OSCE在評價實習護生臨床實踐能力中的應用研究

侯玉華，李文娟，楊雪瑩，張?zhí)移G，馬紅蕊

（濟南護理職業(yè)學院，山東 濟南 250102）

OSCE也稱客觀結構化臨床考試，1975年由英國的Harden首次提出，能客觀地評價醫(yī)學生臨床能力[1]。20世紀90年代初引入我國，大多應用于醫(yī)學院校畢業(yè)生的考核，而在臨床實習中應用很少。本研究在此基礎上，對OSCE的內容進行全新設計，將經(jīng)典的OSCE程序進行簡化，只保留匯報病史、床邊評估、技能操作、考核提問、人文素養(yǎng)5個考站，并將其應用到護生的臨床實習過程中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2015級165名即將進入臨床實習的護理?？粕鸀檠芯繉ο?，生源為高中畢業(yè)生，均為統(tǒng)招生。隨機分為實驗組（83人）和對照組（82人），實驗組中女生81人，男生2人，平均年齡（20.73±0.798）歲；對照組中女生79人，男生3人，平均年齡（20.77±0.947）歲。兩組護生的基本情況經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有同質性和可比性，見表1～2。

表1 兩組護生年齡、理論成績、實訓成績比較（±s）

表1 兩組護生年齡、理論成績、實訓成績比較（±s）

組別實驗組對照組實訓成績（分）tP 89.83±4.970 90.72±4.032-1.260 0.092年齡（歲）20.73±0.798 20.77±0.947-0.245 0.404理論成績（分）80.19±7.156 79.50±6.077 0.658 0.469

表2 兩組護生性別構成比較（人）

2 研究方法

2.1 OSCE考站設計

本研究在查閱大量文獻的基礎上，運用Delphi專家函詢法[2]對實習護生OSCE考站及其評價內容進行了2輪專家函詢，對函詢結果進行整合、歸納和分析，并對專家評分結果進行統(tǒng)計學處理，最終確立實習護生OSCE考核的5個考站：匯報病史、床邊評估、技能操作、考核提問、人文素養(yǎng)。

2.2 選取臨床真實病人

目前，在各種考試和比賽中，標準化病人（SP）的應用越來越多，但SP與真實病人之間仍然存在差距；SP面對考生時存在較大自我發(fā)揮空間，這種“度”不好把握；SP的評價是否客觀；目前并沒有SP統(tǒng)一的培訓標準等?？紤]到種種局限性，本研究決定選擇真實的臨床病人，疾病典型，但病情不復雜，允許進行相關的評估及考核。向病人講解OSCE教學及考核的整個過程，征得病人同意，簽署知情同意書。不在病人身上進行任何有創(chuàng)性操作，有創(chuàng)性操作用高級仿真模擬人或者模型代替，教學及考核時間不能過長，盡量不引起病人疲勞。

2.3 帶教教師的培訓

有研究指出，考試教師必須為各臨床科室護士長及帶教教師，經(jīng)統(tǒng)一培訓合格后方可擔任主考教師[3]。鑒于此，本研究選取了32名（實驗組16名，對照組16名）來自“三甲”醫(yī)院的臨床帶教教師，29～45 歲，平均（34.69±3.737）歲；工作年限 10～23年，平均（14.25±3.716）年；學歷：本科 27名（84.4%），碩士 5名（15.6%）；職稱：初級13名（40.6%），中級17名（53.1%），副高級2名（6.3%）。介于兩組考生在實習前后均需進行OSCE考核，因此32名帶教教師均需進行OSCE帶教流程、方法以及考核流程和評分標準的統(tǒng)一培訓。

2.4 OSCE模式的帶教

兩組考生在實習的第一個科室均進行傳統(tǒng)帶教，出科時采用OSCE考核，了解實習護生的臨床能力現(xiàn)狀。在此基礎上，對照組仍采用傳統(tǒng)教學法進行帶教，而實驗組采用OSCE教學模式帶教，即在真實的臨床情境下，訓練護生匯報病史、床邊評估、技能操作、考核提問以及人文素養(yǎng)方面的能力。實習快結束時對兩組護生均再次進行OSCE考核。

2.5 OSCE模式的考核

兩組實習護生在實習初期與實習結束后均進OSCE考核，考核方法、流程、評分標準、帶教教師前后均一致?？己藭r，實習護生所在的科室盡量選擇安靜、寬敞的房間作為考場，將選定的病人也安置在該考場內，確保評分教師、考生和病人不受干擾。將考場分隔成5個考站，各考站貼有編號和考試任務的指示，評分教師指導考生正確進入，完成各考站考核任務，并控制考試時間，確保考試順利進行。

2.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，對OSCE考核成績和考核質量進行分析，考核成績的分析采用t檢驗，用（±s）表示；計數(shù)資料用χ2檢驗；考核質量的評價則采用難度、區(qū)分度、信度、效度等指標。

3 結果

3.1 OSCE考核成績分析

（1）實驗組和對照組實習初期OSCE考核成績比較，除了第一考站，其余差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。考慮第一考站為匯報病史考站，需要護生自己帶著問題去查看病例，收集資料，不再一味地由教師講解。采用OSCE考核模式，充分發(fā)揮了護生的主觀能動性，提高了實習護生自主學習的積極性。

表3 實驗組和對照組實習初期OSCE考核成績比較（±s，分）

表3 實驗組和對照組實習初期OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分實驗組11.89±1.668 10.98±2.018 18.28±2.894 19.77±4.001 12.92±2.354 73.83±9.173對照組11.60±2.423 10.41±1.975 18.01±2.728 19.22±3.954 12.55±2.430 71.79±10.590 t P 0.909 1.805 0.605 0.891 0.985 1.322 0.000 0.655 0.753 0.598 0.375 0.216

（2）實習后實驗組和對照組OSCE考核成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 4。

表4 實習后實驗組和對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

表4 實習后實驗組和對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分實驗組14.08±1.587 13.59±1.894 22.29±1.700 23.66±2.515 14.72±1.408 88.35±6.691對照組11.78±2.927 11.01±2.813 18.71±3.533 20.26±4.371 12.50±2.578 74.26±12.840 t P 6.295 6.913 8.314 6.145 6.884 8.857 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

（3）干預前后實驗組OSCE考核成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 5、圖 1。

表5 干預前后實驗組OSCE考核成績比較（±s，分）

表5 干預前后實驗組OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分干預前11.89±1.668 10.98±2.018 18.28±2.894 19.77±4.001 12.92±2.354 73.83±9.173干預后14.08±1.587 13.59±1.894 22.29±1.700 23.66±2.515 14.72±1.408 88.35±6.691 t P-9.978-10.082-10.966-8.240-6.743-13.347 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 干預前后實驗組OSCE考核平均成績比較

（4）干預前后對照組OSCE考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 6。

表6 干預前后對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

表6 干預前后對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分干預前11.60±2.423 10.41±1.975 18.01±2.728 19.22±3.954 12.55±2.430 71.79±10.590干預后11.78±2.927 11.01±2.813 18.71±3.533 20.26±4.371 12.50±2.578 74.26±12.840 t P-0.444-1.860-1.548-1.915 0.151-1.650 0.658 0.067 0.126 0.059 0.881 0.103

3.2 OSCE質量分析

3.2.1 OSCE考核難度分析（見表7） 有研究指出，平均難度在0.7左右是比較適合的難度標準[4]，由表7可見，本研究中OSCE教學模式干預前，各考站的難度系數(shù)在0.669～0.796之間，平均難度為0.730；OSCE教學模式干預后，各考站的難度系數(shù)在0.769～0.855之間，平均難度為0.814。

表7 實習護生OSCE臨床能力考核難度

3.2.2 OSCE考核區(qū)分度分析（見表8） 有研究指出，區(qū)分度指數(shù)大于0.4，試題的區(qū)分和鑒別能力好[4]。由表8可見，本研究中OSCE干預前后，各考站平均區(qū)分度分別為0.732和0.826，說明本研究OSCE考核區(qū)分和鑒別能力很好。

3.2.3 OSCE考核信度分析（見表9） 信度可以反映評價工具的穩(wěn)定性。學術界普遍使用Cronbach系數(shù)的α值計算內部一致性信度[4]。美國全國醫(yī)學考核委員會規(guī)定，α值＞0.70才有效[5]。由表9可以看出，干預前OSCE考核的總體信度為0.899，干預后OSCE考核的總體信度為0.932。

表8 實習護生OSCE臨床能力考核區(qū)分度

表9 實習護生OSCE臨床能力考核信度

3.2.4 實驗組OSCE考核效度分析（見表10） 效度可以反映考試內容與教學大綱的吻合程度[4]。本研究選用效標關聯(lián)效度來分析考核的效度。指標測量值越大，表示考核越能準確測試出護生的真實能力和水平[6]。效標選擇合理，對考試效度的評價才有效[7]，效標關聯(lián)效度在0.4～0.8之間較為理想[8]。從表10可以看出，干預前后效標關聯(lián)效度系數(shù)分別為0.437和0.428，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計學意義。表明理論考核成績好的護生OSCE考核成績也較好，理論成績差的護生OSCE考核成績也較差。

表10 實驗組OSCE考核效標關聯(lián)效度

4 討論

4.1 有利于護生臨床能力的提高

OSCE教學模式干預前后，對實驗組的OSCE考核成績進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)5個考站的考核成績均明顯提高（P＜0.05）。這也意味著實驗組護生的收集資料、體格檢查、技能水平、專業(yè)知識儲備以及人文素養(yǎng)均較實習前均有了明顯提高，OSCE教學模式效果明顯。

4.2 有助于師生理念的轉變

橫向比較5個考站的成績，發(fā)現(xiàn)技能操作、考核提問2個考站護生的成績較高，而匯報病史、床邊評估、人文素養(yǎng)成績較低，這也說明在以后的教學過程中，教師應轉變“單純講授理論知識、片面強調技能操作”的教學理念，讓護生學會主動學習，培養(yǎng)他們的臨床思維，提高護生的人文素養(yǎng)。

4.3 有利于教學與崗位需求的銜接

本研究在真實的臨床環(huán)境中對實習護生進行帶教與考核，讓實習護生身臨其境，很快進行角色轉換與角色適應，打破了護生對醫(yī)院及護理工作的陌生和隔閡，著重培養(yǎng)實習護生在真實臨床情境中做出決策、分析問題、解決問題的能力，有助于實習護生臨床能力的全面提升。

4.4 有利于護理教學改革的進行

OSCE考核反饋結果為帶教教師改革教學方法和內容提供了依據(jù)[9]。OSCE作為一種新型的考核工具，對臨床能力的評價有著高度的有效性和可靠性，在今后的臨床教學過程中，應不斷加以推廣和應用，要讓護生盡早參與到臨床實踐中去，并注重貫穿人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，為護生搭建從學校過渡到臨床的橋梁，真正意義上實現(xiàn)臨床和學校的無縫對接。