縣域醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施財(cái)務(wù)共享探索性研究

●梁 立

一、財(cái)務(wù)共享概述

財(cái)務(wù)共享是一個(gè)半獨(dú)立的通過(guò)流程手段對(duì)低價(jià)值業(yè)務(wù)進(jìn)行處理的服務(wù)中心，借助統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化操作流程將重復(fù)、分散的業(yè)務(wù)進(jìn)行集中處理的過(guò)程。財(cái)務(wù)共享可以提高業(yè)務(wù)處理效率、提升服務(wù)質(zhì)量、降低運(yùn)營(yíng)成本、控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管控模式。其主要特征為：統(tǒng)一性、規(guī)模性、技術(shù)性。

實(shí)施財(cái)務(wù)共享的使用范圍：規(guī)模大、下屬單位多；業(yè)務(wù)單一，可以標(biāo)準(zhǔn)化、批量化處理；工作內(nèi)容具有重復(fù)性、相似性特征；所有權(quán)集中，易于從集團(tuán)層面管控；內(nèi)控制度健全，信息技術(shù)支撐完善。理論界認(rèn)為，建設(shè)財(cái)務(wù)共享核心要素包括組織結(jié)構(gòu)建設(shè)、人力資源配置、業(yè)務(wù)流程操作以及信息技術(shù)配備四個(gè)方面。

通過(guò)財(cái)務(wù)共享建設(shè)，可以整合下屬單位同質(zhì)化業(yè)務(wù)，采用集中、標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行處理，其職能包括：會(huì)計(jì)核算、票據(jù)核驗(yàn)、往來(lái)對(duì)賬結(jié)算等財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)處理的基礎(chǔ)職能；對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)歸納總結(jié)，為管理者提供財(cái)務(wù)分析報(bào)告和運(yùn)營(yíng)建議的管理職能；為集團(tuán)決策和戰(zhàn)略制定提供數(shù)據(jù)支撐，通過(guò)管理會(huì)計(jì)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的結(jié)合，進(jìn)行價(jià)值創(chuàng)造的戰(zhàn)略職能。

二、縣域醫(yī)療集團(tuán)管理現(xiàn)狀調(diào)研分析

本文從縣域醫(yī)療集團(tuán)基本情況和財(cái)務(wù)共享理念的認(rèn)知程度設(shè)計(jì)問(wèn)卷，通過(guò)專家訪談法和在線問(wèn)卷的形式，對(duì)目前縣域集團(tuán)財(cái)務(wù)管理情況進(jìn)行綜合調(diào)研。問(wèn)卷調(diào)查的對(duì)象主要為公立醫(yī)院從事財(cái)務(wù)工作的一線管理人員，調(diào)查問(wèn)卷分為四個(gè)部分，調(diào)研內(nèi)容包括了調(diào)研對(duì)象的基本情況、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況、受調(diào)查者對(duì)目前現(xiàn)狀的解決辦法和建議及對(duì)未來(lái)幾年工作設(shè)想。共收回有效問(wèn)卷92 份。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型與財(cái)務(wù)管理信息化的發(fā)展

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在建立HRP 互聯(lián)互通方面，擁有兩個(gè)及以上非獨(dú)立法人院區(qū)單位在此比例最高；在網(wǎng)上報(bào)賬功能實(shí)現(xiàn)方面，擁有至少一個(gè)托管醫(yī)院的單位在此比例最高。而具有法人資格且獨(dú)立核算的法人機(jī)構(gòu)，HRP 實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的占比為11%，此比例遠(yuǎn)低于擁有至少一個(gè)托管醫(yī)院和擁有兩個(gè)及以上非獨(dú)立法人院區(qū)的樣本案例，此數(shù)據(jù)說(shuō)明醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展促使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型。

屬于醫(yī)療集團(tuán)的成員單位：手工記賬的仍占7%，有部門(mén)核算軟件僅內(nèi)部運(yùn)行的占76%，此兩項(xiàng)比例在與其他機(jī)構(gòu)類型中相比占比均最高；已建設(shè)HRP、實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的占比為5%，實(shí)現(xiàn)跨院區(qū)、跨地域網(wǎng)上報(bào)賬的占2%，此兩項(xiàng)比例在與其他機(jī)構(gòu)類型中相比占比均最低。上述情形說(shuō)明，醫(yī)療集團(tuán)成員單位的財(cái)務(wù)信息水平較低，需要通過(guò)牽頭醫(yī)院整合形成合力。而屬于醫(yī)療集團(tuán)的牽頭單位，在信息化軟件、數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)、HRP 建設(shè)、網(wǎng)上報(bào)賬功能等方面要優(yōu)于其成員單位（具體情況詳見(jiàn)表1）。

表1 醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)管理信息化水平

從各財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)用情況來(lái)看，具有法人資格獨(dú)立核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各系統(tǒng)和各模塊的應(yīng)用比例，要低于擁有至少一個(gè)托管醫(yī)院和擁有兩個(gè)及以上非獨(dú)立法人院區(qū)的樣本案例，此數(shù)據(jù)說(shuō)明了醫(yī)療集團(tuán)更注重財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的應(yīng)用，也驗(yàn)證了上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)與財(cái)務(wù)信息化的交叉分析結(jié)果。

（二）縣域醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)管理模式與存在的問(wèn)題

醫(yī)療集團(tuán)在縣醫(yī)院，財(cái)政資金撥付、物資調(diào)配、人員安排均由集團(tuán)統(tǒng)一分配的模式下，突出的問(wèn)題體現(xiàn)在會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)效率低，對(duì)賬困難，單據(jù)容易丟失，占比達(dá)到50%。在縣域醫(yī)療集團(tuán)建立集中核算中心，業(yè)務(wù)管理在醫(yī)療集團(tuán)，人員編制在原單位的模式下，突出的問(wèn)題體現(xiàn)在集中核算只是物理意義上的人工單據(jù)傳遞和業(yè)務(wù)匯總，占比達(dá)到38%。

在縣域醫(yī)療集團(tuán)具有獨(dú)立法人資格，并獨(dú)立建賬核算模式下，突出的問(wèn)題體現(xiàn)在各地市政策特點(diǎn)不一致，缺乏統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，政策落實(shí)差別大，占比達(dá)到45%。在縣域醫(yī)療集團(tuán)具有獨(dú)立法人資格，但財(cái)政撥款等事項(xiàng)仍只對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的模式下，突出問(wèn)題體現(xiàn)在縣域醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院墊付大量資金、物資和人員，造成壓力，占比達(dá)到49%（具體情況詳見(jiàn)表2）。

表2 縣域醫(yī)療集團(tuán)不同財(cái)務(wù)管理模式及存在的問(wèn)題

（三）縣域醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)管理建議與財(cái)務(wù)共享的認(rèn)識(shí)

調(diào)查樣本中，對(duì)財(cái)務(wù)共享完全不了解的，主要建議集中在主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)集團(tuán)的管控力，建立統(tǒng)一的資源分配體系；對(duì)財(cái)務(wù)共享有些了解，主要建議集中在主管部門(mén)應(yīng)細(xì)化集團(tuán)指導(dǎo)方案和健全人才培訓(xùn)體系；認(rèn)為可以在醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)用財(cái)務(wù)共享的，則支持建立縣域醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦公；認(rèn)為不可在醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)用財(cái)務(wù)共享的，樣本建議較少（具體情況詳見(jiàn)表3）。

表3 縣域醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)管理建議與財(cái)務(wù)共享的認(rèn)識(shí)

在政府會(huì)計(jì)制度實(shí)施方面，獨(dú)立法人、單獨(dú)建賬的醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施效果最高，其次為統(tǒng)一核算的醫(yī)療集團(tuán)；在預(yù)算管理開(kāi)展方面，能全面有效地開(kāi)展全面預(yù)算管理工作的是人、財(cái)、物由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一調(diào)配和管理的單位；在成本核算和績(jī)效考核方面，統(tǒng)一調(diào)配的醫(yī)療集團(tuán)要弱于獨(dú)立法人、單獨(dú)建賬的單位，各模式的醫(yī)療集團(tuán)都應(yīng)注重績(jī)效的調(diào)整、人員激勵(lì)和目標(biāo)導(dǎo)向作用。

三、縣域醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀分析

結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查和實(shí)地訪談，目前醫(yī)療集團(tuán)的財(cái)務(wù)管理水平存在一定的問(wèn)題，集團(tuán)內(nèi)財(cái)務(wù)人員花費(fèi)了大量的時(shí)間用于基本會(huì)計(jì)核算，財(cái)務(wù)組織內(nèi)部崗位設(shè)置需要優(yōu)化，具體表現(xiàn)在：

在會(huì)計(jì)科目方面。醫(yī)療集團(tuán)各單位已按照新的政府會(huì)計(jì)制度要求建立了標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)計(jì)科目核算體系，但下屬單位明細(xì)科目仍存在差異，對(duì)于同一類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)其會(huì)計(jì)處理的方法和口徑也有區(qū)別。不利于會(huì)計(jì)報(bào)表的合并及同級(jí)單位會(huì)計(jì)科目的橫向比較分析。

在賬套合并方面。各下屬單位的會(huì)計(jì)核算情況并不統(tǒng)一，有些機(jī)構(gòu)還存在手工記賬的情況，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息不能在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行有效匯總，在集團(tuán)與下屬單位之間的往來(lái)和撥款無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確合并，報(bào)表合并與財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)脫節(jié)，財(cái)務(wù)信息受人為調(diào)整和影響嚴(yán)重，事后監(jiān)管成本和難度很大，財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性和時(shí)效性無(wú)法保障。

在信息系統(tǒng)方面。醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)基本覆蓋集團(tuán)及其下屬單位，但各集團(tuán)、各成員單位使用的財(cái)務(wù)軟件有較大區(qū)別。各下屬單位使用不同的財(cái)務(wù)軟件完成報(bào)表，無(wú)法在系統(tǒng)內(nèi)自動(dòng)合并。醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)際上只有“總賬管理”功能，僅支持會(huì)計(jì)人員根據(jù)業(yè)務(wù)做賬、按科目核算，而整個(gè)財(cái)務(wù)核算體系應(yīng)包括資產(chǎn)、物流、預(yù)算、成本、績(jī)效等模塊的融合。

四、縣域醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)共享平臺(tái)的建設(shè)規(guī)劃

建設(shè)財(cái)務(wù)共享平臺(tái)給主管部門(mén)和醫(yī)療集團(tuán)帶來(lái)雙盈效益，這是驅(qū)動(dòng)財(cái)務(wù)共享平臺(tái)建設(shè)的重要因素。對(duì)主管部門(mén)來(lái)說(shuō)，通過(guò)縣域內(nèi)財(cái)務(wù)共享平臺(tái)的建設(shè)，提升頂層設(shè)計(jì)，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)同資源整合，提升信息質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)過(guò)程監(jiān)管。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本，提升工作效率，加強(qiáng)內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型，帶動(dòng)整體醫(yī)療服務(wù)能力提升。

（一）推廣階段

試點(diǎn)推廣階段的工作為集中力量建設(shè)財(cái)務(wù)共享，選擇試點(diǎn)區(qū)域，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不斷解決，不斷推廣應(yīng)用，持續(xù)完善。

第一，試點(diǎn)單位的選擇。財(cái)務(wù)共享平臺(tái)的推行前期需要選擇一定數(shù)量的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)試運(yùn)行，試點(diǎn)機(jī)構(gòu)有三種模式可供選擇：一種是由上到下。即先從省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇3~5 所進(jìn)行試點(diǎn)。有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善各項(xiàng)制度。由繁到簡(jiǎn)，迅速推廣。二種是由下到上。即先選擇從一個(gè)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)做起，從最簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)做起，從最小的規(guī)模做起，由簡(jiǎn)到繁，逐步積累經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣。三種是綜合式。即分別從省直醫(yī)院、市屬醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)中選取2 所作為試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同層次，不同等級(jí)，不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別制定實(shí)施計(jì)劃和方案，分別進(jìn)行試點(diǎn)。

第二，進(jìn)行試點(diǎn)及推廣。確定試點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，需要對(duì)選擇的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，并要與現(xiàn)行系統(tǒng)同時(shí)運(yùn)行進(jìn)行對(duì)比、磨合和有效切換，對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行雙重檢驗(yàn)和系統(tǒng)安全性進(jìn)行驗(yàn)證，并需要對(duì)各種突發(fā)情況進(jìn)行預(yù)計(jì)和判斷，需要經(jīng)過(guò)至少一個(gè)會(huì)計(jì)年度的完整過(guò)程來(lái)熟悉不同時(shí)段的業(yè)務(wù)操作。需要有權(quán)威的機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)務(wù)共享系統(tǒng)的安全性、流程的規(guī)范性、數(shù)據(jù)結(jié)果的有效性進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，尚可推廣實(shí)施。

（二）績(jī)效考核構(gòu)建

為保證共享平臺(tái)提供財(cái)務(wù)核算服務(wù)的質(zhì)量和有效性，通過(guò)設(shè)計(jì)績(jī)效考核體系來(lái)對(duì)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行考核，以不斷提升管理質(zhì)量，優(yōu)化共享平臺(tái)。績(jī)效考核的指標(biāo)體系可以參照平衡計(jì)分卡（BSC）模式進(jìn)行評(píng)價(jià)：針對(duì)財(cái)務(wù)效率、服務(wù)對(duì)象、管理發(fā)展?jié)摿皟?nèi)部流程優(yōu)化四個(gè)角度設(shè)置針對(duì)性指標(biāo)進(jìn)行考核。

醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施財(cái)務(wù)共享將有效貫徹國(guó)家醫(yī)改政策的落地實(shí)施，深化公立醫(yī)院綜合改革，助推現(xiàn)代醫(yī)院管理建設(shè)，支撐縣鄉(xiāng)一體化改革，為部門(mén)行業(yè)監(jiān)管提供有效抓手，為公立醫(yī)院績(jī)效考核提供標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、及時(shí)的數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)由基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)式財(cái)務(wù)部向戰(zhàn)略式的財(cái)務(wù)部轉(zhuǎn)型，從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型。