兒童下肢截肢及其功能康復的流行病學與臨床特征

顧蕊，田罡，黃秋晨，劉克敏，閔紅巍，馮建璞，王安慶

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，a.骨科；b.理學療法科，北京市 100068

0 引言

有關(guān)截肢流行病學的研究報道較少，涉及兒童截肢的流行病學和臨床特征的研究更少[1-2]。兒童截肢及其后續(xù)的康復、肢體功能重建，是每一位兒童截肢者及其家庭要面臨的長期且艱巨的任務，對這一領域進行研究有重要的臨床和社會意義。

截肢康復是北京博愛醫(yī)院的特色領域之一。本研究擬通過對兒童截肢病例的流行病學和臨床特征進行回顧性分析，闡述其截肢原因、截肢后并發(fā)癥和功能康復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2021 年3 月北京博愛醫(yī)院骨科下肢截肢和截肢康復的18歲以下住院患者51例。

納入標準：①計劃進行截肢術(shù)；②由于截肢后非理想殘肢影響假肢裝配及使用，需進一步外科治療；③可以直接安裝假肢進行康復。

排除標準：①入院后因非醫(yī)療因素主動出院；②病史資料不全，無法判斷原始致傷原因等。

本研究經(jīng)中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會批準(No.2021-065-1)，并符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 數(shù)據(jù)的獲取

數(shù)據(jù)由2 名醫(yī)師調(diào)閱電子病歷記錄完成。內(nèi)容涉及病案信息首頁、入院病歷、手術(shù)記錄、出院記錄等。數(shù)據(jù)進行匿名處理，無法識別個人信息。

1.2.1 基本數(shù)據(jù)

年齡(包括初次截肢時的年齡、住院時的年齡)、性別、地理區(qū)域、住院天數(shù)、就診付費類型、住院總費用等。

1.2.2 初始截肢原因

采用國際疾病分類(International Classification of Diseases-10,ICD-10)編碼進行分類，同時結(jié)合兒童的受傷特點將病因分類進行細化。初始截肢原因分為創(chuàng)傷性和疾病性兩大類[3-4]。①創(chuàng)傷性截肢：a.一般交通事故；b.特殊交通事故(飛機、火車等)；c.壓砸傷(包括建筑物倒塌、路橋倒塌、重物砸傷等)；d.機器絞傷(包括肢體被卷入傳送帶等)；e.電擊傷。②疾病性截肢：主要分為腫瘤性、血管性、先天性畸形、后天性畸形、其他等五類原因，同時兼顧有無感染等因素。

1.2.3 截肢部位

下肢截肢按照國際分類及中文習慣分為：半骨盆、髖關(guān)節(jié)、大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿、足后部、前中足部截肢[3-4]。

1.2.4 并發(fā)癥

將截肢后有無殘端并發(fā)癥分為“無”和“有”兩類，有殘端并發(fā)癥進一步細化分為6 類[4]：神經(jīng)瘤、骨性問題、感染性問題、軟組織性問題、幻肢痛及其他(包括殘肢畸形等)[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，調(diào)整后殘差＞±1.96認為存在差異。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

51例患者臨床資料見表1。

表1 截肢患者資料(n=51)

2.2 不同原因的截肢與殘肢并發(fā)癥的相關(guān)性

不同原因?qū)е陆刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥數(shù)量有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。創(chuàng)傷性截肢后殘端出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比預期高(調(diào)整后殘差為4.5)，疾病性截肢概率比預期低(調(diào)整后殘差為-4.5)。見表2。

表2 不同截肢原因?qū)е陆刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥數(shù)量比較 單位：n

不同原因?qū)е碌慕刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥種類有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。創(chuàng)傷性截肢后殘端出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥、復雜并發(fā)癥的概率比預期高(調(diào)整后殘差分別為2 和3.1)，疾病性截肢概率比預期低(調(diào)整后殘差分別為-2和-3.1)。見表3。

表3 不同截肢原因?qū)е陆刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥種類比較 單位：n

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來自于以康復為主的綜合醫(yī)療機構(gòu)，在5 年左右的時間收集50 余例兒童下肢截肢者的數(shù)據(jù)，且患者來自于不同地區(qū)，具有一定的代表性。

本研究顯示，兒童截肢的原因、截肢水平、性別比例與國外報道一致[7-8]。總體而言，兒童截肢的最常見原因是創(chuàng)傷，最常見的截肢水平為小腿截肢，且男性多于女性。

3.1 截肢手術(shù)及術(shù)后特點

兒童和成年人的截肢存在很大差異，這與兒童的生長發(fā)育、肢體解剖結(jié)構(gòu)、骨代謝功能等有關(guān)。兒童的骨骼隨年齡增長在長度、周徑、運動功能等方面變化迅速，并且存在骨殘端過度生長的傾向[5,9-10]。因此，兒童截肢要考慮目前的截肢水平以及成年后肢體長度的變化與身高、軟組織變化的關(guān)系等問題，需要將截肢平面、功能重建、肢體生長等因素綜合考慮，優(yōu)化手術(shù)方案[9-10]。

非理想殘肢即指殘肢不能滿足使用現(xiàn)代假肢接受腔的條件，給假肢安裝帶來困難，或假肢穿戴后代償功能發(fā)揮不理想?，F(xiàn)代假肢接受腔要求殘肢形狀規(guī)則、能夠與接受腔全面接觸并全面承重。截肢后并發(fā)癥的發(fā)生造成患者不能擁有一個理想的殘肢。截肢后并發(fā)癥可以分為骨性、神經(jīng)性(如神經(jīng)瘤、幻肢痛等)和其他軟組織性(如局部滑囊炎、感染、軟組織冗余、皮膚覆蓋不良如大面積植皮瘢痕、殘肢皮瓣感覺異常等)。這些情況均不利于現(xiàn)代假肢的安裝[6,11-12]。兒童幻肢痛發(fā)生率較成年人低，而軟組織不良，骨性并發(fā)癥如骨端過度生長、畸形生長等發(fā)生率較成年人高[10]。這些問題通常通過保守治療方法很難解決，往往需要進行殘端修整術(shù)。

本研究顯示，殘端軟組織不良更多見于創(chuàng)傷性截肢的病例，創(chuàng)傷性截肢術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥的可能性較預計更高，結(jié)合具體病例分析考慮主要與初次創(chuàng)傷性截肢時局部軟組織狀態(tài)不良、截肢手術(shù)設計不合理、手術(shù)醫(yī)師對兒童截肢術(shù)后肢體發(fā)育特點掌握不足等因素有關(guān)(圖1)。兒童最常見的截肢水平為小腿截肢，絕大部分小腿截肢會發(fā)生骨殘端過度生長，是由于新骨同位生成使長骨干截肢端呈釘尖樣，可能會穿破皮膚，造成感染，往往需要多次手術(shù)治療[10,13]。在處理骨性殘端時，可使用骨軟骨帽覆蓋骨性殘端，可以防止約90%的骨性殘端過度生長[14]。

圖1 非理想殘肢，同時存在骨性與軟組織并發(fā)癥

3.2 先天性肢體畸形

在疾病性截肢中，先天性肢體畸形是一個主要的原因，而先天性脛骨假關(guān)節(jié)(congenital pseudarthrosis of the tibia,CPT)是其中最常見的一類疾病。CPT 確診后，隨著年齡增長伴隨的骨骼異常通常需要外科手術(shù)干預，在各種保肢手術(shù)無效后，截肢是最終的選擇[8,15]。本研究中，CPT 患兒的平均截肢年齡為(8.06±4.64)歲。CPT 患兒在最終選擇截肢前會經(jīng)歷較長時間治療，包括保守治療如佩戴矯形器，手術(shù)治療如病損切除后骨延長術(shù)、骨搬移術(shù)、骨移植術(shù)等，使用外固定架、髓內(nèi)針、鋼板螺釘?shù)榷喾N固定技術(shù)，但往往在保肢治療后仍會出現(xiàn)骨不連或新發(fā)骨折導致肢體功能不能恢復。而且由于兒童骨骼生長發(fā)育快，往往不能及時更換矯形器等保護裝置或由于各種原因棄用矯形器，各種保肢治療后并不能肯定避免截肢的結(jié)局。以往的觀念認為截肢是一種破壞性手術(shù)，家長很難為患兒做出截肢的選擇，但無功能肢體的長期保守治療并不是最佳的選擇，伴隨著肢體不等長、持續(xù)疼痛、負重困難等問題，會進一步引起脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜等一系列發(fā)育方面的問題。因而，一旦經(jīng)過專業(yè)的評判需要截肢，建議盡早實施。從肢體功能重建的角度看，CPT 截肢后可以恢復行走功能，改善生活質(zhì)量，有助于早期回歸學校，回歸社會。

關(guān)于截肢的水平選擇，應該盡可能保留關(guān)節(jié)功能，尤其是膝關(guān)節(jié)，因為隨著截肢平面的升高，身體功能會出現(xiàn)分級式下降[15-16]。對于CPT 患兒而言，截肢所采用的手術(shù)方式包括切除病變的骨組織、肌肉成形等，在部分病例中我們采用骨端成形術(shù)，即切除骨病變組織但保留跟骨及帶血管蒂的足跟皮瓣移植覆蓋殘端，不僅可以增加下肢的長度，而且可以達到殘肢末端承重的要求，穿戴假肢效果更好(圖2)。

圖2 CPT患兒截肢術(shù)后

3.3 兒童下肢截肢后功能康復的特點

截肢康復是對截肢者進行的一系列康復行為，包括圍手術(shù)期的評估治療和護理、截肢手術(shù)的實施、術(shù)后恢復、假肢處方的制定、假肢安裝、假肢使用訓練、環(huán)境改造、教育康復、職業(yè)康復、定期的功能和醫(yī)學評估、心理關(guān)注和情感支持等內(nèi)容[10,17-20]。截肢康復的目標是幫助截肢者盡可能恢復最高水平的功能和獨立性，對于下肢截肢者而言最基本的是恢復行走功能[20]。從《國際功能、殘疾和健康分類》(Internation‐al Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)角度看則包括提高身體功能，注重個人生活和社會生活等方面的整體生活質(zhì)量[18]。截肢康復的實施需要以科學的理論為基礎，以現(xiàn)代截肢手術(shù)為功能恢復的起點，配合專業(yè)的假肢制作及規(guī)范化的康復訓練，通過骨科與康復醫(yī)學、康復工程的銜接，最終協(xié)助截肢者達到最大限度的功能康復，必要時需要心理、法律、教育等專業(yè)人士的協(xié)作，通過各專業(yè)間的協(xié)作才能獲得一個滿意的截肢后康復狀態(tài)。

從假肢安裝及后續(xù)使用來看，兒童截肢者較成人可以更快適應假肢，對假肢的應用也比成人好。由于兒童活動能力強，再加上生長因素，假肢可能需要經(jīng)常修理和調(diào)整，尤其是接受腔的更換頻率較成年截肢者更高[10]。

截肢者年齡越小，發(fā)生幻肢感可能性越低。據(jù)文獻報道，在六七歲以前出現(xiàn)幻肢感的頻率較低[21]。雖然兒童時期經(jīng)歷截肢后幻肢感發(fā)生頻率較成年人低，但也會存在幻肢感?；弥械膹娙酢⑿螒B(tài)與受傷時的復合感覺記憶及經(jīng)歷有關(guān)。通過對身體生長和認知的研究發(fā)現(xiàn)，在4 歲以后，兒童已經(jīng)形成對肢體的認識和記憶，已經(jīng)具有形成復雜幻肢感的神經(jīng)生理學基礎[22]。目前，關(guān)于兒童截肢后幻肢感相關(guān)的內(nèi)容如神經(jīng)生理學、神經(jīng)解剖學及心理學等方面的研究仍然不足。

以往認為兒童截肢后少有幻肢痛的發(fā)生，但近年文獻報道，先天性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤所導致的兒童截肢發(fā)生幻肢痛的比例分別為3.7%～20%，12%～83%和48%～90%。腫瘤性截肢術(shù)后發(fā)生幻肢痛的比例最高，而先天性疾患截肢后發(fā)生幻肢痛的比例最低[23-24]。對于兒童截肢者的幻肢痛除藥物治療外，應該更多關(guān)注通過減少幻肢痛的誘發(fā)因素(如外界刺激殘肢、長時間坐位或行走、心理觸發(fā)等)而達到減少其發(fā)作的目的，以藥物和非藥物結(jié)合的方法來進行治療[24]。

需要注意的是，截肢康復不僅僅是單一的肢體問題，更應關(guān)注兒童截肢者是否存在其他身體結(jié)構(gòu)問題，如殘肢的發(fā)育異?；蛘邭堉酝獾膯栴}如脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜等，都需要康復。另外，創(chuàng)傷性因素的影響，或長期疾病造成的心理影響，也不容忽視。

本研究還存在很多不足。首先，本研究樣本量較小，僅納入住院治療患者，未納入門診患者。第二，本研究為單中心臨床分析，未來可考慮進行多中心分析。進一步增加樣本量后，可考慮基于人口學數(shù)據(jù)進行分析，協(xié)助建立兒童創(chuàng)傷的預警系統(tǒng)等。第三，本研究未納入關(guān)于殘端并發(fā)癥在截肢后出現(xiàn)的具體時間，后續(xù)研究中我們將重點分析截肢后殘端并發(fā)癥的出現(xiàn)時間和影響因素。第四，從相關(guān)研究文獻看，惡性腫瘤也是兒童疾病性截肢的重要病因，由于這部分兒童截肢者的特殊性，如生存期與康復和肢體功能重建的關(guān)系等，關(guān)于腫瘤性截肢本研究中鮮有涉及，日后將進一步積累以求獲取更多關(guān)于我國兒童腫瘤性截肢的流行病學數(shù)據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。