超聲檢查在胃潰瘍性病變隨訪中的應(yīng)用

劉麗賢，劉治軍，王凱明

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.急診科；2.超聲科，沈陽 110004）

胃潰瘍性病變是消化系統(tǒng)常見疾病，病因包括幽門螺桿菌感染、藥物使用及胃部腫瘤浸潤等［1］。良性胃潰瘍治療周期長，并需要定期隨訪觀察。而且可疑胃潰瘍的良惡性鑒別有時(shí)比較困難，內(nèi)鏡活檢也會出現(xiàn)假陰性結(jié)果［2］。近年來隨著胃充盈超聲檢查的普及應(yīng)用，對胃潰瘍等疾病的診斷提供了可靠幫助，超聲甚至可以作為篩查胃疾病的首選方法［3］。超聲檢查在胃潰瘍性病變隨訪中的應(yīng)用價(jià)值鮮有報(bào)道，本研究探討超聲檢查在胃潰瘍性病變隨訪中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為及時(shí)治療疾病提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年4月1日至2021年7月1日我院就診的內(nèi)鏡下診斷為潰瘍性病變且首次病理活檢結(jié)果為良性患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～76歲；（2）經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)及胃鏡檢查診斷為胃潰瘍性病變；（3）自愿接受胃超聲隨訪檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床需禁食患者；（2）患有嚴(yán)重精神疾病難以配合檢查；（3）重度肥胖（腹壁肥厚），胃超聲不能做出有效評估。共納入142例，其中男80例，女62例，平均（45.2±10.7）歲?；颊呔捎靡?guī)范抗?jié)冎委煟?］，包括：（1）無幽門螺桿菌感染患者，耐信（20 mg）1次/d餐前口服，潔維樂（1袋）3次/d餐后口服，持續(xù)6周。（2）幽門螺桿菌感染患者，耐信（20 mg）2次/d餐前口服，枸櫞酸鉍鉀（0.6 g）2次/d餐前口服，阿莫西林（1 000 mg）2次/d餐后口服，克拉霉素（0.5 g）2次/d餐后口服，潔維樂（1袋）3次/d餐前口服，持續(xù)2周；然后耐信（20 mg）1次/d餐前口服，潔維樂（1袋）3次/d餐前口服，持續(xù)3～6周?；颊呙扛?周進(jìn)行1次胃超聲檢查，隨訪時(shí)間3～12周。本研究已獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2018PS027J），患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查

1.2.1 儀器：采用Hitachi 8500或東芝 Aplio 400或飛利浦 iU22超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。胃超聲顯影劑為東貝德牌口服胃超聲顯影劑（北京中島澳德醫(yī)療科技有限公司）。

1.2.2 檢查步驟［5-6］：（1）賁門和胃底，患者平臥位，探頭斜置劍突下左季肋緣，向左后方掃查獲得食管下段和賁門的長軸切面圖；然后探頭斜置于左肋弓下，向左肩方向傾斜掃查，角度范圍約0～80°，可獲得較完整的胃底部斜切面。（2）胃底部，患者平臥位（若是平臥位時(shí)胃底顯示欠完整，患者可左側(cè)半臥位），將探頭斜置于左側(cè)第9～10肋間掃查，向右前上方傾斜掃查可獲得較完整的胃底部橫切面。（3）胃底、胃體、胃竇部的連續(xù)短軸切面，患者右側(cè)臥位，探頭自左肋弓下沿著胃的輪廓走行向右下方移動可獲得胃底、胃體、胃竇部的連續(xù)短軸切面，當(dāng)掃查至胃角橫切面時(shí)呈雙環(huán)狀，繼續(xù)向右下方掃查可獲得完整的胃短軸切面。十字交叉后，掃查胰腺長軸切面的前方便可獲得胃體的長軸切面。（4）胃底、胃體、胃竇部的連續(xù)冠狀切面，患者右側(cè)臥位，探頭斜置于左肋弓下，同時(shí)探頭傾斜約45°，以探頭尾側(cè)端為軸順時(shí)針緩慢地旋轉(zhuǎn)探頭連續(xù)掃查，可先后獲得胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇的連續(xù)冠狀切面。（5）胃竇及幽門長軸切面，患者平臥位，探頭斜置于右上腹（右肋弓中點(diǎn)與臍之間），略朝向左上方做傾斜掃查可獲得胃竇部長軸切面。檢查由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成，且未告知胃鏡檢查結(jié)果。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療有效標(biāo)準(zhǔn)［5］

胃潰瘍性病變超聲表現(xiàn)：局部胃壁低回聲增厚（胃壁水腫），表面胃壁可見凹陷（胃壁潰瘍面），凹陷處可見高回聲的苔樣回聲（潰瘍表面苔及滲出）。隨著潰瘍的愈合，胃壁表面的凹陷會逐步表現(xiàn)為胃壁黏膜表面不平；甚至潰瘍完全愈合后胃壁表面黏膜顯示光滑，表現(xiàn)為胃壁高回聲的黏膜下層部分替代為光滑的帶狀低回聲（瘢痕回聲）。胃壁增厚程度減輕及胃潰瘍性病變縮小表明治療有效；否則為治療無效。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，胃潰瘍性病變超聲檢查的整體檢出率為80%（114/142）。對長徑＜5 mm、5～＜10 mm、10～＜15 mm和≥15 mm潰瘍性病變的超聲檢出率分別為33%（9/27）、75%（27/36）、97%（33/34）和100%（45/45）。對胃竇、胃角、胃體、賁門病變的超聲檢出率分別為76%（31/41）、89%（60/67）、88%（21/24）、25%（2/8）；而胃底（2例）和賁門（6例）潰瘍性病變未檢出，未檢出的胃潰瘍性病變長徑為3～13 mm。

超聲隨訪結(jié)果顯示，92例約8周規(guī)范抗?jié)冎委熀蟛∽內(nèi)?2例規(guī)范抗?jié)冎委熀笪匆娒黠@好轉(zhuǎn)，再次胃鏡活檢，1例確診為胃癌，21例為良性。良性患者中16例選擇手術(shù)（2例術(shù)后病理確診為胃癌，14例術(shù)后病理為良性慢性潰瘍），5例仍選擇規(guī)范抗?jié)冎委?。繼續(xù)規(guī)范抗?jié)冎委煹?例患者中，3個(gè)月后痊愈2例，3例仍未痊愈則選擇手術(shù)（2例術(shù)后病理確診為胃癌，1例術(shù)后病理為良性慢性潰瘍）。典型病例超聲檢查結(jié)果見圖1、2。

圖1 抗?jié)冎委熐昂笪阁w部潰瘍性病變超聲檢查

圖2 抗?jié)冎委熐昂笪附遣繚冃圆∽兂暀z查

3 討論

胃鏡檢查和病理活檢能鑒別診斷出絕大多數(shù)的胃潰瘍和胃癌，但是慢性難治性胃潰瘍胃鏡表現(xiàn)和胃癌相似，容易出現(xiàn)誤診；惡性潰瘍的多次病理活檢受取材部位以及取材深度的影響，也能出現(xiàn)漏診［7］。因此，胃潰瘍性病變治療過程中需要?jiǎng)討B(tài)地評價(jià)和隨訪觀察。

多次進(jìn)行胃鏡活檢是胃潰瘍性病變最有效的診斷方法，但胃鏡活檢是有創(chuàng)檢查，患者不易接受。無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)且便捷的超聲隨訪更受歡迎。隨著超聲設(shè)備分辨率的提高及回聲型胃超聲顯影劑使用，經(jīng)腹超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃部疾病的檢查和評估［8-9］。超聲檢查是一種低成本、非侵入性的診斷技術(shù)，診斷胃癌的準(zhǔn)確性較高［10-11］。超聲檢查可以有效顯示胃十二指腸病變，尤其可以清晰顯示來源于胃黏膜下層的腫瘤及腫瘤內(nèi)部的回聲結(jié)構(gòu)、病變的范圍及浸潤深度［12］。已有研究［6］表明病變大小、部位和回聲是影響胃超聲檢查檢出率的重要因素。本研究結(jié)果顯示，胃潰瘍性病變超聲檢查的整體檢出率為80%。對長徑＜5 mm、5～＜10 mm、10～＜15 mm和≥15 mm潰瘍性病變的超聲檢出率分別為33%、75%、97%和100%。胃竇、胃角、胃體病變的超聲檢出率分別為76%、89%、88%；而胃底（2例）和賁門（6例）潰瘍性病變未檢出，未檢出的胃潰瘍性病變長徑為3～13 mm?？梢?，對于＜5 mm的潰瘍，胃超聲檢查檢出率較低。胃底和賁門的位置在經(jīng)腹掃查時(shí)位置較深，亦不容易檢出。因此，胃底及賁門部的潰瘍性病變臨床隨訪時(shí)應(yīng)慎用超聲檢查，與以往研究結(jié)果一致。

本研究中，92例經(jīng)規(guī)范抗?jié)冎委熀笕?例愈合較慢。值得注意的是，有4例胃癌患者經(jīng)過2次胃鏡活檢仍提示為良性，這可能是受取材部位和深度的影響，另外胃癌表面的壞死組織和纖維化組織也影響活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性。5例最終確診為胃癌的超聲可見潰瘍性病變邊緣隆起呈“河堤狀”，甚至較大的潰瘍呈現(xiàn)明顯的“火山口”征象，周圍胃壁可見不規(guī)則的增厚區(qū)，隨訪超聲未發(fā)現(xiàn)病變大小有明顯改變。因此，隨訪時(shí)利用超聲評價(jià)胃潰瘍性病變的治療效果尤為重要。

綜上所述，超聲檢查可及時(shí)監(jiān)測胃潰瘍性病變治療過程中的病情變化，尤其適合潰瘍性病變長徑＞5 mm且位于胃竇、胃角和胃體的潰瘍性病變。本研究不足之處：（1）納入患者均已確診胃潰瘍性病變，雖然檢查者檢查前并未告知胃鏡檢查具體結(jié)果，但陽性結(jié)果的提示可能會使檢出率升高。（2）潰瘍性病變較大的患者更愿意主動接受定期復(fù)查，而潰瘍性病變較小的患者接受定期復(fù)查的依從性較差，因此本研究中納入患者的潰瘍性病變相對較大。超聲作為一種有效的無創(chuàng)隨訪手段，對于胃潰瘍性病變的治療效果評定及潛在胃癌的篩出具有重要意義。