局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對高血壓性腦出血術(shù)后患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及運(yùn)動功能的影響

李淑娜

（招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東招遠(yuǎn) 265400）

高血壓性腦出血是高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是血壓突然劇烈升高所致[1]。高血壓性腦出血發(fā)生后血腫會壓迫腦組織，造成神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活。顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)是目前臨床治療高血壓性腦出血的重要措施，可在一定程度上減輕血腫對腦組織的壓迫，緩解病情，但手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)后機(jī)體各功能恢復(fù)進(jìn)程較為緩慢[2]。臨床在高血壓性腦出血患者術(shù)后通常對其實(shí)施常規(guī)干預(yù)，效果欠佳。局部亞低溫能夠使局部腦組織代謝速度下降，起到細(xì)胞保護(hù)的作用，減輕神經(jīng)功能損傷[3]?？祻?fù)訓(xùn)練是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，高血壓性腦出血術(shù)后患者可通過適當(dāng)、科學(xué)的訓(xùn)練促進(jìn)康復(fù)[4]。鑒于此，本研究選取招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院2019 年7 月—2021 年7 月收治的92 例高血壓性腦出血患者為對象，通過隨機(jī)分組對照，探討局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及運(yùn)動功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院收治的92 例高血壓性腦出血術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[5]中高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、癥狀體征檢查確診；（2）發(fā)病后24 h 內(nèi)入院；（3）具有手術(shù)相關(guān)指征，且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；（4）存在高血壓史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者；（2）合并嚴(yán)重心血管疾病者；（3）孕婦；（4）存在精神疾病或語言溝通困難者；（5）因外傷或者血管畸形所致腦出血者；（6）合并嚴(yán)重肝、腎原發(fā)性疾病者；（7）伴有肌肉萎縮者；（8）拒絕配合此次研究者；（9）存在動靜脈畸形者。該研究獲招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（n=46）與觀察組（n=46）。對照組：男性患者29 例，女性患者17 例；年齡49～68 歲，平均年齡（58.72±4.13）歲；高血壓病程3～11 年，平均高血壓病程（6.28±1.23）年；發(fā)病至入院時間4～21 h，平均發(fā)病至入院時間（8.56±1.39）h；腦出血量18～41 mL，平均腦出血量（29.82±2.51）mL；出血位置：基底核17 例，額葉16例，枕葉13 例；文化水平：初中及以下24 例，高中及中專18 例，大專及以上4 例；體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.26±1.08）kg/m2。觀察組：男性患者27 例，女性患者19 例；年齡47～69 歲，平均年齡（58.63±4.10）歲；高血壓病程3～12 年，平均高血壓病程（6.35±1.26）年；發(fā)病至入院時間4～23 h，平均發(fā)病至入院時間（8.67±1.42）h；腦出血量19～42 mL，平均腦出血量（29.87±2.54）mL；出血位置：基底核20 例，額葉15 例，枕葉11 例；文化水平：初中及以下25 例，高中及中專19 例，大專及以上2 例；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.18±1.05）kg/m2。兩組性別、年齡、高血壓病程等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)干預(yù)。協(xié)助患者翻身，更換體位為以健側(cè)臥位為主，每隔1 h 協(xié)助患者翻身1 次，翻身中勿用力牽拉患者患肢，注重保護(hù)患側(cè)關(guān)節(jié)功能；按摩患者四肢，每2 h 按摩1 次，5～10 min/次，并給予患側(cè)腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩胛帶背伸牽張活動，之后逐漸進(jìn)行從上至下身體各關(guān)節(jié)處屈曲伸展、內(nèi)收外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每個動作重復(fù)5～10 次為1 組，每日訓(xùn)練2組，待患者病情穩(wěn)定后可進(jìn)行坐位訓(xùn)練，并逐漸過渡至站立、步行訓(xùn)練，干預(yù)至術(shù)后3 個月。

對照組采用局部亞低溫。術(shù)后6 h 將亞低溫治療儀[珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司，YDW-2000Ⅱ型，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014 第2580276 號]置于患者頭部，并采用冰袋冰敷患者頸部進(jìn)行降溫處理，確保頭皮溫度控制在33～35℃，治療5～7 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練。具體措施如下：（1）認(rèn)知功能訓(xùn)練：首先指導(dǎo)患者從最簡單的發(fā)音開始學(xué)習(xí)，10～15 個單詞/d，隨后過渡至完整的句子，4～6 句/d，并每日與患者交流溝通、語言復(fù)述，循序漸進(jìn)鍛煉患者的語言能力；并指導(dǎo)患者進(jìn)行讀報紙、算術(shù)等日?；顒?，同時采用圖形記憶法，讓患者憑借自身記憶在白紙上畫出看過的幾何圖形，并逐漸增加圖形的難度和數(shù)量，30 min/d，以提高其邏輯思維能力。（2）肢體功能訓(xùn)練：將患者健側(cè)大腿置于患側(cè)大腿上，患側(cè)大腿緩慢移動到床邊，并保持自然彎曲的狀態(tài)，之后旋轉(zhuǎn)軀體，緩慢擺動雙腿，每次訓(xùn)練15 min；取健側(cè)臥位，健肢接觸床面保持90°，背部墊柔軟物，頭向上抬，保持體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)向前伸直、手指手臂向外伸直等訓(xùn)練，每次5 min，之后依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加至每次10～15 min；將患者患側(cè)下肢抬起做內(nèi)旋、外展訓(xùn)練，并握住小腿做屈髖、屈膝訓(xùn)練，每次5 min，之后依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加至每次10～15 min；患者坐位下進(jìn)行Bobath 球前后推行訓(xùn)練，將球置于患者前方，并給予一定抗阻，每次訓(xùn)練30 min；雙上肢配合夠物、取物，并逐漸增加力度和移動距離，每次訓(xùn)練時間為30 min，休息4 h后方可展開下一次訓(xùn)練；指導(dǎo)患者保持站立姿勢，緩慢向前移動雙腳，上肢保持伸直狀態(tài)，并抬臀，伸直膝關(guān)節(jié)，初始站立時間為3～5 min，之后依據(jù)患者耐受情況延長患者站立時間；指導(dǎo)患者兩腳與肩同寬，左右晃動身體，若患者可堅持站穩(wěn)5 min，則鼓勵其緩慢行走，每次行走15 min；在訓(xùn)練過程中播放舒緩輕松的音樂以緩解患者的暴躁情緒，增加其肢體功能訓(xùn)練依從性。以上動作每日訓(xùn)練3 次，每周訓(xùn)練5 d。（3）日常生活功能訓(xùn)練：由相關(guān)護(hù)理人員利用工具向患者示范洗臉、進(jìn)食、穿脫衣褲等日?；顒?，之后協(xié)助患者逐步完成進(jìn)食、洗漱、解大小便、穿脫衣褲等各項(xiàng)日常生活訓(xùn)練，每次30 min，2～3 次/d，之后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者借助手杖等輔助工具進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，45 min/次，3～5 次/d；加強(qiáng)家屬技能培訓(xùn)，讓家屬在患者訓(xùn)練中指出其需要改進(jìn)的地方，主動監(jiān)督患者完成日常生活訓(xùn)練基礎(chǔ)動作。干預(yù)至術(shù)后3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：于干預(yù)前、干預(yù)后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評估，包括意識、凝視、視野、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音失調(diào)、面癱、忽視或不注意共11 個項(xiàng)目，評分范圍0～42 分，分?jǐn)?shù)越低則表示神經(jīng)損害程度越輕。

（2）認(rèn)知功能：于干預(yù)前、干預(yù)后采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）展開相關(guān)評估，包括時間定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，共30 道題，滿分30 分，分?jǐn)?shù)越高則表示認(rèn)知功能越佳。

（3）運(yùn)動功能：于干預(yù)前、干預(yù)后采用Fugl-Meyer肢體運(yùn)動功能評定量表（FMA）進(jìn)行評估，共100 分，其中上肢運(yùn)動功能評分66 分，包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴有協(xié)同運(yùn)動的活動、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直及肩前屈30°時、手指、協(xié)調(diào)能力與速度，下肢運(yùn)動功能評分34 分，包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴有協(xié)同運(yùn)動的活動、脫離協(xié)同運(yùn)動的活動、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力與速度，分?jǐn)?shù)越高則表示上肢、下肢運(yùn)動功能越強(qiáng)。

（4）日常生活活動能力：于干預(yù)前、干預(yù)后使用日常生活活動能力量表（ADL）進(jìn)行評估，包括穿衣、梳頭、活動、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、大小便等，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高則表示日常生活活動能力越高。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能比較

兩組干預(yù)前NIHSS、MMSE 評分相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后NIHSS 評分均低于干預(yù)前，MMSE 評分均高于干預(yù)前，且觀察組NIHSS 評分低于對照組，MMSE 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MMSE 評分比較[（），分]

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS、MMSE 評分比較[（），分]

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動功能及日常生活活動能力比較

兩組干預(yù)前上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能及ADL 評分相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能及ADL 評分均高于干預(yù)前，且觀察組上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能及ADL 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動功能及日常生活活動能力比較[（），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動功能及日常生活活動能力比較[（），分]

3 討論

高血壓性腦出血主要是因血壓波動較為劇烈造成腦小動脈破裂出血所致，多發(fā)生于基底節(jié)，會引起不同程度神經(jīng)功能障礙[6-7]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)可以清除血腫，解除血腫對腦組織、神經(jīng)的壓迫，是臨床治療高血壓性腦出血患者的重要方法。但術(shù)后患者需長時間臥床，肢體活動受限，影響病情恢復(fù)，且術(shù)后未能早期實(shí)施康復(fù)鍛煉是高血壓性腦出血患者致殘率、致死率居高不下的重要原因[8]。

局部亞低溫可通過降低人體溫度抑制新陳代謝，保護(hù)腦細(xì)胞，對于減輕腦水腫、緩解腦神經(jīng)損傷的意義重大[9]。但局部亞低溫在改善患者運(yùn)動、生活能力方面仍具有局限性，故臨床考慮配合康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后NIHSS 評分低于對照組，MMSE、上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能及ADL 評分均高于對照組（P＜0.05），提示局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)高血壓性腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善認(rèn)知功能、提高上下肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力方面具有較高的應(yīng)用價值。分析其原因在于，腦組織可塑性較強(qiáng)，本研究在高血壓性腦出血患者術(shù)后早期予以其發(fā)音學(xué)習(xí)、交流溝通、算術(shù)等認(rèn)知功能訓(xùn)練，可刺激患者大腦皮層活動，進(jìn)一步提升大腦的可塑性，有利于對其認(rèn)知功能的改善。針對患者患側(cè)肢體進(jìn)行一系列針對性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的腦部血液循環(huán)，并能夠刺激大腦相關(guān)功能區(qū)，促使大腦功能重建，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。同時，指導(dǎo)患者展開肩關(guān)節(jié)向前伸直、手指手臂向外伸直、下肢外展、坐位下Bobath球前后推行訓(xùn)練等循序漸進(jìn)的肢體功能訓(xùn)練，能夠預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，并隨著訓(xùn)練強(qiáng)度的增加可有效提高患者的上下肢肌力，改善肢體運(yùn)動功能，還能夠提高患者的機(jī)體免疫力、抵抗力，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。高血壓性腦出血患者術(shù)后由于肢體、神經(jīng)功能受損，難以正常進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、如廁等活動[10]，針對此情況，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、洗漱、解大小便、穿脫衣褲、平地行走等一系列日常生活能力訓(xùn)練，再根據(jù)其耐受情況逐步強(qiáng)化訓(xùn)練，可逐步提高患者的日常生活活動能力，促使其盡早恢復(fù)正常生活。將康復(fù)訓(xùn)練和局部亞低溫聯(lián)合應(yīng)用，二者可充分發(fā)揮協(xié)同作用，從減輕腦神經(jīng)損傷和重建大腦功能角度出發(fā)，加快患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，促使患者盡早進(jìn)行肢體功能、認(rèn)知功能、日常生活活動能力訓(xùn)練，從而有利于各功能恢復(fù)。該研究尚存在納入樣本量過小、觀察時間短等不足之處，可能造成本次研究結(jié)果不夠可靠、準(zhǔn)確，對此臨床還需擴(kuò)大納入樣本量、延長觀察時間，以進(jìn)一步證實(shí)局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對高血壓性腦出血患者的遠(yuǎn)期影響。

綜上所述，局部亞低溫聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在高血壓性腦出血患者中的應(yīng)用效果良好，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，更好地提高其認(rèn)知功能，增強(qiáng)其肢體運(yùn)動功能，改善其日常生活活動能力，臨床應(yīng)用價值高。