腹主動脈瘤破裂高?；颊呦嚓P(guān)影響因素分析

張 楠，卜英臻，王效增，隋洪剛，周鐵楠，張磊

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016 ；2.中國醫(yī)科大學研究生院，遼寧 沈陽 110122

腹主動脈瘤是腹主動脈直徑>3 cm 或超過正常主動脈直徑的50% 的永久性局部擴張或膨出［1］。腹主動脈瘤的增長最終會導致主動脈破裂和死亡。有研究報道，腹主動脈瘤破裂后，患者病死率很高，近70% 的腹主動脈瘤破裂患者因未及時進行干預而死亡［2］。目前，臨床指南主要依據(jù)腹主動脈瘤最大直徑判斷是否對無癥狀患者進行干預治療，并依據(jù)計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）下腹主動脈瘤最大直徑的動態(tài)變化判斷是否行干預治療來預防腹主動脈瘤破裂［3］。腹主動脈瘤合并急性腹痛是與腹主動脈瘤直徑無關(guān)的破裂征兆，主要與年齡、高血壓病史、高脂血癥病史等動脈粥樣硬化危險因素以及腹主動脈瘤峰值壁應力、基質(zhì)金屬蛋白酶和炎癥因子介導作用有關(guān)［4］。有研究報道，在預測無癥狀腹主動脈瘤破裂方面，生物力學指標比直徑更敏感［5］。因此，并不能單獨依靠腹主動脈瘤直徑來判斷預后。本研究回顧性分析腹主動脈瘤患者的臨床資料和影像學特征，探討腹主動脈瘤破裂高?；颊叩挠绊懸蛩?，以幫助臨床醫(yī)師管理腹主動脈瘤患者及選擇干預策略?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集自2017 年1 月至2021 年8 月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科及急診科的經(jīng)CTA 診斷為腹主動脈瘤患者691 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）明確診斷為腹主動脈瘤；（3）瘤體直徑>3 cm。排除標準：（1）既往行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）；（2）腹主動脈CTA 顯示腹主動脈瘤完全破裂或不完全破裂，伴有或無明顯腹腔積血；（3）獲得臨床數(shù)據(jù)時間與腹主動脈CTA 檢查時間間隔>1 周；（4）嚴重肺、腦及心臟疾病；（5）晚期惡性腫瘤；（6）嚴重感染性疾病；（7）嚴重肝腎功能衰竭；（8）精神障礙或有精神病史不能配合研究；（9）影像學資料不全及未行腹主動脈CTA 檢查。根據(jù)納入及排除標準，最終納入413 例患者為研究對象，根據(jù)腹主動脈瘤是否破裂高危，將其分為腹主動脈瘤完整組（n=360）與腹主動脈瘤破裂高危組（n=53）。腹主動脈瘤破裂高危定義為腹主動脈瘤患者出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加劇，腹主動脈CTA 檢查顯示存在下列一項或多項影像學特征：（1）腹主動脈瘤合并急性腹主動脈夾層；（2）腹主動脈瘤合并急性腹主動脈壁內(nèi)血腫；（3）腹主動脈瘤合并急性腹主動脈假性動脈瘤；（4）腹主動脈瘤合并急性腹主動脈穿透性潰瘍或伴有壁內(nèi)血腫。腹主動脈瘤完整定義為腹主動脈瘤患者無腹痛癥狀，腹主動脈CTA 檢查腹主動脈瘤結(jié)構(gòu)完整，無破裂征象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 本研究對我院電子病歷系統(tǒng)進行回顧性調(diào)查，篩選符合納入、排除標準的腹主動脈瘤患者信息，并建立研究數(shù)據(jù)庫。同時，收集腹主動脈瘤患者臨床資料、實驗室檢查指標及CTA 影像學指標。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，滿足方差齊性且符合正態(tài)分布的計量資料比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用單因素Logistic 回歸分析、多因素Logistic 回歸分析對腹主動脈瘤破裂高?；颊叩南嚓P(guān)影響因素進行分析。采用受試者工作特征（rceiver operating characteristic，ROC）曲線分析相關(guān)因素預測腹主動脈瘤破裂高危風險的價值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者血紅蛋白、白細胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較/例（百分率/%）

2.2 兩組患者解剖學特征比較 兩組患者腹主動脈瘤瘤頸長度、瘤體最大直徑及合并附壁血栓患者比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者解剖學特征比較（）

表2 兩組患者解剖學特征比較（）

2.3 單因素Logistic 回歸分析 將兩組間明顯差異的變量與腹主動脈瘤是否具有破裂高危進行單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，白細胞計數(shù)、瘤體最大直徑是腹主動脈瘤破裂高?；颊叩膯为氄砸蜃樱é?0.264、0.029，P<0.01）；血紅蛋白、腹主動脈瘤瘤頸長度及附壁血栓是腹主動脈瘤破裂高?；颊叩膯为氊撔砸蜃樱é?-0.039、-0.027、-1.611，P<0.05）。見表3。

表3 與腹主動脈瘤破裂高危相關(guān)的單因素Logistic 分析

2.4 多因素Logistic 回歸分析 腹主動脈瘤患者出現(xiàn)腹痛急性發(fā)病時處于應激狀態(tài)，白細胞可升高，應用白細胞預測腹主動脈瘤破裂高危不可靠，因此，白細胞計數(shù)未納入多因素Logistic 回歸分析。最終，將血紅蛋白、瘤體最大直徑、瘤頸長度和附壁血栓納入多因素Logistic 逐步回歸進行分析。結(jié)果顯示，腹主動脈瘤患者瘤體最大直徑（OR=1.033，95%可信區(qū)間1.011～1.056，P=0.004）是腹主動脈瘤破裂高危患者的獨立危險因素；血紅蛋白（OR=0.966，95% 可信區(qū)間0.947～0.986，P=0.001）和附壁血栓（OR=0.325，95% 可信區(qū)間0.124～0.849，P=0.022）是腹主動脈瘤破裂高危患者的獨立保護因素。

2.5 ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，用腹主動脈瘤瘤體最大直徑預測腹主動脈瘤破裂高危時，最佳截斷值為6.82 cm，敏感度為89.5%，特異度為44.8%，ROC 曲線下面積為0.648（P=0.010）。

3 討論

腹主動脈瘤多發(fā)生于老年人群，破裂出血后可導致死亡，年輕人也偶爾可見［6］。多數(shù)腹主動脈瘤位于腎動脈遠端，延伸至腹主動脈分叉處，常累及髂動脈，多侵犯腸系膜下動脈分支，部分患者在出現(xiàn)破裂和接近破裂前可沒有癥狀，導致患者未及時就診。因此，探討腹主動脈瘤破裂高?；颊叩挠绊懸蛩赜葹橹匾?。

腹主動脈瘤破裂臨床表現(xiàn)復雜，對于短期內(nèi)有明顯大出血者可存在“三聯(lián)征”，即劇烈腹痛或腰背部疼痛、低血壓甚至休克及腹部搏動性腫塊。腹主動脈CTA 是評估疑似腹主動脈瘤破裂患者的首選成像方法，征象為出現(xiàn)一個大的動脈瘤囊、腔內(nèi)血栓（intraluminal thrombus，ILT）和高衰減的新月征，環(huán)狀鈣化的管壁出現(xiàn)局部連續(xù)性中斷，以及不清晰的主動脈后壁［7］。

腹主動脈瘤致病危險因素包括吸煙、高血壓、高齡、男性等［3］。當前指南推薦，腹主動脈瘤根據(jù)瘤體的大小及風險不同應選擇不同治療方式。目前，藥物治療主要是嚴格控制血壓、血脂、心率，可能延緩動脈瘤增長和降低破裂風險，但證據(jù)尚不足。腹主動脈瘤瘤體最大直徑被廣泛認為是動脈瘤生長和破裂的預測因素，是腹主動脈瘤擴張、破裂的標志［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈瘤瘤體最大直徑是腹主動脈瘤破裂高危的單獨正性因子，腹主動脈瘤瘤體最大直徑是腹主動脈瘤破裂高危的獨立危險因素。本研究結(jié)果與既往文獻報道一致，均證實腹主動脈瘤瘤體最大直徑與腹主動脈瘤破裂高?；颊呦嚓P(guān)［3，8］。

既往研究表明，術(shù)前血紅蛋白水平是腹主動脈瘤患者EVAR 術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生的獨立預測因子（OR=0.984，P=0.049），低血紅蛋白對EVAR 術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生有預測價值［10］。有研究報道，血紅蛋白水平越低，腹主動脈瘤遠期存活率越低［11］。本研究中，單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血紅蛋白水平是腹主動脈瘤破裂高危的單獨負性因子；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血紅蛋白水平是腹主動脈瘤破裂高危的保護因素。

ILT 在腹主動脈瘤進展中的作用仍有爭議。既往有研究報道，ILT 可能對腹主動脈瘤破裂有保護作用［12］；也有研究顯示，ILT 可能因含有高濃度的促炎性蛋白和蛋白酶而促進腹主動脈瘤的生長和破裂［13］。ILT 的存在與腹主動脈瘤直徑間存在相關(guān)性［14］。正常主動脈直徑的增加、進展緩慢和低壁應力的穩(wěn)定ILT 可保護主動脈壁免受進一步傷害；而快速擴張的主動脈直徑、進展的和增加壁應力的不穩(wěn)定血栓會促進腹主動脈瘤的破裂［15］。本研究結(jié)果顯示，附壁血栓是腹主動脈瘤破裂高?；颊叩膯为氊撔砸蜃樱歉怪鲃用}瘤破裂高危的獨立保護因素。

EVAR-2 試驗表明，瘤頸長度較短的患者有更高的破裂高危風險［16］。IMPROVE 臨床試驗發(fā)現(xiàn)，腹主動脈瘤瘤頸長度與開放性修復術(shù)的病死率成反比［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，瘤頸長度是腹主動脈瘤破裂高危的單獨負性因子，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)瘤頸形態(tài)與腹主動脈瘤破裂高危相關(guān)，還需擴大樣本量探索腹主動脈瘤患者瘤頸長度、瘤頸形態(tài)對腹主動脈瘤破裂高危風險是否有預測價值。

綜上所述，腹主動脈瘤患者瘤體最大直徑是腹主動脈瘤破裂高危的獨立危險因素，血紅蛋白水平與附壁血栓是腹主動脈瘤破裂高危的獨立保護因素。腹主動脈瘤瘤體最大直徑>6.82 cm 有較好的預測腹主動脈瘤破裂高危效能。本研究考慮生化及解剖學指標可能有助于實現(xiàn)更準確的評估特異性破裂風險，對當前較為單一的使用直徑及生長速率監(jiān)測動脈瘤破裂風險進行補充。