溫陽利水活血湯輔治慢性心衰心腎陽虛證臨床觀察

李其飛，張大洲

（河南省方城縣中醫(yī)院急診科，河南 南陽 473200）

慢性心衰（Congestive heart failure，CHF）是由多種因素致使心室泵功能下降的臨床綜合征，屬臨床常見病癥，臨床多表現(xiàn)為體液潴留、呼吸困難等癥狀，嚴重影響身體健康［1］。臨床針對CHF多用常規(guī)西藥治療，如氫氯噻嗪、貝那普利、富馬酸比索洛爾等，可有效改善機體心肌缺血狀態(tài)，緩解病情，但對部分患者心肌能量代謝調(diào)整效果欠佳。CHF屬中醫(yī)“心悸”范疇，多是由于運血無力、心氣不足、水濕運化不利所致，故主張以利水活血、溫陽益氣為主要治療原則［2］。本研究用溫陽利水活血湯輔治CHF心腎陽虛證療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共114例，均為我院收治的CHF心腎陽虛證患者，按隨機數(shù)字表法分成A組和B組各57例。A組男33例，女24例；年齡44～68歲，平均（56.14±4.06）歲；病程2～7年，平均（4.54±0.83）年。B組男30例，女27例；年齡43～67歲，平均（55.08±4.11）歲；病程2～7年，平均（4.39±0.81）年。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》［3］診斷標準；②中醫(yī)辨證為心腎陽虛型，胸悶氣短，遇寒則痛，形寒肢冷，心痛徹背，動則心悸汗出，氣喘，不能平臥，腰酸乏力，舌淡胖，苔白，脈微欲絕或脈沉細；③非過敏體質(zhì)；④知情并簽署同意書。

排除標準：①嚴重惡性腫瘤；②依從性差；③嚴重器質(zhì)性病癥；④精神疾病史；⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；⑥認知功能不全；⑦急性心肌梗死；⑧妊娠及哺乳期。

2 治療方法

兩組均用西醫(yī)常規(guī)治療，囑臥床休息，低鹽、低脂飲食。另予以氫氯噻嗪（Boehringer Ingelheim International GmbH，國藥準字H20171208）25mg；富馬酸比索洛爾（Merck Serono GmbH，國藥準字H20160474）起始劑量1次1.25mg，依照具體情況逐漸增加劑量，最大劑量小于5mg/d；貝那普利（Novartis Pharma AG，國藥準字H20160689）起始劑量1次2.5mg，最大劑量小于10mg/d；均為口服，日1次。

A組加用溫陽利水活血湯。藥用炙甘草6g，紅花10g，炒白術(shù)10g，黨參10g，淫羊藿10g，桂枝10g，丹參15g，茯苓15g，仙鶴草30g，葶藶子30g。水煎300mL，分早晚2次溫服，日1劑。

兩組持續(xù)治療28d。

3 觀察指標

治療前、治療28d中醫(yī)證候積分，包括胸悶氣短、腰酸乏力、形寒肢冷，依照嚴重程度劃分為重（6分）、中（4分）、輕（2分）、無（0分）。

治療前、治療28d心功能指標［左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分數(shù)（LVEF）］，彩色多普勒超聲診斷儀測定。

治療前、治療28d血清N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I2（cTnII2）水平，取晨空腹靜脈血4mL，室溫凝固，以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10min（r=10cm），分離取上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NT-proBNP水平，膠體金免疫層析法測定cTnI水平。

不良反應發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、胃腸不適等。

4 療效標準［4］

兩組均于治療28d后行療效評估。顯效：心功能改善2級及以上，臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低大于90%。有效：心功能改善1級，臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低60%～90%；無效：未達到“有效”標準。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

組別 例 胸悶氣短 腰酸乏力 形寒肢冷治療前 治療28d 治療前 治療28d 治療前 治療28d A組 57 4.42±0.64 1.37±0.62 4.38±0.81 1.32±0.20 4.56±0.62 1.26±0.41 B組 57 4.24±0.77 2.24±0.69 4.24±0.71 1.91±0.35 4.39±0.68 2.23±0.55 t 1.357 7.081 0.981 11.050 1.395 10.675 P 0.177 ＜0.001 0.329 ＜0.001 0.166 ＜0.001

兩組治療前后心功能指標比較見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后心功能指標比較 （±s）

組別 例 LVEDD（mm） LVEF（%） LVESD（mm）治療前 治療28d 治療前 治療28d 治療前 治療28d A組 57 63.47±4.32 41.12±2.25 38.64±3.54 51.73±3.98 57.18±3.47 32.15±1.76 B組 57 62.16±4.06 46.41±3.28 39.71±3.52 45.52±2.81 56.24±3.53 40.83±2.53 t 1.668 10.041 1.618 9.623 1.434 21.263 P 0.098 ＜0.001 0.108 ＜0.001 0.154 ＜0.001

兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較見表4。

表4 兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較 （ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI水平比較 （ng/mL，±s）

組別例 CTnII2 NT-proBNP治療前 治療28d 治療前 治療28d A組 57 0.57±0.08 0.14±0.03 1204.61±175.36 752.38±41.86 B組 57 0.55±0.08 0.21±0.05 1169.85±168.94 912.39±44.52 t 1.335 9.064 1.078 19.769 P 0.185 ＜0.001 0.284 ＜0.001

兩組不良反應發(fā)生情況比較見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

現(xiàn)階段，臨床針對CHF尚無特效治療藥物，主要通過西藥進行維持，旨在重構(gòu)心肌，雖能于一定程度緩解病情，但對部分患者效果欠佳。相關研究指出，心肌能量代謝紊亂是CHF進展重要機制［5］。減少過度心肌能量消耗、調(diào)節(jié)心肌能量代謝成為治療CHF新靶點。

CHF屬中醫(yī)“胸痹”、“水腫”、“喘證”等范疇。水飲內(nèi)停、氣虛血瘀、感受外邪、病后體虛，氣血運行不暢，以致瘀血內(nèi)阻，日久可發(fā)為心衰，為本虛標實之證，以氣血陰陽為本，血瘀、水停、痰濁為標。因此，主張以溫陽散寒、益氣復脈、利水消腫之法為主要治療原則［6］。溫陽利水活血湯中茯苓性平，味甘、淡，歸肝、胃經(jīng)，可解毒除濕；炙甘草性甘、平，歸胃、脾、肺、心經(jīng)，可益氣復脈；紅花性溫，味辛，歸心、肝經(jīng)，可祛瘀止痛、活血通經(jīng)；炒白術(shù)性溫，味苦，歸脾、胃經(jīng)，可燥濕利水、補氣健脾；黨參性平，味甘，可補中益氣；可活血驅(qū)寒、溫中止嘔；桂枝性溫，味辛、甘，可調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)通脈；丹參性微寒，味苦，可活血祛瘀、通脈溫經(jīng)、養(yǎng)血安神；葶藶子可行水消腫；仙鶴草可扶正補虛。諸藥配伍，共奏溫陽散寒、益氣復脈、利水消腫之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓且具有強心、促進心肌收縮效果，可增強機體心臟供血能力，增加冠脈血液供應［7-8］。研究顯示，A組總有效率較B組高，治療28d胸悶氣短、腰酸乏力、形寒肢冷中醫(yī)證候積分較B組低，LVESD、LVEDD指標較B組低，LVEF指標較B組高。由此可見，溫陽利水活血中藥湯劑輔助治療CHF心腎陽虛證效果較好，可有效改善心功能，促進病情恢復。分析為溫陽利水活血湯中葶藶子水提物可發(fā)揮強效正性肌力效果，增強機體左心室泵血及收縮功能，抑制心肌重塑；炒白術(shù)具有顯著利尿效果；丹參具有抗急性缺氧、抗心肌肥厚、抗心肌缺血、抑制血小板黏附聚集，保護心血管效果。本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應發(fā)生率比較無明顯差異，說明在常規(guī)西藥治療CHF心腎陽虛證基礎上加用溫陽利水活血中藥湯劑不會明顯增加不良反應，安全性高。

另有研究指出，血清NT-proBNP、CTnII2與CHF發(fā)生發(fā)展密切關聯(lián)，其中血清CTnII2為亞型CTnI，當機體心肌遭受損傷時，CTnI可經(jīng)心肌細胞釋放入血，致使血清CTnII2過度表達，引起心室重構(gòu)，加重病情；血清NT-proBNP為臨床評價心衰程度常見指標，其水平和心衰程度呈正相關［9-11］。研究顯示，治療28d A組血清NT-proBNP、CTnII2水平較B組低。由此證實，溫陽利水活血湯輔助治療CHF心腎陽虛證可有效調(diào)節(jié)血清NT-proBNP、CTnII2水平，促進病情恢復。

溫陽利水活血湯輔治CHF心腎陽虛證效果較好，可有效改善心功能，調(diào)節(jié)血清NT-proBNP、CTnII2水平，促進病情恢復，且安全。