫徑和矢徑)，高清數(shù)碼相機(jī)留取高清解剖圖片。

實(shí)驗(yàn)2，椎動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)的解剖學(xué)關(guān)系研究：在胸鎖乳突肌前緣上中1/3與斜方肌前緣中下1/3處暴露副神經(jīng)；切開頸鞘，分別向兩側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，充分暴露迷走神經(jīng)；于迷走神經(jīng)和副神經(jīng)、頸內(nèi)外動(dòng)脈的前下暴露舌咽神經(jīng)；在二腹肌后腹深面探查、顯露舌下神經(jīng)。使用器械鋸沿兩側(cè)眉弓、外耳門上緣及枕外隆突上1.0 cm水平面鋸開顱骨，剝離顱蓋內(nèi)面硬腦膜并去除顱蓋骨，去除后部顱骨骨質(zhì)。在面部沿兩側(cè)顴弓中點(diǎn)垂直面鋸開面顱，使用骨鉗去除頸椎棘突以及部分椎弓板，暴露小腦延髓腹面觀，解剖過程中應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、延髓及小腦。觀察腦底小腦延髓部椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、小腦下后動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)的關(guān)系，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段與延髓的關(guān)系，使用游標(biāo)卡尺測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，高清數(shù)碼相機(jī)留取高清解剖圖片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈橫突段與橫突孔之間的位置關(guān)系

椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈第一段上壁，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，于頸總動(dòng)脈后方向后上行，經(jīng)C1～C6橫突孔，在寰椎處向后內(nèi)側(cè)彎曲，經(jīng)椎動(dòng)脈溝進(jìn)枕骨大孔后進(jìn)入顱內(nèi)，在腦橋下緣與兩條椎動(dòng)脈匯合，形成基底動(dòng)脈并參與椎基底動(dòng)脈系。椎動(dòng)脈根據(jù)其行程可分為4段，實(shí)驗(yàn)1研究的為橫突段(圖1)，也稱第2段，是椎動(dòng)脈自C6橫突孔下緣至C2橫突孔上緣上升的一段[7]，因此椎動(dòng)脈橫突孔及其鄰近的骨性結(jié)構(gòu)可直接壓迫椎動(dòng)脈，影響其血流量[8]，測(cè)量該段椎動(dòng)脈壓扁徑，經(jīng)比較，兩側(cè)管徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。椎動(dòng)脈多自C6橫突孔進(jìn)入(38條，占95.00%)，2條異常，于左側(cè)C5橫突孔進(jìn)入，椎動(dòng)脈因被纖維結(jié)締組織包裹，位置較為固定，多位于內(nèi)側(cè)。

表1 兩側(cè)椎動(dòng)脈橫突段血管壓扁徑比較

1:左側(cè)椎動(dòng)脈;2:寰椎橫突;3:樞椎橫突;4:C3橫突;5:C4橫突;6:C5橫突;7:C6橫突

所有頸椎橫突均有橫突孔，形狀不一，其中以橢圓形最為常見。C1～C6兩側(cè)橫突孔孔徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 C1～C6兩側(cè)橫突孔橫徑比較

表3 C1～C6兩側(cè)橫突孔矢徑比較

2.2 椎動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、延髓的位置關(guān)系

Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)，通常稱為低位腦神經(jīng)(圖2、3)。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)從延髓后外側(cè)溝向外側(cè)發(fā)出進(jìn)入頸靜脈孔，舌下神經(jīng)由延髓前外側(cè)溝發(fā)出，從舌下神經(jīng)管出顱，繞迷走神經(jīng)后外側(cè)，在莖突舌骨肌及二腹肌后腹深面急轉(zhuǎn)下行，二腹肌后腹下緣舌下神經(jīng)呈弓形轉(zhuǎn)向前上，越過頸內(nèi)頸外動(dòng)脈前側(cè)、舌骨舌肌外側(cè)前上行，經(jīng)二腹肌肌腱及莖突舌骨肌深面入下頜下三角。

1:舌咽神經(jīng)(Ⅸ腦神經(jīng));2:舌下神經(jīng)(Ⅻ腦神經(jīng));3:迷走神經(jīng)(Ⅹ腦神經(jīng));4:副神經(jīng)(Ⅺ腦神經(jīng));5:胸鎖乳突肌;6:斜方肌;7:二腹肌后腹

椎動(dòng)脈自穿寰椎橫突孔后，進(jìn)入椎動(dòng)脈第三段，走行于寰椎上的椎動(dòng)脈溝，穿寰枕后膜進(jìn)入椎管。椎動(dòng)脈第四段穿硬腦膜向內(nèi)側(cè)斜行，走行于延髓與低位腦神經(jīng)前方，并與其神經(jīng)根絲接觸(圖4)。經(jīng)比較，兩側(cè)椎動(dòng)脈與低位腦神經(jīng)接觸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。椎動(dòng)脈與Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)接觸，與Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)不接觸者左側(cè)15例(75.00%)，右側(cè)13例(65.00%)。

表4 椎動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)關(guān)系比較[例(%)，n=20]

1:大腦;2:大腦前動(dòng)脈;3:小腦上動(dòng)脈;4:基底動(dòng)脈；5：左小腦下后動(dòng)脈;6:椎動(dòng)脈;7:延髓;8:舌下神經(jīng)(Ⅻ腦神經(jīng));9:副神經(jīng)(Ⅺ腦神經(jīng))；10:右小腦下后動(dòng)脈;11:迷走神經(jīng)(Ⅹ腦神經(jīng));12:舌咽神經(jīng)(Ⅸ腦神經(jīng));13:小腦下前動(dòng)脈;14:腦橋動(dòng)脈;15:動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ腦神經(jīng));16:大腦中動(dòng)脈;17:視神經(jīng)(Ⅱ腦神經(jīng))

延髓位于腦干最下方、小腦正前方，形似一個(gè)倒置的錐體，下方約在第1頸神經(jīng)根處與脊髓相接，二者分界不明顯。椎動(dòng)脈穿硬脊膜后，向延髓腹側(cè)走行，左右兩支在延髓腹側(cè)匯合成椎—基底動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱者較多(75.00%)，對(duì)稱者較少(25.00%)。左側(cè)椎動(dòng)脈與延髓腹側(cè)相接觸15例(75.00%)，右側(cè)椎動(dòng)脈不與延髓腹側(cè)接觸15例(75.00%)。

1:舌咽神經(jīng)(Ⅸ腦神經(jīng));2:舌下神經(jīng)(Ⅻ腦神經(jīng));3:迷走神經(jīng)(Ⅹ腦神經(jīng));4:副神經(jīng)(Ⅺ腦神經(jīng));5:斜方肌;6:二腹肌后腹;7:頸總動(dòng)脈;8:頸內(nèi)動(dòng)脈;9:頸外動(dòng)脈;10:頸內(nèi)靜脈

2.3 小腦下后動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)的位置關(guān)系

小腦下后動(dòng)脈主要由椎動(dòng)脈發(fā)出，左右各一，是椎動(dòng)脈在顱內(nèi)段的最大分支[9]。小腦下后動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，行程較為迂曲，呈“S”形，經(jīng)Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)至延髓后外側(cè)，于小腦扁桃體下端轉(zhuǎn)折，沿延髓后側(cè)上行至第4腦室頂，而后彎向內(nèi)側(cè)，沿小腦扁桃體內(nèi)側(cè)向后下進(jìn)入小腦段[10]。小腦下后動(dòng)脈壓扁徑左側(cè)(2.23±0.41)mm，右側(cè)(2.09±0.37)mm。小腦下后動(dòng)脈發(fā)出位置椎動(dòng)脈壓扁徑左側(cè)(4.34±0.52)mm，右側(cè)(4.03±0.48)mm。小腦下后動(dòng)脈距左右椎動(dòng)脈匯合處左側(cè)(18.97±3.46)mm，右側(cè)(20.12±3.68)mm。小腦下后動(dòng)脈與低位腦神經(jīng)關(guān)系密切(圖4)，但接觸形式不固定，75.00%(30/40)小腦下后動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)有接觸，52.50%(21/40)小腦下后動(dòng)脈與多組(2組及以上)腦神經(jīng)有接觸，7.50%小腦下后動(dòng)脈缺如；經(jīng)比較，兩側(cè)小腦下后動(dòng)脈與低位腦神經(jīng)接觸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。小腦下后動(dòng)脈自發(fā)出至延髓的距離左側(cè)(31.36±4.87)mm，右側(cè)(27.14±4.42)mm。

表5 小腦下后動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)關(guān)系比較[例(%),n=20]

3 討論

3.1 椎動(dòng)脈橫突段與橫突孔之間的位置關(guān)系及其臨床意義

本研究結(jié)果顯示，椎動(dòng)脈左右各一，自鎖骨下動(dòng)脈沿前斜角肌內(nèi)側(cè)上行于胸膜頂前側(cè)，被纖維結(jié)締組織包裹穿經(jīng)C6及以上的所有橫突孔，在寰椎側(cè)塊后方逐漸向內(nèi)側(cè)彎曲，經(jīng)枕骨大孔入顱，在腦橋的下緣與對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈，位置固定，多位于內(nèi)側(cè)。李春陽[11]和孫明元等[12]的研究表明，除C1外，C2～C6橫突孔均呈橫橢圓形，橫突孔橫徑大于矢徑，而C1以縱橢圓形為主，橫突孔橫徑小于矢徑，C3、C4橫突孔橫徑最大，C1橫突孔矢徑最大，C2～C6橫突孔矢徑逐漸增大，本研究測(cè)量數(shù)據(jù)與之基本一致。綜上，橫突孔鄰近的組織、骨性結(jié)構(gòu)改變以及橫突孔孔徑的改變都可影響椎動(dòng)脈血流量。

椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一，其發(fā)病可能與頸椎的骨性壓迫有關(guān)。椎動(dòng)脈解剖位置特殊，當(dāng)頸椎因椎間盤退變、關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)增生、周圍韌帶松弛等各種病變導(dǎo)致橫突孔狹窄時(shí)，可造成骨性組織對(duì)椎動(dòng)脈橫突段的壓迫變形，引起椎—基底動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床癥狀。椎動(dòng)脈受壓，局部血供減少，加快了頸椎的退變，從而形成一種惡性循環(huán)[13]。與此相關(guān)的頸源性高血壓也常伴隨椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生，長(zhǎng)期不良姿勢(shì)伏案工作可使頸椎過度屈曲、退變加重，致椎動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓，進(jìn)而壓迫低位腦神經(jīng)和延髓，引起神經(jīng)性高血壓，其主要特點(diǎn)是血壓伴隨椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)作而升高[4]。

3.2 椎動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、延髓的位置關(guān)系及其臨床意義

椎動(dòng)脈硬膜下段穿透硬腦膜向內(nèi)側(cè)傾斜，位于延髓的前側(cè)，在靠近延髓側(cè)、Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)根絲的前方縱向走行，與之呈前后交叉。本研究結(jié)果顯示，兩側(cè)椎動(dòng)脈均與Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)接觸較多，與Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)幾乎不接觸(左右側(cè)分別為75.00%、65.00%)。因此，椎動(dòng)脈對(duì)Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)影響相對(duì)較大。椎動(dòng)脈粗大，彎曲較少，當(dāng)出現(xiàn)高血壓時(shí)，椎動(dòng)脈壓升高，痙攣搏動(dòng)的幅度增加，可能會(huì)對(duì)上述腦神經(jīng)發(fā)生壓迫[14]，從而產(chǎn)生斜方肌麻痹和舌體偏斜等癥狀，甚至引起畸形或嚴(yán)重功能障礙。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎動(dòng)脈逐漸發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，使血管壁的彈性減小、管腔變厚，腦部松弛對(duì)神經(jīng)的支撐減小，周圍組織形態(tài)發(fā)生改變，對(duì)血管神經(jīng)產(chǎn)生擠壓；或者動(dòng)脈本身存在發(fā)育問題時(shí)，動(dòng)脈的血管更加扭曲、延長(zhǎng)、僵硬，易壓迫Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)，甚至存在多重壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。因此，老年高血壓患者很可能同時(shí)伴隨相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。

本研究結(jié)果顯示，兩側(cè)椎動(dòng)脈均傾向于沿延髓腹外側(cè)走行，雙側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱者較多(75.00%)，左側(cè)椎動(dòng)脈與延髓腹側(cè)接觸較多(75.00%)，右側(cè)椎動(dòng)脈不與延髓腹側(cè)接觸較多(75.00%)，這可能是因?yàn)橛覀?cè)椎動(dòng)脈較左側(cè)椎動(dòng)脈位置偏后。雙側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱可能造成雙側(cè)血流量不對(duì)稱，導(dǎo)致缺血性眩暈、缺血側(cè)小腦梗死、腦干細(xì)胞凋亡等其他疾病的發(fā)生；單側(cè)延髓腹側(cè)受壓可導(dǎo)致椎動(dòng)脈延髓壓迫綜合征，壓迫位置不同可出現(xiàn)不同的臨床癥狀[15]。

3.3 小腦下后動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)的位置關(guān)系及其臨床意義

小腦下后動(dòng)脈變異較多，其形態(tài)細(xì)長(zhǎng)迂曲，大體呈“S”形，血流速度較慢，在臨床上是血栓或栓塞的好發(fā)部位。本研究結(jié)果顯示，75.00%小腦下后動(dòng)脈與Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)有接觸，52.50%的小腦下后動(dòng)脈與多組(2組及以上)腦神經(jīng)接觸，與腦神經(jīng)關(guān)系密切;少數(shù)(7.50%)可發(fā)現(xiàn)小腦下后動(dòng)脈缺如，這可能是胚胎時(shí)期小腦下后動(dòng)脈發(fā)育不全造成的。迷走神經(jīng)根絲較多，因此更容易受小腦下后動(dòng)脈壓迫，產(chǎn)生原發(fā)性高血壓[16]。副神經(jīng)出顱后行向后外，經(jīng)頸內(nèi)靜脈后方，于乳突下方3.5 cm處穿入胸鎖乳突肌上部深面，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)稍上淺出，后從斜方肌前緣中下1/3交界處進(jìn)入斜方肌深面，副神經(jīng)受到刺激，可能造成斜方肌及胸鎖乳突肌痙攣，引起斜頸，這在一定程度上解釋了部分高血壓伴頸部癥狀的原因。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)椎動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈與低位腦神經(jīng)的位置關(guān)系進(jìn)行解剖觀察，從解剖學(xué)角度為骨性結(jié)構(gòu)壓迫椎動(dòng)脈進(jìn)而引發(fā)椎動(dòng)脈型頸椎病、頸源性高血壓，頸源性高血壓可導(dǎo)致椎動(dòng)脈高壓后壓迫毗鄰低位腦神經(jīng)，引發(fā)一系列臨床癥狀提供依據(jù)，為臨床制定相關(guān)疾病的治療方案提供思路。但本研究標(biāo)本數(shù)量偏少，可能存在部分?jǐn)?shù)據(jù)誤差。在今后的研究中，應(yīng)增加解剖標(biāo)本數(shù)量，使得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確可信。