曲面重建聯(lián)合輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘技術(shù)在上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

商家銘

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科 154002

上尿路結(jié)石也稱為輸尿管結(jié)石，好發(fā)于成年男性人群，在我國南方地區(qū)多發(fā)[1]。隨著疾病的惡化，逐漸出現(xiàn)梗阻、感染、絞痛、血尿等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2-3]，為此需要選擇更佳的治療方案。體外沖擊波碎石治療具有一定的微創(chuàng)性，但是治療成功率不高。開放手術(shù)具有手術(shù)成功率高、操作簡單方便等特點(diǎn)，但是對于患者的創(chuàng)傷較大。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是腎鏡操作、經(jīng)皮腎穿刺造瘺、腔內(nèi)碎石取石技術(shù)的完美結(jié)合，已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石的重要方案[4]。PCNL可在直視下清除結(jié)石，具有微創(chuàng)性，有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能促進(jìn)患者康復(fù)[5]。在具體的手術(shù)操作中，軟鏡工作鞘置入操作具有重要價(jià)值，合理使用輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘技術(shù)能有效改善患者癥狀，促進(jìn)患者腎功能的早期恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前各種影像學(xué)技術(shù)開始應(yīng)用于上尿路結(jié)石的診治，其中曲面重建在腎外科中得到了應(yīng)用，具有分辨率清晰、無創(chuàng)、高速等綜合優(yōu)點(diǎn)，有助于提高手術(shù)效率與精確性[6]。本文具體探討了曲面重建聯(lián)合輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘技術(shù)在上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年10月—2021年9 月收治的上尿路結(jié)石患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)(均經(jīng)擇期手術(shù)檢查確診)；年齡20～75歲；具有手術(shù)指征，且患者均能耐受；患者依從性好且知情同意本研究；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；結(jié)石直徑≤3.0cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常者；精神異常者；臨床資料不全者；合并惡性腫瘤者；合并心血管系統(tǒng)疾病者；妊娠與哺乳期婦女；泌尿道狹窄，輸尿管軟鏡無法置入者；既往有腎臟及上腹部區(qū)域手術(shù)史者。根據(jù)1∶1隨機(jī)原則把患者分為導(dǎo)入鞘組與對照組，各33例，導(dǎo)入鞘組中男20例，女13例；平均年齡(43.68±2.18)歲；平均體重指數(shù)22.18±1.47；平均心率(89.76±4.29)次/min；平均結(jié)石直徑(1.56±0.24)cm；結(jié)石部位：腎盂6例，腎上盞8例，腎中盞10例，腎下盞9例。導(dǎo)入鞘組中男19例，女14例；平均年齡(43.82±3.88)歲；平均體重指數(shù)22.19±1.11；平均心率(89.54±5.19)次/min；平均結(jié)石直徑(1.57±0.33)cm；結(jié)石部位：腎盂7例，腎上盞9例，腎中盞8例，腎下盞9例。兩組上述資料對比無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 所有患者都給予CT曲線重建，采用164層螺旋CT機(jī)，配套有后處理軟件?；颊呷⊙雠P位，屏住呼吸，掃描范圍從雙腎上緣至恥骨聯(lián)合下緣。CT掃描參數(shù)：層厚5mm，電流250mA，電壓130kV，螺距0.8，準(zhǔn)直器寬度32mm×1.2mm，掃描時(shí)間8s。掃描完成后均進(jìn)行曲線重建，層間距1mm，層厚1.5mm，將重建圖像傳至工作站。在曲面重建中，在矢狀位圖像選定結(jié)石所在的輸尿管，得到輸尿管冠狀位圖像后，明確定位結(jié)石位置、輸尿管積水程度等。對照組：給予經(jīng)尿道輸尿管鏡下取石術(shù)治療，硬膜外全身麻醉，患者取膀胱截石位，置入輸尿管，完成氣壓彈道碎石，切除結(jié)石周圍粘連息肉并全部取出。導(dǎo)入鞘組：給予輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，使用Olympus電子輸尿管軟鏡、Cook斑馬導(dǎo)絲、Cook輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘、Cook取石籃、Olympus腎鏡?；颊呷橄氯〗厥?，采用輸尿管硬鏡直視下探查并擴(kuò)張患側(cè)輸尿管，置入并留置導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，推入軟鏡導(dǎo)入鞘與腎鏡，找到結(jié)石后退導(dǎo)絲，置入激光光纖，調(diào)節(jié)激光功率，采用鈥激光碎石，退出輸尿管軟鏡，留置尿管。所有患者術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉、多飲水與預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組清石率，清石標(biāo)準(zhǔn)：無臨床癥狀，CT檢查無結(jié)石殘留或殘石<3mm。(2)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)中出血量等圍手術(shù)指標(biāo)。(3)記錄術(shù)后1個(gè)月患者感染、靜脈血栓、尿潴留、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行患者輸尿管功能的總體評價(jià)，D級：輸尿管功能嚴(yán)重受損，5min內(nèi)未見蠕動；C級：輸尿管功能明顯減退，蠕動速度1次/min；B級：輸尿管功能基本正常，蠕動速度2次/min；A：輸尿管功能正常，蠕動速度3次/min。(5)在術(shù)前1d與術(shù)后1個(gè)月采集患者空腹靜脈血2～3ml，低溫4℃離心10min(3 000r/min)，取上層血清，保存于-20℃冰箱，采用自動生化分析儀檢測血肌酐含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組清石率對比 導(dǎo)入鞘組的清石率為100.0%(33/33)，高于對照組的81.8%(27/33)(χ2=6.600，P=0.010<0.05)。

2.2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對比 兩組手術(shù)時(shí)間對比無差異統(tǒng)(P>0.05)，導(dǎo)入鞘組術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 術(shù)后1個(gè)月導(dǎo)入鞘組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.1%，低于對照組的36.4%(χ2=9.066，P=0.003<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.4 兩組輸尿管功能分級對比 術(shù)后1個(gè)月導(dǎo)入鞘組輸尿管功能分級優(yōu)于對照組(χ2=11.851，P=0.008<0.05)。見表3。

表3 兩組輸尿管功能分級對比[n(%)]

2.5 兩組血肌酐變化對比 術(shù)后1個(gè)月兩組血肌酐水平低于術(shù)前1d，且導(dǎo)入鞘組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血肌酐變化對比

3 討論

隨著當(dāng)前人民健康體檢的普及，上尿路結(jié)石的檢出人數(shù)越來越多[7]。上尿路結(jié)石在發(fā)病早期無明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展或出現(xiàn)某一特殊誘因，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰部劇烈絞痛、腹脹、血尿、惡心嘔吐等癥狀，特別是疼痛呈持續(xù)性或者間歇性，可嚴(yán)重影響患者的身心健康[8]。并且當(dāng)上尿路結(jié)石長期停留在某一區(qū)域時(shí)，可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)腎功能損傷，甚或造成感染與腎梗阻。隨著螺旋CT不斷更新，當(dāng)前CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用到上尿路結(jié)石的診斷中，具有后處理功能強(qiáng)大、掃描速度快、重建層厚薄等優(yōu)勢[9]。其中曲面重建就是讓三維體元數(shù)據(jù)分別繞X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)任意角度，自由重組成新的圖像，再移動三個(gè)平面進(jìn)行截取，具有操作簡單、快速方便、圖像成像質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)[10]。傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管鏡下取石術(shù)治療能切除結(jié)石及其相關(guān)病變組織，但是很多患者由于輸尿管狹窄、迂曲，導(dǎo)入鞘置入困難，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳[11]。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的適應(yīng)證比較廣泛，能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本文結(jié)果顯示，導(dǎo)入鞘組的清石率高于對照組，術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明曲面重建聯(lián)合輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘技術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中能提高清石率，減少對患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)入鞘技術(shù)的應(yīng)用便于術(shù)中持續(xù)灌注保持視野，可方便灌注液的流出，減少術(shù)中出血量[13]。本文中使用的輸尿管內(nèi)窺鏡導(dǎo)入鞘包括輸尿管內(nèi)壓測壓管道、導(dǎo)入鞘主體通道、腎盂內(nèi)壓測壓管道等，導(dǎo)入鞘主體通道具有吸引口，導(dǎo)入鞘主體通道用于放入輸尿管內(nèi)窺鏡進(jìn)行結(jié)石粉碎和吸引操作，可在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行輸尿管內(nèi)壓監(jiān)測，保障手術(shù)的安全性。

上尿路結(jié)石容易誘發(fā)腎積水，患者通常表現(xiàn)為腰腹部的劇烈疼痛。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，且放置導(dǎo)入鞘能有效地降低腎盂內(nèi)壓力，使創(chuàng)傷進(jìn)一步減少，有助于結(jié)石清除率的提高，還可增加手術(shù)視野[14]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月導(dǎo)入鞘組輸尿管功能分級優(yōu)于對照組，表明曲面重建聯(lián)合輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘技術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中能改善患者的輸尿管功能。從機(jī)制上分析，留置輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘緩解了沖洗液對結(jié)石造成的向上沖擊力，使經(jīng)輸尿管鏡注入的沖洗液有一個(gè)通暢的回流通路，降低了腎盂壓力，提高了手術(shù)安全系數(shù)。其還能促進(jìn)輸尿管腔尿液引流通暢性的恢復(fù)，緩解腎絞痛，從而改善患者的輸尿管功能[15]。

輸尿管具有狹長、彎曲等生物學(xué)結(jié)構(gòu)特征，下腹部及盆腔內(nèi)又受到血管、腸管、組織鈣化等干擾，導(dǎo)致上尿路結(jié)石的診治比較困難[16]。曲線重建能更準(zhǔn)確觀察到輸尿管擴(kuò)張的特征，重建偽影小，可避免遺漏細(xì)小的結(jié)石，可為上尿路結(jié)石的診斷提供豐富信息[17]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可最大限度地去除結(jié)石，控制尿路感染，恢復(fù)輸尿管腔尿液引流的通暢性，保護(hù)腎功能。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月導(dǎo)入鞘組血肌酐水平低于對照組。導(dǎo)入鞘在負(fù)壓吸引器的持續(xù)作用下可同時(shí)吸出腎盂內(nèi)灌注液，降低腎內(nèi)壓力，促進(jìn)患者腎功能的恢復(fù)。

總之，曲面重建聯(lián)合輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘技術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，能改善患者的輸尿管功能與腎功能，提高清石率，減少對患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。