俯臥位通氣對(duì)ARDS患者搶救成功率及肺功能的影響研究

高鴻燕

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)有致死率高、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，患者急需增加功能殘氣量及改善呼吸功能[1,2]。俯臥位通氣是通過(guò)改變患者在機(jī)械通氣搶救時(shí)的體位，進(jìn)而滿足ARDS的治療需求，其于20世紀(jì)60年代被提出，并應(yīng)用于呼吸衰竭患者的臨床治療中，因其對(duì)提高ARDS患者的搶救效果有重要意義，現(xiàn)已成為護(hù)理研究的重要熱點(diǎn)之一[3，4]?；诖耍菊n題選取2018年6月至2019年5月收治的39例ARDS患者進(jìn)行研究，旨在為臨床應(yīng)用俯臥位通氣提高ARDS治療效果提供可靠依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月在我院住院治療的39例ARDS患者為對(duì)照組，均采取常規(guī)治療及護(hù)理方式。同時(shí)選取2018年6月至2019年5月在我院住院治療的39例ARDS患者作為觀察組，采取俯臥位通氣及相應(yīng)護(hù)理。對(duì)照組男21例，女18例；年齡28～74歲，平均年齡(54.84±3.71)歲。病因：支氣管擴(kuò)張3例，重癥肺炎19例，慢性支氣管炎12例，慢性阻塞性肺炎5例。觀察組男22例，女17例；年齡29～73歲，平均年齡(54.57±3.48)歲。病因：支氣管擴(kuò)張2例，重癥肺炎18例，慢性支氣管炎13例，慢性阻塞性肺炎6例。2組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU>24 h者；②具有呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀者，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均接受機(jī)械通氣治療者；④不含俯臥位禁忌[5]者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺疾病史者；②顱內(nèi)高壓者；③近期行胸部大手術(shù)者；④大咳血需采取手術(shù)治療者；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括給予患者機(jī)械通氣、氣管導(dǎo)管位置固定、保持氣道通暢及生命體征監(jiān)測(cè)。

1.3.2 觀察組采取俯臥位通氣及相應(yīng)護(hù)理。①俯臥位實(shí)施：由護(hù)理人員負(fù)責(zé)處理床面，保證床鋪的舒適與柔軟。此外由一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)體位轉(zhuǎn)變時(shí)的頭部護(hù)理，包括注意對(duì)保護(hù)氣管導(dǎo)管連接；由一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)其他線路及機(jī)械通氣所用導(dǎo)管的連接工作；由兩名工作人員進(jìn)行患者的兩側(cè)翻身。②俯臥位安置：安置俯臥位由專門的護(hù)理人員負(fù)責(zé)相關(guān)身體部位的安置，并且重視軀體及四肢的病理改變。在給予患者俯臥位通氣時(shí)需要密切關(guān)注患者的生命體征，確保體位可增強(qiáng)肺部壓力及促使肺擴(kuò)張，改善病理機(jī)制，在俯臥位時(shí)需要減輕腹部壓力，避免影響橫膈肌運(yùn)動(dòng)。③在橫膈肌運(yùn)動(dòng)下留出可供肺功能運(yùn)轉(zhuǎn)的空間，以此防止股動(dòng)脈受到壓迫，針對(duì)其中的女性患者可通過(guò)留出讓乳房舒適的位置，此外注意避免俯臥位下過(guò)于壓迫男性患者的生殖器。④將枕頭以及泡沫墊放置于頭部以及胸部等容易受力的部位，包括骨盆以及膝處。此外使患者雙臂自然下垂，使其自然放置與頭面部?jī)蓚?cè)?；颊叩念^面部在向下時(shí)注意偏移，可向左或者右偏移，同時(shí)使手部以及腿向面部較為一致的方向以正常姿態(tài)彎曲。此外使患者下肢避免壓迫，尤其是容易受力的膝蓋部，并且應(yīng)該約束踝關(guān)節(jié)前的軟組織，避免軟組織過(guò)度伸展，注意姿勢(shì)對(duì)患者肌腱的負(fù)面影響，規(guī)避肌腱縮短的發(fā)生。待俯臥位后，需要檢查各種管道，并嚴(yán)格篩查氣管套管位置，使其與呼吸機(jī)管道密切連接。⑤在患者保持俯臥位時(shí)需要給予患者多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)，護(hù)理人員需密切記錄患者翻身前體溫以及呼吸參數(shù)，以避免急性呼吸衰竭患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件。⑥心理護(hù)理：向患者講解俯臥位的重要性，開(kāi)展俯臥位前需說(shuō)明持續(xù)時(shí)間，使患者做好心理準(zhǔn)備，增加患者對(duì)俯臥位的理解，使患者積極配合俯臥位的展開(kāi)，并讓患者知曉治療必要性。⑦引流管護(hù)理：患者翻身時(shí)需要將患者各種引流管夾閉，避免血管內(nèi)管路以及氣管插管脫出。同時(shí)使患者保持安靜狀態(tài)，避免引流管受影響。⑧體位引流護(hù)理：幫助患者排痰，促使滯留于背部分泌物排出，以此改善肺部通氣。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組氧合功能[氧合指數(shù)(OI)、吸入氣中的氧濃度(FiO2)]、上機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間等。(2)治療3 d后，以國(guó)產(chǎn)肺功能檢測(cè)儀mas99對(duì)2組患者肺功能進(jìn)行檢測(cè)，包括1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC比值。(3)利用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)2組動(dòng)脈血氧分壓等指標(biāo)[氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)]。(4)統(tǒng)計(jì)治療9 d 后死亡率及再次插管率。

2 結(jié)果

2.1 2組氧合功能、上機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組上機(jī)48 h后FiO2、OI上機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組氧合功能、上機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 2組患者再次插管率、死亡率比較 觀察組再次插管率、死亡率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較n=39,例(%)

2.3 2組患者血?dú)馑礁纳品治?觀察組患者血?dú)馑矫黠@優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血?dú)馑礁纳品治?/p>

2.4 2組患者治療后肺功能各項(xiàng)指標(biāo) 觀察組治療后肺功能FEV1、FVC等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

ARDS是以頑固性低氧血癥、病情危重、致死率高等特點(diǎn)為主的臨床綜合征，因?yàn)锳RDS需要臨床迫切改善患者肺功能，以此減輕呼吸功能衰竭對(duì)患者生命安全的負(fù)面影響[6,7]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組患者肺功能改善效果及動(dòng)脈血氧分壓等血?dú)馑斤@著優(yōu)于對(duì)照組，米潔等[8]針對(duì)13例中、重度ARDS患者采取俯臥位機(jī)械通氣，結(jié)果表明PaO2從(84.2±7.49±13.18)mm Hg上升到(92.13±17.82)mm Hg。而本次研究結(jié)果中觀察組患者PaO2從(84.4±7.3)mm Hg上升到(95.4±14.5)mm Hg，與其研究結(jié)果基本一致。這是因?yàn)樵诔Ｒ?guī)體位下胸腔內(nèi)保持區(qū)域性差異的正常值，而在采取仰臥位時(shí)會(huì)使臟器器官如肺組織、胸廓等自身重力轉(zhuǎn)化為壓力，使胸腔內(nèi)保持著顯著的梯度變化，將其逆轉(zhuǎn)為俯臥位可將壓力梯度同步逆轉(zhuǎn)，各臟器器官給予背側(cè)肺區(qū)負(fù)壓，而與此同時(shí)腹側(cè)肺壓會(huì)顯著降低，背側(cè)區(qū)域的肺泡在壓力降低的條件下會(huì)重新恢復(fù)功能，肺功能的通氣量也因此發(fā)生變化，動(dòng)脈血氧分壓等也會(huì)明顯改善[9,10]。上述研究結(jié)果證實(shí)了在排除俯臥位通氣禁忌證的前提下，此種技術(shù)對(duì)提升ARDS治療效果有著重要作用，與彭小貝等[11]研究結(jié)果一致。此外本次研究結(jié)果中觀察組患者氧合狀態(tài)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)樵诟箓?cè)區(qū)域在俯臥位下并不會(huì)出現(xiàn)功能惡化，肺不張及肺泡塌陷并不會(huì)隨之發(fā)生，加之背側(cè)區(qū)域的肺泡開(kāi)放，可有效減少分流，為改善氧合及動(dòng)脈血氧分壓等指標(biāo)奠定了良好基礎(chǔ)[12,13]。通過(guò)采取俯臥位通氣還可有效縮短上機(jī)時(shí)間以及住院時(shí)間，此外本次研究中觀察組死亡率及再次插管率均優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)樵诟┡P位通氣治療時(shí)輔以相應(yīng)護(hù)理，有效保證了俯臥位通氣對(duì)肺功能的改善效果，氣道通暢下接受機(jī)械通氣治療可有效降低通氣時(shí)間，并也因提高了肺功能改善效果，及時(shí)挽救了患者生命安全，在俯臥位通氣治療后通過(guò)俯臥位可有效改善患者的氧合狀態(tài)，并且在俯臥位時(shí)憑借心臟重量可有效給予胸骨壓力，以此促進(jìn)呼吸順暢、改善心臟下肺泡通氣及肺灌注，此外本研究俯臥位通氣時(shí)針對(duì)患者采取相關(guān)護(hù)理，使背部肺泡的分泌物排出改善氧合，綜合作用下有助于加強(qiáng)ARDS療效，對(duì)提高患者生存率提升有著重要意義[14,15]。

綜上所述，通過(guò)針對(duì)ARDS患者實(shí)行俯臥位通氣，有利于改善患者的肺功能，同時(shí)對(duì)提升ARDS患者的搶救效果有重要作用，值得廣泛推廣和臨床應(yīng)用。