日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度及借鑒

郭豫學(xué)，魯麗萍，張彩霞

（1.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

2018年11月19日至12月19日，甘肅省第三人民醫(yī)院組隊赴日本研修學(xué)習(xí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度，期間參觀了南多摩醫(yī)院、南野醫(yī)院、永生醫(yī)院和認知癥對應(yīng)型養(yǎng)老院。通過課堂授課、專家座談、實地考察和現(xiàn)場觀摩等多種教學(xué)形式，初步了解了日本的醫(yī)療保險、介護保險制度以及應(yīng)對老齡化問題的對策，并對家庭訪問有了新的認識。在學(xué)習(xí)與交流中深切感受到中日兩國之間護理工作尤其是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的差異。

1 總體情況

1.1 日本的老齡化狀況日益嚴峻

日本國土面積有37.8萬平方公里，管轄47個都道府縣（相當(dāng)于我國的“省、直轄市和自治區(qū)”），共有人口1.27億，其中，65歲以上高齡人口占27.7%。日本在1970年就已進入老齡化社會，比我國早40年。預(yù)計到2060年，65歲以上人口比例將達到38.4%。老年阿爾茲海默病患者從2012年的462萬人（占高齡人口的15%），預(yù)計到2025年將增加到700萬人（占高齡人口的25%）[1]。少子化、老齡化等問題日益嚴峻，使得日本老齡人口醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)面臨巨大的壓力。

1.2 日本的社會保障制度非常完善

日本的社會保障制度主要由醫(yī)療保險、年金保障（保險養(yǎng)老）、福祉保障（生育、傷害、救助等保險）和介護保險（長期護理保險）四部分組成，實行“國民皆保險制度”，即人人享有社會保障，1961年已實現(xiàn)國民保險全覆蓋。2017年，日本全國社會保障總費用為32 973億日元（折合人民幣1 982億元），其中醫(yī)療占35.8%、年金占35.8%、福祉占18.9%、介護占9.5%，社會保障總支出占國民生產(chǎn)總值的29.79%[2]。

1.3 日本的醫(yī)療服務(wù)有著完備的體制保障

一是日本實施嚴格的醫(yī)師準入制度。醫(yī)療服務(wù)主要依靠民間機構(gòu)提供，既保證了效率，也最大限度地實現(xiàn)了醫(yī)療資源優(yōu)化配置。國家規(guī)定，大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生在一周之內(nèi)可以到基層醫(yī)院去兼職2天，這樣既解決了醫(yī)生收入低的問題，也解決了基層醫(yī)院高水平醫(yī)生短缺、實現(xiàn)同質(zhì)化的問題。二是日本實行醫(yī)藥分家制度。醫(yī)生開了處方后，患者可到任何藥店買藥。三是日本非常重視疾病早期篩查預(yù)防。各地保健中心定期提醒國民參加體檢預(yù)防篩查，防止拖成大病耗費醫(yī)療費用支出。

據(jù)2018年全球195個國家醫(yī)療保健質(zhì)量排名，日本排名第十二。但從醫(yī)療質(zhì)量得分看，日本僅次于瑞典，排名第二。在世界衛(wèi)生組織的全球醫(yī)療水平評比中，日本連續(xù)多年穩(wěn)居第一。目前，日本每千人有病床數(shù)13.7床，遠高于世界均值3.7床，高居世界第一。2017年女性平均壽命為87.14歲、男性平均壽命為80.98歲，出色的醫(yī)療體制是日本成為世界最長壽國家的重要保障。

2 日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本情況

2.1 政府對老年醫(yī)養(yǎng)服務(wù)高度重視，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推行提供了堅實的制度保障

2.1.1 介護保險制度實現(xiàn)全覆蓋 日本介護保險制度開始于2000年，主要目的在于為老齡人口養(yǎng)老生活提供保障，其資金來源主要由各級財政和用人單位承擔(dān)，個人負擔(dān)占10%。介護保險采取以區(qū)、市、町、村政府（相當(dāng)于我國的市、縣、鄉(xiāng)、村）區(qū)域統(tǒng)籌為主，國家和省級給予支持。被保險人分兩類，一類是40～64歲的疾病患者，另一類是65歲及以上健康人口，對于需要利用介護保險服務(wù)的人員，需逐級申請認定需要看護（支援）的程度，由看護專員（干事）制訂看護計劃，然后確定并安排養(yǎng)老護理服務(wù)[3]。

2.1.2 醫(yī)保和介護的保險費用使用范圍比較明確 日本的醫(yī)療保險制度是全民保險制度。日本國民參加保險者分三大類，每一類約有1/3的國民參加。第一類為工會健康保險，參保人員為大企業(yè)及政府等工作人員及其撫養(yǎng)的直系親屬。第二類為政府管理的健康保險，參保人員為中小企業(yè)職員和其撫養(yǎng)的直系親屬。第三類為國民健康保險，參保者為獨資經(jīng)營及靠養(yǎng)老金生活者。無論參加哪一家保險公司，價格相同、公共適用，所以各醫(yī)療機構(gòu)，按照保險種類，不再定服務(wù)資格差價。

日本政府又在2000年推出了老人介護保險制度。這一制度是將老年福祉制度和老年保健醫(yī)療制度合并而成的。介護保險對象主要為65歲以上的老人，稱為第一號被保險者。還規(guī)定40歲以上的國民必須加入并繳納介護保險金，但65歲以上人群交納數(shù)目根據(jù)家庭人口、是否領(lǐng)取老齡福利年金及家中是否有交納居民稅的人等不同而有所不同。凡是與醫(yī)療康復(fù)有關(guān)的醫(yī)保和介護方面使用的介護保險，兩者之間建立了合理的交替使用機制。

2.1.3 秉持一切以患者需求為中心的服務(wù)理念 無論是醫(yī)院還是介護機構(gòu)，服務(wù)理念都是圍繞服務(wù)對象的感受開展工作，盡量使患者能夠按照其想要的生活方式有尊嚴地生活。如在康復(fù)期的患者，需對其家庭進行重新改造，便于其回家后能夠盡量獨立活動。

2.2 鮮明的養(yǎng)老護理服務(wù)劃分，構(gòu)建了完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系

養(yǎng)老護理服務(wù)主要包括：（1）居家養(yǎng)老服務(wù)（上門護理、定期巡回服務(wù)、夜間上門看護服務(wù)、上門洗浴服務(wù)、上門護理服務(wù)和上門康復(fù)服務(wù)，具體由醫(yī)生、藥劑師、護士、營養(yǎng)管理師等承擔(dān)）。（2）養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)（老年癡呆癥看護、康復(fù)指導(dǎo)（日間看護）、短期入住生活看護和短期入住療養(yǎng)看護）。（3）生活及養(yǎng)老周邊設(shè)施服務(wù)（改造看護保健設(shè)施、特別保健養(yǎng)老服務(wù)和老年癡呆者群體生活照顧）。（4）其他服務(wù)（福利用具出租、購買報銷、住宅設(shè)施改裝費用支付、精神生活費用支持等）。

2.3 明確的分期治療理念，實現(xiàn)了“醫(yī)”和“養(yǎng)”無縫對接

2.3.1 日本醫(yī)療機構(gòu)劃分 日本《醫(yī)療法》規(guī)定，日本的行醫(yī)場所限定在醫(yī)院與診所兩種。1992年“特定職能醫(yī)院”“療養(yǎng)型病床群”相繼制度化。所謂“特定職能醫(yī)院”即主要針對疑難雜癥提供服務(wù)，并且能夠自由開發(fā)高端醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院。“特定職能醫(yī)院”患者主要由其他醫(yī)院或診所轉(zhuǎn)介，一般以大學(xué)附屬醫(yī)院為主。“療養(yǎng)型病床群”主要是面向需要長期療養(yǎng)的患者提供服務(wù)的機構(gòu)，創(chuàng)建適合長期療養(yǎng)的環(huán)境。1997年，日本廢除了綜合醫(yī)院制度（所謂的綜合醫(yī)院有兩條標準：一是擁有100張以上病床；二是擁有多個診療科室），代之以“地域醫(yī)療支援醫(yī)院”制度?！暗赜蜥t(yī)療支援醫(yī)院”是指其能夠?qū)Ξ?dāng)?shù)丶彝メt(yī)生、牙科醫(yī)院進行協(xié)助，為其轉(zhuǎn)介的患者提供醫(yī)療、設(shè)施、設(shè)備等以及開展急診、對地區(qū)醫(yī)療從業(yè)者提供培訓(xùn)等的醫(yī)院。2000年對病床進行了細分。在精神病床、感染癥病床以及結(jié)核病床上，主要以滿足慢性期患者長期住院需求，設(shè)置了“療養(yǎng)病床”?！隘燄B(yǎng)病床”以慢性病管理為主，重在療養(yǎng)環(huán)境的創(chuàng)建。

2.3.2 日本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病程實施醫(yī)療服務(wù) 一般情況下，到診所就醫(yī)的基本都是附近居民，以慢性病管理以及感冒發(fā)燒等常見病為主。如果患者有進一步治療的需要，診所會將其介紹到擁有更先進醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院主診。診所醫(yī)生一般會與周邊醫(yī)院有良好的互相轉(zhuǎn)介患者的業(yè)務(wù)關(guān)系。除急診外，患者都需要憑借診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級醫(yī)療機構(gòu)進行治療，如果患者跳過一級醫(yī)療機構(gòu)直接選擇二、三級醫(yī)療機構(gòu)治療則全部自費?！暗赜蜥t(yī)療支援型病院”要向社區(qū)開放醫(yī)療設(shè)備，接受社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者，支援社區(qū)醫(yī)師的培訓(xùn)等，同時可以享有國家的特殊補貼政策。這樣二級醫(yī)療圈內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)形成一個協(xié)作性服務(wù)通道，在醫(yī)療服務(wù)價格上確保了各方醫(yī)院的利益，達到了雙向轉(zhuǎn)診的目的。并且規(guī)定以治療急性期疾病為主的醫(yī)院，其門診患者中如果轉(zhuǎn)診而來的患者比例占門診患者總?cè)藬?shù)的30%以上，同時平均住院日小于17天，門診患者與住院患者的比例小于1.5，滿足上述3個條件，該醫(yī)院最高可以加收250點（1點=10日元）的急性醫(yī)療費用。在良性醫(yī)療服務(wù)支付制度的激勵下，醫(yī)療機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診得以順利進行，整合型醫(yī)療服務(wù)體系得以順利構(gòu)建。醫(yī)療機構(gòu)之間的整合模式各地區(qū)間既有共性又有差異，既有醫(yī)療機構(gòu)之間的縱向整合，又有醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、衛(wèi)生機構(gòu)間的橫向整合。

2.3.3 日本醫(yī)療機構(gòu)使“醫(yī)”和“養(yǎng)”結(jié)合 人口老齡化進程的加快導(dǎo)致老年長期護理服務(wù)需求急劇增高，相繼制定了介護保險制度和家庭醫(yī)生支援制度，綜合性醫(yī)院為患者提供從發(fā)病到14天的急性期治療。療養(yǎng)醫(yī)院對需要進一步康復(fù)的恢復(fù)期患者提供疾病發(fā)展過程中第14～90天的恢復(fù)治療。醫(yī)養(yǎng)介護機構(gòu)提供慢性病穩(wěn)定期康復(fù)治療，失能、失智老人照料和臨終舒緩治療。

日本醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營模式也隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變，由單一的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)向提供保健、醫(yī)療、福祉一體化的綜合服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。1996年同時擁有醫(yī)院、老人保健設(shè)施、養(yǎng)老病床的醫(yī)療集團達260家，其中77%的醫(yī)療集團為醫(yī)療法人機構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)療、保健、康復(fù)、養(yǎng)老等綜合服務(wù)，有利于患者在不同階段獲得針對性服務(wù)，并可減少醫(yī)療費用的支出，確?；颊呒皶r獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。日本的個性化商業(yè)養(yǎng)老院種類較多，但養(yǎng)老院中極少設(shè)置真正意義上的醫(yī)院，養(yǎng)老院通常會將醫(yī)療機構(gòu)外包給醫(yī)院運營管理，從而集中各自優(yōu)勢提升養(yǎng)老和醫(yī)療的專業(yè)化效率。養(yǎng)老院一般僅開展長期護理、康復(fù)訓(xùn)練和簡單急救等醫(yī)療服務(wù)，嚴重疾病的治療則需通過與周邊醫(yī)院的合作來解決。

對于不能在院治療的患者進行在宅醫(yī)療服務(wù)，為患者提供極大的便利，對有認知癥及特殊患者轉(zhuǎn)入專業(yè)的看護及養(yǎng)老機構(gòu)進行照顧，醫(yī)生護士每周看望老人，評估病情，給予相應(yīng)的治療措施，在出現(xiàn)任何健康問題時，及時轉(zhuǎn)至病情相對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)救治，這樣不僅優(yōu)化了醫(yī)療資源，也將“醫(yī)”與“養(yǎng)”充分結(jié)合起來。

3 認識與反思

3.1 公立醫(yī)院“醫(yī)”與“養(yǎng)”如何結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合絕不等于“養(yǎng)老院+醫(yī)院”，而要從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資源整合、服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容上去理解?！搬t(yī)”是大醫(yī)療衛(wèi)生概念，是建立在健全醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的全面合作機制，既包括老年人疾病診治的醫(yī)療服務(wù)，也包括康復(fù)保健、健康咨詢、健康檢查、護理、臨終關(guān)懷等服務(wù)；“養(yǎng)”則包括老年人經(jīng)濟社會參與、生活照護、精神心理、文體娛樂等活動的幫助和服務(wù)[4]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合至少應(yīng)包括4個方面的內(nèi)容：（1）老年健康保健?！爸挝床　笔亲罡叩尼t(yī)道，老年人要定期體檢，并建立個性化的健康檔案；（2）醫(yī)療服務(wù)。既要有診治常見病、多發(fā)病的能力，還要具備急危重病的救治能力，開展對老年人常見病、多發(fā)病的醫(yī)學(xué)研究；（3）老年康復(fù)護理。對喪失生活自理能力的老年人提供專業(yè)的護理，提高他們的生活質(zhì)量；（4）老年心理咨詢。要普遍開展心理咨詢活動，幫助老年人消除心理障礙，讓他們能夠心情舒暢地安度晚年。

3.2 養(yǎng)老與現(xiàn)行保障制度如何結(jié)合

改革完善醫(yī)保政策，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有效覆蓋。要實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的無縫對接，核心是優(yōu)先解決相關(guān)醫(yī)保問題。應(yīng)盡快改革完善現(xiàn)有的醫(yī)保政策，將完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目、居家養(yǎng)老診療費用逐步納入醫(yī)保報銷范圍。可實行按床日、單病種付費等多種復(fù)合型付費方式，在醫(yī)?；鸲~補助下，老年人犯病住院治療在正常收費的情況下，還能享受超低收費的生活護理。積極推動商業(yè)保險公司與基本醫(yī)保機構(gòu)合作，發(fā)展多樣化的補充保險產(chǎn)品，逐步形成個人、政府和保險公司共同承擔(dān)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障機制。必須對現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式及相關(guān)政策進行改革，破除目前面臨的一些體制性障礙。

推進多領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)人才聯(lián)動。首先，要完善專業(yè)人才培養(yǎng)、評聘和使用機制。重點培養(yǎng)和引進醫(yī)生、護士、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、社會工作者等具有職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格的專業(yè)技術(shù)人員和工勤技能人員，對各類養(yǎng)老機構(gòu)的從業(yè)人員實行定期考核與職業(yè)資格認證，持證上崗，逐步實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)人員的職業(yè)化、專業(yè)化，并將養(yǎng)老護理員納入公益性崗位范疇，從薪資水平、薪資結(jié)構(gòu)及福利待遇方面提高養(yǎng)老護理人員的滿意度。其次，要制定人員崗位配套政策。對政府主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機構(gòu)合理增加醫(yī)護、護工型人員崗位，保障基本服務(wù)需求，提高醫(yī)療服務(wù)能力。對社會力量舉辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，根據(jù)投資規(guī)模合理核定醫(yī)療技術(shù)崗位、護工崗位和一般服務(wù)性崗位，并根據(jù)多部門考核情況，通過政府購買服務(wù)的形式予以基本保障，全面提升老年護理服務(wù)的整體質(zhì)量和水平。

加大公共財政投入。針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)投入大、收益低、投資回收期長、經(jīng)營風(fēng)險高、民間資本進入意愿不強的情況，注重發(fā)揮政府資金的引導(dǎo)與扶持作用。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配套和運營補貼等方面，以基本公共服務(wù)均等化為準則，加大公共財政投入向低收入群體傾斜，提高對低收入群體的補貼標準。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效結(jié)合

3.3.1 破除部門壁壘 政府要從上而下出臺實施意見，明確部門職責(zé)和牽頭單位，盡快掃清醫(yī)養(yǎng)融合障礙。養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療診室由民政部門為主管單位，醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)由衛(wèi)生行政部門為主管單位，醫(yī)療、護理、康復(fù)為主的護理院增設(shè)養(yǎng)老床位由衛(wèi)生行政部門為主管單位，實現(xiàn)同級民政、衛(wèi)生行政部門相互備案，并針對老年人“醫(yī)”或“養(yǎng)”的不同需求做好引導(dǎo)和分流[5]。

3.3.2 破除醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)的壁壘 醫(yī)療機構(gòu)要將醫(yī)療服務(wù)延伸至養(yǎng)老機構(gòu)、居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)照料中心、農(nóng)村幸福院等，建立健全簽約合作和服務(wù)機制，搭建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為高齡老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)、居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)照料中心等要盡力創(chuàng)造條件設(shè)置醫(yī)療診室，為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)“養(yǎng)中有醫(yī)”。對醫(yī)療機構(gòu)條件不成熟的養(yǎng)老機構(gòu)，要通過由周邊醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立診療延伸點等方式提供醫(yī)療服務(wù)，并鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍，可實行單獨序列審核管理。