子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡下息肉電切術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)及疾病復(fù)發(fā)的影響

郭豐霞

（濱州市第二人民醫(yī)院婦科，山東濱州 256800）

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是子宮內(nèi)局限性增生的良性內(nèi)膜腺體，可見單個或多個突出宮腔的光滑腫物，易造成子宮出血及不孕等，多發(fā)于育齡期女性[1]。宮腔鏡下息肉電切術(shù)（TCRP）是臨床治療EP 的主要方式，成功率較高，但受內(nèi)分泌、炎性疾病或內(nèi)膜根部殘留等影響，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)EP 復(fù)發(fā)情況[2]。地屈孕酮是臨床常用的孕激素類藥物，已被證實可預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，但術(shù)后口服藥物時間較長，可能會引起嘔吐、肝功能異常等不良反應(yīng)，患者用藥依從性較差[3]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種含藥的宮內(nèi)節(jié)育器，放置于宮腔內(nèi)可提高局部孕激素水平，降低子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感度，并可維持5 年有效[4]。基于此，該研究選擇2019 年1 月—2020 年5 月于該院行TCRP 的86 例EP 患者，觀察地屈孕酮與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)對患者術(shù)后康復(fù)效果及疾病復(fù)發(fā)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行TCRP 的86 例EP 患者為研究對象。納入標準：伴有不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期紊亂，并經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡、術(shù)后病理檢查確診為EP；均為初診；已婚已育，近1 年無生育需求；隨訪時間≥12 個月；治療前6 個月內(nèi)未服用過激素類藥物；臨床資料完整。排除標準：處于絕經(jīng)期；子宮內(nèi)膜活檢證實存在病情惡變；合并子宮其他占位性病變；合并內(nèi)分泌疾病、自身免疫功能異常；存在心、腦、肝、腎等嚴重疾病；半年內(nèi)有宮、腹腔鏡手術(shù)史；存在精神異?；蛘J知缺陷。按術(shù)后治療方式不同分為對照組與觀察組，各43 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組在TCRP 后均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物2～3 d。

對照組術(shù)后第5 天開始口服地屈孕酮（Abbott B.V.，國藥準字HJ20170221，規(guī)格：10 mg），10 mg/次，2次/d，連續(xù)服用21 d 后停藥，為1 個療程，撤退性出血第7 天開始第2 個療程，持續(xù)用藥3 個療程。

觀察組于術(shù)后首次月經(jīng)來潮第3～5 天，在B 超引導(dǎo)下于宮底放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（Bayer Yakuhin,Ltd，批準文號H20140237，規(guī)格：52 mg/個）。

兩組均隨訪至術(shù)后12 個月。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后每3 個月于患者月經(jīng)周期第5 天行陰道超聲與腹部超聲聯(lián)合檢查，測量子宮內(nèi)膜厚度，統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)情況，并評估兩組患者月經(jīng)恢復(fù)及用藥后不良反應(yīng)情況。

（1）子宮內(nèi)膜厚度：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月的子宮內(nèi)膜厚度。

（2）月經(jīng)恢復(fù)情況：于術(shù)前、術(shù)后12 個月，采用月經(jīng)失血圖（PBAC）進行評估，并記錄患者月經(jīng)周期、經(jīng)期。月經(jīng)周期為兩次月經(jīng)來潮的第1 天之間間隔日期；經(jīng)期為月經(jīng)來潮的第1 天至陰道流血完全干凈的日期；PBAC 評價內(nèi)容包括衛(wèi)生棉血染程度、使用數(shù)量等條目，PBAC＞100 分視為月經(jīng)過多。

（3）疾病復(fù)發(fā)情況：每次B 超檢查期間，記錄兩組患者疾病復(fù)發(fā)情況。

（4）不良反應(yīng)：包括宮腔粘連、胃腸道反應(yīng)、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度組間比較

術(shù)前，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 個月，兩組子宮內(nèi)膜厚度均薄于術(shù)前，且觀察組薄于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度對比[（），mm]

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度對比[（），mm]

2.2 月經(jīng)恢復(fù)情況組間比較

術(shù)前，兩組月經(jīng)周期、經(jīng)期、PBAC 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 個月，兩組月經(jīng)周期與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組經(jīng)期均較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組月經(jīng)周期、經(jīng)期比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PBAC 評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況對比（）

表3 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況對比（）

2.3 疾病復(fù)發(fā)情況組間比較

觀察組復(fù)發(fā)率為2.33%（1/43），低于對照組的18.60%（8/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.468，P=0.035）。

2.4 不良反應(yīng)組間比較

觀察組出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血1 例，月經(jīng)稀發(fā)1例，頭痛1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%（3/43）；對照組出現(xiàn)惡心2 例，乳房疼痛1 例，陰道不規(guī)則流血2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%（5/43）。兩組均未出現(xiàn)宮腔粘連。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.711）。

3 討論

EP 是常見的宮腔內(nèi)良性病變之一，由纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體構(gòu)成，持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致不孕，需及時采取有效的治療措施[5-6]。TCRP 現(xiàn)已普遍應(yīng)用于EP 的治療，該術(shù)式借助先進的圖像技術(shù)，通過超聲輔助在宮腔鏡下進行息肉切除，手術(shù)視野好、安全性高。研究發(fā)現(xiàn)[7]，TCRP 術(shù)后患者病情易復(fù)發(fā)，為達到更好的康復(fù)效果，降低復(fù)發(fā)率，臨床需根據(jù)患者的生育要求、病情狀況等采用恰當?shù)闹委熓侄巍?/p>

該研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個月，觀察組子宮內(nèi)膜厚度、PBAC 評分、疾病復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示EP 患者TCRP 術(shù)后于宮底放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)在降低子宮內(nèi)膜厚度、改善臨床癥狀、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面效果更佳。EP 的病因尚未明確，但有研究表明[8]，雌激素水平過高是造成TCRP 術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，建議術(shù)后應(yīng)用孕激素類藥物，以預(yù)防EP復(fù)發(fā)。地屈孕酮為口服孕激素類藥物，是由天然孕酮在紫外線照射下轉(zhuǎn)化而成，進入血液循環(huán)后可促進子宮內(nèi)膜周期性剝脫，從而抑制子宮內(nèi)膜增生及息肉形成，恢復(fù)內(nèi)膜正常生理環(huán)境，恢復(fù)月經(jīng)周期。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是1 個內(nèi)含左炔諾孕酮的塑料支架緩釋裝置，將其置于宮底，每天可定量釋放20 μg 左炔諾孕酮，并局部作用于子宮內(nèi)膜。其主要作用機制如下：（1）左炔諾孕酮是對抗雌激素活性的孕激素，置于宮腔內(nèi)90%的藥效可經(jīng)子宮內(nèi)膜吸收進入毛細血管網(wǎng)，抑制血管和間質(zhì)水腫，促進子宮內(nèi)膜蛻膜化及萎縮，降低子宮內(nèi)膜厚度，從而抑制子宮內(nèi)膜增生，降低EP 復(fù)發(fā)率[9]。（2）給藥后能夠降低子宮血液循環(huán)中雌二醇的敏感性，抑制子宮內(nèi)膜的雌激素受體、孕激素表達，減少月經(jīng)量，縮短經(jīng)期時間。（3）能夠誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜細胞凋亡，使子宮內(nèi)膜進入分泌期并不斷撤退剝離，阻斷卵泡發(fā)育，抑制雌激素生成，有效控制子宮內(nèi)膜病變[10]。相較于口服地屈孕酮治療，宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)使宮腔局部藥物濃度更高，可長期恒定釋放左炔諾孕酮，持久度好，單次放置即可有效抑制子宮內(nèi)膜增生，無需規(guī)律口服藥物，且不良反應(yīng)少，患者耐受性高。

綜上所述，在EP 患者TCRP 術(shù)后口服地屈孕酮或?qū)m底放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)均可降低子宮內(nèi)膜厚度，改善月經(jīng)量過多、經(jīng)期紊亂等癥狀，但左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的康復(fù)效果更佳，可更好地預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，且安全性高，值得臨床應(yīng)用。