OSCE在MBBS留學生內(nèi)外科出科考核中的應用*

衣明慧 鐘 寧 黃 濤 陸 楠 楊金玲 馬兆垠

山東大學臨床醫(yī)學院診斷學教研室，山東省濟南市 250012

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，高等醫(yī)學教育模式的不斷深入改革，越來越多的留學生到中國學習醫(yī)學，醫(yī)學院校必然要承擔對外教學的任務。在醫(yī)學專業(yè)留學生的教育過程中，臨床實習是十分重要的環(huán)節(jié)。然而，傳統(tǒng)的臨床實習考核形式單一，主要側(cè)重于基本臨床操作技能，無法全面評估留學生的臨床綜合能力。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective structured clinical examination，OSCE)最早由Dr.Harden提出，是一種以操作為基礎的考試，能夠較為客觀、全面地評價醫(yī)學生對臨床技能的掌握情況，從而匹配國際醫(yī)學教育的要求[1]。目前針對留學生臨床實習考核存在一定欠缺，為幫助其重視臨床實習的重要意義，及時認識自己的不足，促進其對專業(yè)知識及操作能力的掌握，提高臨床工作崗位勝任力，本研究制定了規(guī)范化的留學生OSCE考核體系，并應用在MBBS留學生的內(nèi)科及外科出科考核中，具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 山東大學英文授課臨床醫(yī)學本科留學生中，選取2019年1月—2020年6月在齊魯醫(yī)院進行臨床實習者60人。其中男30人，女30人；年齡23～28(24.88±1.30)歲；南非31人，印度18人，贊比亞2人，埃及1人，巴基斯坦1人，加納1人，科摩羅1人，肯尼亞1人，馬來西亞1人，烏干達1人，伊朗1人，美國1人。

1.2 研究方法 所有MBBS留學生均在相同的科室進行內(nèi)、外科實習，由相同的臨床教師帶教，在整個過程中采用全英文教學及實習。內(nèi)、外科實習時間為8周，統(tǒng)一進行OSCE出科考核。

1.2.1 OSCE考核前準備。在考核前，由6位長期參與MBBS留學生教學及實習的臨床教師組成考核小組，根據(jù)培養(yǎng)目標及教學大綱，結(jié)合學習及實習重點，選擇具有代表性的考核項目，制定考題并制定相應的評分標準。同時，根據(jù)考題特點，選取胸部正側(cè)位片、CT圖像、MRI圖像、彩超及心電圖等臨床影像學資料，建立臨床資料庫。

1.2.2 出科考核過程。(1)考試組織。出科考試在山東大學醫(yī)學模擬中心進行，采用OSCE電子調(diào)度的方式。由2名教師負責電子調(diào)度信息系統(tǒng)，1名教師負責維持考場秩序、考場紀律和協(xié)調(diào)考試突發(fā)情況?？记熬幹七m用于留學生的英文考核流程和考核規(guī)范，在待考教室中循環(huán)播放，同時在考試檢錄、待考、進站考試等各個細節(jié)設置英文指示牌，考前對學生進行集中培訓，幫助留學生明確考試流程及規(guī)范，減輕因?qū)SCE模式不熟悉導致的心理壓力，使考核順利進行。從臨床上選取教學經(jīng)驗豐富、年資較高的臨床教師作為考官，考前組織考官進行同質(zhì)化考試培訓及信息化考試培訓，以保證考官熟悉OSCE的考核流程，并且熟練掌握評分標準。(2)考站分布。內(nèi)科出科第一站為病史采集考站，所用案例包括呼吸、心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等臨床上常見疾病，參考國外OSCE考試命題方式，設定場景和全英文劇本，采用英文標準化病人(Standardized patients,SP)進行考核。內(nèi)科出科第二站和第三站設置了兩組平行考站，參加考試的同學隨機進行抽取一題進行考核；外科出科考核設置三站。各站點在考核學生基本知識及技能的基礎上，注重與患者的溝通、表達以及人文關懷，同時考察學生的邏輯思維能力等。具體考站見表1。(3)成績反饋。出科考核時，考官在學生完成每一考站的項目(問診、查體或者技能操作)以后，對該項目的操作情況進行反饋；所有考核完成后，將考試成績匯總，反饋給留學生。

1.3 問卷調(diào)查 考試結(jié)束后，給參加本次出科的考生發(fā)放問卷，內(nèi)容主要包括學生臨床實習情況、對OSCE總體評價和考核效果三個方面的評價。具體項目：(1)臨床實習期間情況：①是否有機會對患者進行問診；②是否有機會對患者進行體格檢查；③是否有機會進行外科操作；④目前臨床實習面臨的問題。(2)對OSCE出科考試的評價：①國籍所在地執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試是否是OSCE模式；②OSCE的站點設置是否合理；③OSCE每個考站的時間、流程設置是否合理；④是否需要考試反饋。(3)OSCE對自身能力的影響：①考試題目能否反映真實臨床能力；②是否對以后的臨床工作有幫助。問卷采用3級評價方法，統(tǒng)計選擇各個選項的學生人數(shù)，并計算百分比(人數(shù)/參與調(diào)查的總?cè)藬?shù))。

1.4 統(tǒng)計學方法 考試后從OSCE考試系統(tǒng)導出學生成績，用Excel進行匯總整理，計算內(nèi)科總成績(內(nèi)科第一站+第二站+第三站成績)及外科總成績(外科第一站+第二站+第三站成績)。使用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計算各考站的平均分及總成績平均分，并通過配對樣本t檢驗進行內(nèi)科及外科各個考站成績之間的兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 OSCE成績 內(nèi)科平均總成績?yōu)?5.31(22.7～27.9)分，無不及格人數(shù)。其中，第一站和第二站成績比較無明顯差異(t=0.466，P=0.643>0.05)；第一站和第三站成績比較無明顯差異(t=1.714，P=0.092>0.05)；第二站成績顯著高于第三站成績(t=2.078，P=0.042<0.05)。外科平均總成績?yōu)?1.58(15～27)分，不及格7人。其中，第一站和第二站成績比較無明顯差異(t=0.249，P=0.804>0.05)；第一站成績明顯低于第三站，存在顯著差異(t=6.129，P=0.000<0.05)；第二站成績明顯低于第三站，存在顯著差異(t=7.689，P=0.000<0.05)。見表2。

2.2 問卷調(diào)查 兩次出科考核結(jié)束后，對參加考試的MBBS留學生進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷60份，回收60份，有效率100%。問卷結(jié)果顯示，60.0%的MBBS留學生經(jīng)常對患者進行問診，26.7%的MBBS留學生經(jīng)常對患者進行體格檢查，16.7%的MBBS留學生經(jīng)常進行外科操作；關于此次考試，75.0%的MBBS留學生認為難度適中，86.7%的學生認為考站設置合理，66.7%的學生認為考試時間、流程設置合理；所有參加考試的MBBS留學生都認為需要進行反饋,83.3%的MBBS留學生國籍所在地執(zhí)業(yè)藥師考試是OSCE模式，66.7%的MBBS留學生認為OSCE能夠反映其真實的臨床能力，76.7%的學生認為對他們的臨床工作有幫助。見表3。

3 討論

醫(yī)學教育是一門特殊的教育，美國醫(yī)師考試委員會要求，醫(yī)學生所具備的臨床能力包括：病史采集，體格檢查，運用診斷性輔助檢查，診斷能力，做出并執(zhí)行、繼續(xù)醫(yī)療決策能力，繼續(xù)治療護理能力，正確處理醫(yī)患關系以及職業(yè)態(tài)度[2]。我國教育部、衛(wèi)生部也指出，要加強臨床實踐教學能力的建設，提高人才培養(yǎng)水平，實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”[3]。OSCE能夠較為全面地評價醫(yī)學生的水平，包括臨床實踐技能及臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面，越來越多地用到日常技能考核中。

本校于2011年開始實施OSCE，廣泛應用于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核、大學生技能競賽及臨床實習出科考核中，已經(jīng)具備成熟的OCSE流程和規(guī)范。MBBS留學生大部分來自非洲和東南亞地區(qū)的國家，如南非、印度等，學生的漢語水平也相差較大，在經(jīng)過5年的基礎、臨床課程學習之后，大多數(shù)留學生的理論知識水平有所提高，但是在病史采集、體格檢查以及臨床操作等實踐技能方面存在欠缺[4]。因而利用OSCE對其進行出科考核十分必要。問卷調(diào)查結(jié)果也表明，大部分MBBS面臨的主要問題是語言問題。本次考試各設置了三站，涵蓋基本溝通技巧、臨床思維、技能操作、人文關懷等內(nèi)容。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86.7%的同學認為OSCE考站設置合理，75.0%的同學認為考試難度適中，66.7%的同學認為考試時間、輪轉(zhuǎn)流程設置合理。

利用OSCE進行出科技能考核，能夠較為客觀地反映學生實習的效果，對于提高其臨床思維能力及基本技能操作水平，提高學生的臨床綜合能力，促進臨床實踐教學改革具有十分重要的意義[5]。在本研究中，內(nèi)科第一站和第二站、第一站和第三站成績之間均無顯著差異，第二站成績顯著高于第三站，且無不及格學生，說明參與考試的MBBS留學生對病史采集、淋巴結(jié)檢查、腹部查體的掌握情況較好；對腰椎穿刺術及腹腔穿刺術的掌握情況比體格檢查稍差。問卷結(jié)果顯示，90.0%的學生在實習過程中有機會對患者進行問診，80.0%的同學有機會進行體格檢查，這也反映出醫(yī)院內(nèi)科帶教較為認真，學生能夠親自操作部分項目，基本能夠達到內(nèi)科實習的要求，但是對于穿刺術這種要求較高的技能，練習次數(shù)相對較少。而外科學考站中，學生第一站、第二站成績顯著低于第三站，說明學生對外科學基本操作如打結(jié)、縫合等掌握的較差，這可能與他們在實習過程中較少參與手術，或者沒有用打結(jié)和縫合模型練習有關，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有16.7%的同學經(jīng)常進行外科操作。將結(jié)果反饋給醫(yī)院，有利于促進醫(yī)院對留學生實習的管理和指導，從考試中發(fā)現(xiàn)不足加以改進，通過改革如同時應用模型和實際病人帶教等方式進一步提高實習質(zhì)量。

通過設置真實的臨床場景、應用SP，使學生認識到臨床環(huán)境的復雜性，提高其臨床思維能力以及應變能力，同時注重人文關懷，能夠促進學生到臨床醫(yī)師之間的角色轉(zhuǎn)換[6]。本研究結(jié)果顯示，66.7%的同學認為OSCE能在一定程度上反映真實臨床能力，76.7%的同學認為OSCE對他們的臨床工作很有幫助。本次考試結(jié)束后，將留學生考核的成績及考核過程中存在的問題反饋給學生，有利于其發(fā)現(xiàn)考核中的優(yōu)勢和欠缺，使其做好理論知識和臨床實踐的銜接，通過考核提高臨床操作技能的水平，從而達到 “以考促學、以考促練”的目的。問卷結(jié)果也顯示，這與83.3%的學生所在國家的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求相符。

綜上所述，在留學生出科考核中應用OSCE模式，有利于全面和科學地評估留學生的臨床實踐技能水平；提升留學生臨床分析判斷能力、臨床操作能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等臨床素質(zhì)，使其更好地適應臨床工作；提高留學生臨床自主學習和工作的積極性，以提高臨床教學水平。