CHS-DRG 醫(yī)保付費模式下基于資金流考慮的住院患者預(yù)交金管理應(yīng)對

●朱 倩 鄭英捷 張 晨

北京市醫(yī)療保障局于2022 年3 月4 日發(fā)布了《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于開展國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費改革工作有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“通知”），通知中要求全市66 家定點醫(yī)療機構(gòu)自2022 年3 月15日開始啟動CHS-DRG 實際付費。CHS-DRG 付費的實施對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理診療起到了重大促進作用。CHS-DRG付費政策的實施使醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算流程發(fā)生變化，由此對住院患者預(yù)交金管理提出了更高要求。

在此之前，《保障中小企業(yè)款項支付條例》（《中華人民共和國國務(wù)院令》（第728 號））于2020 年9 月1 日實行。明確指出“機關(guān)、事業(yè)單位和大型企業(yè)不得要求中小企業(yè)接受不合理的付款期限、方式、條件和違約責任等交易條件，不得違約拖欠中小企業(yè)的貨物、工程、服務(wù)款項?！弊源?，醫(yī)院拖欠藥品衛(wèi)生材料款的情況將逐漸改變，公立醫(yī)院將面臨一場資金籌劃大變局。如何使現(xiàn)金流量游刃有余，以充足的資金量為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供保障，顯得尤為重要。因此，我們需要立足于業(yè)務(wù)流程重新思考，捋順各個環(huán)節(jié)資金流量的上下游關(guān)系，尋找資金流入增長點的突破口。

一、現(xiàn)階段外部環(huán)境對住院患者預(yù)交金管理的影響

（一）CHS- DRG 付費對住院患者預(yù)交金管理的影響

1.患者結(jié)算流程改變加大住院預(yù)交金管理難度。CHS-DRG 付費改革前，住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用結(jié)算流程為先將住院患者病案首頁上傳至醫(yī)保中心系統(tǒng)后，患者再辦理出院結(jié)算手續(xù)。CHS-DRG 付費改革后，住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用結(jié)算流程改為“定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》要求，在參保人員出院規(guī)定時限內(nèi)先與其按照項目結(jié)算個人支付部分，再按規(guī)定上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（或住院病案首頁）與醫(yī)保部門完成CHS-DRG結(jié)算。”即患者個人出院結(jié)算時間不再受病案首頁是否上傳的限制，這將大大加快患者出院結(jié)算時間，住院患者欠費償還周期縮短，要求住院患者盡可能在出院前繳納或續(xù)繳預(yù)交金，從而加大了住院患者預(yù)交金管理的難度。

2.CHS-DRG 付費定額標準可作為單項病種繳納預(yù)交金額度的參考依據(jù)。在按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費體系下針對給定的DRG 組中的每一位患者，醫(yī)保按與住院時間長短無關(guān)的固定價格對醫(yī)院給予補償支付，即醫(yī)保對于每個分組規(guī)定確定的付費定額標準。通知中同時規(guī)定了北京CHS-DRG 分組方案（1.1 版）的支付標準，此定額標準可看做北京屬地管理的各類各級醫(yī)院提供此項醫(yī)療服務(wù)項目時平均花費的醫(yī)療費用，相對客觀。我們可以參考此定額標準、患者實際花費的醫(yī)療費用與醫(yī)保實際支付比例（醫(yī)?；颊呓邮茚t(yī)保報銷的大數(shù)據(jù)獲得）相結(jié)合，綜合確定出每類病種的患者需要繳納的住院預(yù)交金參考額度。如：“FL19 經(jīng)皮心臟消融術(shù)伴房顫”定額費用102544 元/例，按醫(yī)?；颊哚t(yī)保承擔比例80%計算，醫(yī)?；颊咦≡侯A(yù)交金額度為102544×（1-80%），約為20000 元，對于非醫(yī)保患者按100000 元繳納預(yù)交金。

（二）醫(yī)院上下游資金流量對住院患者預(yù)交金管理的影響

醫(yī)院上下游資金流量的現(xiàn)狀決定了加強住院患者預(yù)交金精細化管控的必要性和緊迫性。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品和耗材加成取消，公立醫(yī)院補償逐步由醫(yī)療服務(wù)項目收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)項目收費和政府補助兩個渠道。財政資金逐年吃緊，使得醫(yī)療服務(wù)項目收費成為公立醫(yī)院資金來源的主要渠道，即醫(yī)院資金流量的上游來源。

醫(yī)院日常運營壓力也逐年加大，一是日益增長的人力成本支出；二是諸如衛(wèi)生材料費、藥品費、資產(chǎn)配置、維修保養(yǎng)等運維支出增加；三是政策性環(huán)境變化，諸如醫(yī)?？傤~預(yù)付額度不足，養(yǎng)老金支付制度改革等等，已使得醫(yī)院的下游資金使用捉襟見肘。因此，只有盡可能地增加上游的資金流入，合理減少下游的資金流出，才能確保醫(yī)院有必要的運營資金支持。住院患者預(yù)交金的精細化管理就尤為重要，如果疏于管理，勢必降低醫(yī)院現(xiàn)金流動的速度，減少現(xiàn)金的流入，同時加大醫(yī)院運營風險。

二、住院預(yù)交金與住院病人欠費

（一）住院預(yù)交金與住院病人欠費的關(guān)系

住院欠費是醫(yī)院在向病人提供醫(yī)療服務(wù)活動中所形成的應(yīng)收而未收的款項，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款和應(yīng)收醫(yī)療款。其中應(yīng)收在院病人醫(yī)療款是指醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向在院病人收取的醫(yī)療款；應(yīng)收醫(yī)療款是指醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向醫(yī)療保險機構(gòu)、門急診病人、出院病人等收取的醫(yī)療款。由于住院病人欠費金額較醫(yī)保機構(gòu)回款風險更高，因此，應(yīng)收住院病人（含在院和出院病人）的欠費管理更為重要。

住院病人欠費形成于住院病人繳納的醫(yī)療費用小于在院期間實際發(fā)生的醫(yī)療費用。一般情況下，住院病人辦理住院手續(xù)時，主管醫(yī)生根據(jù)病人病情初步判斷住院期間的花費，據(jù)此要求患者繳納住院預(yù)交金，并在住院證上注明。住院期間，病人時時發(fā)生醫(yī)療費用，若實際費用金額超過其之前繳納的預(yù)交金金額，即形成欠費，病人需要補交醫(yī)療費用。

（二）住院病人欠費確認時點

實際工作中，住院病人欠費數(shù)據(jù)可以來自醫(yī)院his 信息系統(tǒng)，也可以由財務(wù)賬上的“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款”和“應(yīng)收醫(yī)療款”借貸方金額分析得出。應(yīng)收款借方反映在院病人（或出院病人）在醫(yī)院接受治療發(fā)生的應(yīng)收取的醫(yī)療費用，貸方反映在院病人（或出院病人）的實際結(jié)算金額，借貸方差額即應(yīng)收款余額反映醫(yī)院已向在院病人（或出院病人）提供醫(yī)療服務(wù)即已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費用但病人尚未結(jié)算的金額，即住院病人欠費。因此，住院欠費的確認時點為病人繳納的預(yù)交金金額小于其實際發(fā)生的在院醫(yī)療費用時。此數(shù)據(jù)時時動態(tài)變化，可通過his系統(tǒng)實時反映。

三、住院預(yù)交金管控難點及風險點

住院預(yù)交金的管控難點在于一旦形成欠費，收款困難。按照患者診療流程，區(qū)分以下三個環(huán)節(jié)分別闡述。

（一）患者入院前

1.住院患者信用危機，無人擔保。醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的產(chǎn)品，不像其他商品一樣用戶用了不滿意可以退換。由此決定了醫(yī)療服務(wù)接受方（患者）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）之間需要有必要的信任。另外，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性非常強，對于醫(yī)生做出的職業(yè)判斷，患者難以根據(jù)自己的經(jīng)驗做出選擇接受或者不接受，特別是當患者處于有生命危險的時候，醫(yī)護人員需要盡快給予患者治療，患者為了保命更難以做出不接受的選擇。這些因素決定了醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)之前，向患者收取住院預(yù)交金的必要性。但如果患者未繳納預(yù)交金而接受了醫(yī)療救治，或因見義勇為或交通事故走綠色通道的患者，他們的信用無人擔保，醫(yī)院則需要承擔救治費用的風險。

2.受患者病情影響住院預(yù)交金額度不足。住院患者預(yù)交金額度往往根據(jù)主診醫(yī)生對患者病情的判斷確定，雖然在患者門診就診時經(jīng)初步查看患者情況可以大致估計醫(yī)療費用，但治療過程中難免會出現(xiàn)額外增加支出的情況，如心臟搭橋手術(shù)中根據(jù)患者病情需要增加心臟支架的個數(shù)，由此導致患者繳納的預(yù)交金不足。其次，也存在因醫(yī)院自身醫(yī)療診治特點，提高住院預(yù)交金額度標準有患者會選擇其他醫(yī)院救治的風險。因此，對住院預(yù)交金額度范圍的科學合理確定尤為重要。

（二）患者住院期間

1.住院患者因經(jīng)濟能力有限無法承受或不能及時續(xù)繳預(yù)交金。患者入院前繳納一定數(shù)額的預(yù)交金，但由于入院后花銷費用較大，患者經(jīng)濟能力無法承受，不能或不愿再繼續(xù)繳納住院費用。

2.醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故引起患者不滿拒絕續(xù)繳住院費用?；颊呒覍賹︶t(yī)療救治結(jié)果期望過高，或者醫(yī)護人員在向患者及家屬介紹病情時不盡詳細，再者手術(shù)過程中處理不當引起醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故，導致患者不滿從而拒絕續(xù)繳住院費用。

3.醫(yī)護人員本位主義嚴重?；颊咦≡浩陂g欠費管控疏于管理，病區(qū)主診醫(yī)護人員僅負責對患者進行治療，而對患者費用是否能夠及時繳納不予關(guān)注或關(guān)注較少，認為收繳欠費是財務(wù)部門或其他部門的事情，“事不關(guān)己，高高掛起”，或者為了留住患者，壓低預(yù)交金繳納額度。

（三）患者出院結(jié)算后

1.患者出院后的應(yīng)收款追繳難上加難?；颊咭坏┏鲈?，特別是外地患者，已經(jīng)離京返鄉(xiāng)，應(yīng)收款追繳難度更大。不但要耗費大量的人力和時間成本，而且效果欠佳。

2.“三無”等特殊人群應(yīng)收款難以回到醫(yī)院。公立醫(yī)院的公益性決定了其社會擔當，當遇到無身份證明（姓名和居住地）、無責任承擔機構(gòu)（或人員）、無搶救治療經(jīng)費“三無”患者和無力支付醫(yī)療費用的患者，或是因見義勇為或交通事故走綠色通道的患者，醫(yī)院本著“救死扶傷”的原則，在患者沒有繳納預(yù)交金的情況下，醫(yī)院仍然會盡最大能力予以救治。國家雖有一定的救治渠道給予醫(yī)院這方面的補償，但補償流程繁雜、審批周期過長、補償申請條件比較苛刻，使得補償款很難實際獲得。

四、住院患者預(yù)交金管控的應(yīng)對措施

怎樣在患者出院結(jié)算前完全收回欠款，是預(yù)交金管控的關(guān)鍵所在。從住院患者應(yīng)收款的形成過程可以看出，應(yīng)收款的最小管理顆粒度應(yīng)聚焦在每位患者身上，即按照患者為最小核算單元進行精細化管理。主要從以下幾方面著手。

（一）區(qū)分欠費的成因并按不同渠道有針對性地尋找解決辦法

1.急診綠色通道或交通事故接入的患者欠費應(yīng)對措施。由急診綠色通道或交通事故接入的患者，時間緊迫，本著救死扶傷的原則，即使患者尚未繳納足額的住院預(yù)交金，醫(yī)護人員也要進行相應(yīng)的醫(yī)療救治。由此形成的欠費，一方面積極尋求患者、患者家屬及患者單位解決，另一方面實在無法解決的情況下，保存好相應(yīng)票據(jù)和記錄，通過政府定期或不定期的“應(yīng)急救助”程序上報予以補償。

2.醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛導致的住院患者欠費應(yīng)對措施。由于醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛導致的住院患者欠費，欠費原因是患者及患者家屬對醫(yī)院的救治過程或救治行為不滿，并不是由于個人經(jīng)濟原因不能繳納，一方面通過商業(yè)保險諸如手術(shù)險或其他醫(yī)療責任保險予以賠償，另一方面院方與患者及家屬積極妥善溝通解決。

（二）事前預(yù)防為主，結(jié)合事中過程管控和事后查漏補缺

建立“入院—在院—出院”三階段的全方位、全鏈條、全過程“三位一體”的住院患者預(yù)交金管理模式，按照費用形成時點，分別在入院前、在院中和出院后三個階段管控。入院前適當提高患者住院預(yù)交金額度；住院期間采用多種方式提醒患者及時足額繳納住院預(yù)交金，包括但不限于信息系統(tǒng)、醫(yī)護人員提醒等；出院時利用醫(yī)保預(yù)結(jié)算功能，將醫(yī)保患者住院費用進行醫(yī)保分解入賬，盡最大可能縮小患者實際花費和系統(tǒng)顯示金額的差異，保證患者住院期間費用信息能得到及時反饋，另外及時聯(lián)系患者及家屬補交住院應(yīng)收款。三個階段相輔相成，共為一體，如果前兩個階段欠費管控不嚴格，必將使在院患者欠費轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲈夯颊咔焚M，加大管控難度。

（三）充分利用信息化手段全流程管控

患者的信息量巨大，必須充分利用信息化手段對住院患者預(yù)交金予以全流程管理。在條件成熟的情況下，積極開展床旁結(jié)算、診間繳費系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用。一是通過信息系統(tǒng)的功能設(shè)置，患者在病區(qū)或通過掌上APP 等微信公眾平臺即可實現(xiàn)住院醫(yī)療費用查詢和繳納，可實時清楚了解費用欠繳情況；二是當患者住院預(yù)交金即將不足時，信息系統(tǒng)自動給出提示，提醒患者及時足額繳納；三是床旁或診間繳費也有利于病區(qū)醫(yī)護人員及時了解患者住院預(yù)交金欠繳情況，便于催繳患者欠費。一方面病區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為住院患者的主治醫(yī)生，從某種程度上更易于與患者溝通，使患者從心理上更傾向于及時繳納預(yù)交金，另一方面將欠費催繳的責任落實到人，由病區(qū)醫(yī)護工作者擔負起催繳任務(wù)，追溯到欠費產(chǎn)生的源頭，更有利于提高住院患者預(yù)交金管理效率和提升工作效果。

五、結(jié)語

住院患者預(yù)交金管理的全程化、及時性和預(yù)警性，能有效降低住院患者欠費額度，充實醫(yī)院資金流量，為醫(yī)院進一步發(fā)展提供資金支撐。同時隨著一系列醫(yī)改政策的落地實施，預(yù)交金管理作為醫(yī)院財務(wù)管理的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容，其工作思路和方法也應(yīng)與時俱進，以滿足CHS-DRG 付費后“患者便捷高效、資金信息安全”為管理目標，確保醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益共同提升。