經(jīng)弓狀線入路的單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)探討

周上軍 張繼峰 曾子龍 王淦坤 鄧銳斌 占 平

廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院外一科，廣東省東莞市 523000

腹股溝疝是外科常見的疾病，治療方法以手術(shù)為主，手術(shù)方式得到不斷演變，從傳統(tǒng)的張力修補到無張力修補術(shù)，再到腹腔鏡下疝修補術(shù)，目前主要以腔鏡下TEP和TAPP為主。隨著腹腔鏡操作技術(shù)越來越熟練，對腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識的加深，以及患者對治療效果的要求更高，大家開始探討單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(Totally extraperitoneal，TEP)，2009年國外報道了該項手術(shù)方式[1]，2010年國內(nèi)吳碩東等人[2]也進行了報道。該手術(shù)方式已得到證實：能讓患者獲益，且是安全、可行的。但是經(jīng)過十年左右的時間，目前單孔TEP還是處在一個探索的階段，大家仍然在嘗試不同的切口、入路，盡量減少操作難度。

筆者從2018年12月開始進行單孔TEP術(shù)，最初是采用臍下切口，在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)器械間“筷子”效應(yīng)明顯。筆者從2020年5月開始將切口下移至臍下4cm處，使弓狀線位于切口中央位置，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中器械間“筷子”效應(yīng)明顯減少，現(xiàn)對2020年5月—2021年2月在我院行經(jīng)弓狀線入路及經(jīng)臍下切口單孔TEP手術(shù)治療的腹股溝疝患者進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料回顧分析于2020年5月—2021年2月在我院行經(jīng)弓狀線切口及經(jīng)臍下切口單孔腹腔鏡TEP手術(shù)腹股溝疝患者各60例的臨床資料。其中經(jīng)弓狀線切口組中男56例，女4例；年齡21～79歲，平均年齡(50.65±16.83)歲；斜疝55例，直疝5例；左側(cè)28例，右側(cè)26例，雙側(cè)6例；Ⅰ型37例，Ⅱ型20例，Ⅲ型3例；1例為開放闌尾手術(shù)后，同時存在右側(cè)腹股溝疝、切口疝。經(jīng)臍下切口組中男52例，女8例；年齡23～75歲，平均年齡(51.76±15.46)歲；斜疝56例，直疝4例；左側(cè)31例，右側(cè)26例，雙側(cè)3例；Ⅰ型41例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例。兩組上述一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用插管全身麻醉。

1.2.1 經(jīng)弓狀下切口組：患者取頭低腳高15°仰臥位，術(shù)者與助手均立于患者健側(cè)，雙側(cè)疝時兩人均站在操作側(cè)的對側(cè)。切口選擇：距臍下4cm正中縱向切口，長度為2cm(圖1)。手術(shù)步驟：切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，距中線1cm切開前鞘2cm，鈍性分離腹直肌，進入腹直肌后間隙，用右手食指在腹直肌和腹直肌后鞘之間，向外側(cè)鈍性分離，擴大操作空間。然后向外側(cè)牽拉腹直肌，置入單孔Port(圖2)。接CO2氣體，壓力維持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入30°腹腔鏡觀察弓狀線及其附近解剖 ，發(fā)現(xiàn)弓狀線位置大部分位于切口正下方(距臍4～5cm)，或者是稍偏下方(圖3)。在弓狀線與腹橫筋膜接合部切開弓狀線便進入腹膜前間隙，向尾側(cè)延伸到達Retzius間隙，這是放置補片的正確間隙。

圖1 切口設(shè)計為臍下4cm(相當(dāng)于弓狀線)

圖2 為單孔通道置入

圖3 切開弓狀線(白色箭頭)進入腹膜前間隙

在直視下分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶。 顯露腹壁下血管，在其外側(cè)分離髂窩后間隙(Bogros間隙)。然后分離三角區(qū)，打開精索內(nèi)筋膜后，先從外側(cè)分離疝囊，再內(nèi)側(cè)分離，最后是后側(cè)分離。還納或結(jié)扎(陰囊疝或巨大疝囊時)切斷疝囊，將精索去腹膜化至6cm。輸精管分離至閉鎖臍膀胱動脈交界處。創(chuàng)建一個足夠大的腹膜前間隙以容納補片。放入補片，充分展平補片，使其完全覆蓋恥骨肌孔，在補片周邊噴灑少許醫(yī)用膠水。在整個分離過程中要保護腹壁下血管、精索血管、輸精管。最后直視下將CO2氣體緩慢釋放，拔除單孔Port、縫合切口。

1.2.2 經(jīng)臍下切口組：患者取頭低腳高15°仰臥位，術(shù)者與助手均立于患者健側(cè)，雙側(cè)疝時兩人均站在操作側(cè)的對側(cè)。切口選擇：距臍下緣弧形切口，長度為2cm。手術(shù)步驟：切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，距中線1cm切開前鞘2cm，鈍性分離腹直肌，進入腹直肌后間隙，用右手食指在腹直肌和腹直肌后鞘之間，向外側(cè)鈍性分離，擴大操作空間。然后向外側(cè)牽拉腹直肌，置入單孔Port。接CO2氣體，壓力維持在12mmHg。置入30°腹腔鏡。沿腹直肌后鞘表面往下分離，在弓狀線與腹橫筋膜接合部切開弓狀線便進入腹膜前間隙，向尾側(cè)延伸到達Retzius間隙。腹膜前間隙的分離與補片的放置與經(jīng)弓狀線入路基本相同。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后臥床時間、術(shù)后1周患者疼痛情況。手術(shù)時間為切開皮膚至縫合皮膚的時間。術(shù)后疼痛根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，0分，無痛，無任何疼痛感覺；1～3分，輕度疼痛，不影響工作，生活；4～6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、手術(shù)出血量比較 經(jīng)弓狀線切口組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間均短于經(jīng)臍下切口組(P<0.05),兩組手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、手術(shù)出血量比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組目前均未出現(xiàn)慢性疼痛、切口感染及補片排斥反應(yīng)、復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥。在術(shù)后血清腫上兩組無明顯差異(χ2=0.26，P=0.85)；其中經(jīng)弓狀線切口組術(shù)后有2例患者發(fā)生陰囊血清腫，1例保守治療，1例行穿刺抽液，均治愈；經(jīng)臍下切口組術(shù)后有3例患者發(fā)生陰囊血清腫，均保守治療。但是在腹膜破損、術(shù)后1周疼痛方面，經(jīng)弓狀線切口組明顯優(yōu)于經(jīng)臍下切口組。經(jīng)弓狀線切口組術(shù)后1周有2例患者疼痛明顯，60例患者的VAS平均分為(1.62±0.73)分；而經(jīng)臍下切口組術(shù)后1周有5例患者疼痛明顯，60例患者VAS平均分為(2.62±0.66)分；兩組術(shù)后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.87，P=0.00)。經(jīng)弓狀線組共有5例腹膜分破，均在分離疝囊時出現(xiàn)；經(jīng)臍下切口組總共有11例腹膜分破，其中6例在分離分離間隙過程中出現(xiàn)，兩組腹膜分破情況對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.65，P=0.01)。

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝的手術(shù)方式，最初是三孔TEP，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善，大家開始嘗試經(jīng)腹腔鏡單孔TEP。Filipovic-Cugura[1]于2009年首先報道了該項術(shù)式，為其可行性提供了依據(jù)，后來國內(nèi)外也有不少學(xué)者[3-8]不斷對該術(shù)式進行探索和改進。

在切口選擇上，主要有臍下弧形切口、臍下正中切口或經(jīng)臍切口，手術(shù)實踐中發(fā)現(xiàn)采用臍下弧形切口手術(shù)操作難度較大。究其原因是：器械要經(jīng)過腹直肌和腹直肌后鞘之間的一個狹長間隙。而這個間隙的出口就是弓狀線，在越過弓狀線后，腹膜前間隙平面陡降，手術(shù)操作的空間明顯增大。經(jīng)典弓狀線位于臍下4～5cm，有學(xué)者[9-11]通過對尸體解剖發(fā)現(xiàn)：狀線存在向下延伸和缺如。還有學(xué)者[12]在進行三孔TEP手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)弓狀線變異加大了腔鏡TEP的難度。

研究認(rèn)為，影響手術(shù)操作的主要原因是腹直肌和腹直肌后鞘之間的一個狹長間隙和弓狀線的存在。筆者改良的方法是考慮將切口下移，采用臍下4cm的縱行切口，也就是避開這個狹長的空間，結(jié)果是弓狀線基本位于切口中央或稍偏下的位置(圖3)，在弓狀線以下的空間，足夠輕松完成手術(shù)。

目前通過該入路已完成了60余例單孔腔鏡TEP，操作視野良好，取得了不錯的手術(shù)效果。即使在弓狀線變異的病例中，經(jīng)過該入路手術(shù)，也能有良好的操作視野、足夠的操作空間。經(jīng)弓狀線切口組的出血量、術(shù)后臥床時間均小于經(jīng)臍下切口組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組在手術(shù)創(chuàng)面積液、切口感染、復(fù)發(fā)等方面無明顯差別。

兩組在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、腹膜破損等方面存在明顯區(qū)別。經(jīng)弓狀線切口組的平均手術(shù)時間為(55.04±12.31)min，明顯短于經(jīng)臍下弧形切口組的手術(shù)時間，也短于郭自成[13]和張一忠等[14]報道的時間。筆者認(rèn)為可能與經(jīng)弓狀線切口需要分離的空間減小、可更大程度緩解器械間的“筷子”效應(yīng)、分離外側(cè)間隙難度減小等有關(guān)。經(jīng)弓狀線切口組術(shù)后1周疼痛情況明顯輕于經(jīng)臍下切口組，筆者認(rèn)為與分離的范圍減小有關(guān)，且切口在直視下分離，避免損傷肌肉等組織。經(jīng)弓狀線入路組共有5例出現(xiàn)腹膜破損，都是在分裂疝囊時出現(xiàn)，而經(jīng)臍下切口組有11例腹膜分破，其中6例在分離分離腹膜前間隙過程中出現(xiàn)。經(jīng)臍下切口在分離間隙過程中，需要越過腹直肌與后鞘間狹長的間隙，在分離腹膜前間隙時，視野往往受弓狀線影響，器械間的“筷子”效應(yīng)明顯，影響精細(xì)操作，所以更容易導(dǎo)致腹膜破損，從而影響手術(shù)進程。

目前筆者有如下體會：(1)因為避開了腹直肌和腹直肌后鞘之間的一個狹長間隙和弓狀線，器械的“筷子”效應(yīng)明顯降低，各種精細(xì)操作更加容易。(2)采取該切口，需要分離的空間小了，對患者的損傷減小，術(shù)后疼痛更輕。(3)因為切口離操作部位距離較近，而且器械相互影響小了，在建立內(nèi)側(cè)、外側(cè)間隙、分離疝囊時，層面分離更準(zhǔn)確，可以更好地保護血管、輸精管。(4)如出現(xiàn)腹膜破損，處理更方便，可以用結(jié)扎夾，也可以縫合，甚至可以將疝囊拉出切口外處理破損的腹膜，大大降低了手術(shù)難度。(5)因為避開了弓狀線，完全可以在同一切口進行雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)弓狀線切口的單孔腹腔鏡TEP治療腹股溝疝是安全、有效的，術(shù)后疤痕小，一定程度上達到了美容的效果；可以降低單孔腔鏡TEP的手術(shù)難度，尤其是雙側(cè)腹股溝疝。特別適合單孔腔鏡TEP的初學(xué)者。