關(guān)節(jié)鏡下脛骨四隧道技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折療效觀察

侯慧銘，周明，鄒文，龔禮，胡梁深，范少勇

(江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨科，江西南昌 330000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為當(dāng)今臨床十分常見的一種膝關(guān)節(jié)損傷，早期以關(guān)節(jié)切開骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為主，目前關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療逐步代替了以往的關(guān)節(jié)切開固定術(shù)。2015年3月至2017年3月，我院采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨四隧道技術(shù)治療成人前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折25例，取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

回顧性分析2015年3月至2017年3月采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨四隧道技術(shù)治療的25例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者臨床資料，其中男17例，女8例；年齡18～52歲，平均(27.6±3.6)歲。左膝15例，右膝10例。致傷原因：交通事故傷7例，運(yùn)動(dòng)傷18例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～15天，平均(5.3±2.5)天。按照Meyers-Mckeever-Zaircznyj分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，Ⅳ型5例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷2例，外側(cè)半月板損傷6例。術(shù)前Lysholm評(píng)分為(42.9±4.9)分，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)評(píng)分為(36.4±4.0)分。

在硬膜外麻醉或全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，待麻醉正式生效后，予患肢驅(qū)血并上止血帶。采用標(biāo)準(zhǔn)高位前內(nèi)、外側(cè)入路為操作入路，髕韌帶正中入路為監(jiān)視入路。高位前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭，前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)操作器械。用刨刀及打磨頭對(duì)骨床進(jìn)行清理，去除骨床內(nèi)的碎屑及骨性凸起，將骨塊與韌帶一同拉向骨床進(jìn)行試復(fù)位。若復(fù)位后ACL松弛，使用打磨頭將骨床加深，深度不超過(guò)5 mm(見圖1A)。

在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處作一長(zhǎng)約2 cm縱向切口，從高位前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)30°ACL重建定位器，使用直徑2.5 mm克氏針，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向ACL脛骨止點(diǎn)骨床2:30、4:30、7:30及9:30位置各鉆一個(gè)骨隧道(見圖1B)。使用縫線夾持器將雙股ORTHOCORD 2.0縫線(強(qiáng)生)從高位前外側(cè)入路送入關(guān)節(jié)腔，經(jīng)ACL的后側(cè)遞至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，從高位前內(nèi)側(cè)入路拉出縫線一端，用縫線夾持器經(jīng)前外側(cè)入路把ACL內(nèi)、外側(cè)縫線一起從前外側(cè)入路拉出，而后將縫線兩端在關(guān)節(jié)外打半結(jié)，再推入關(guān)節(jié)腔，在ACL前方、骨塊上方形成一個(gè)單結(jié)，將縫線兩端分別從前內(nèi)、外側(cè)入路拉出(見圖1C)。使用頭部折彎45°硬膜外穿刺針套管，將一根PDS-Ⅱ(強(qiáng)生)縫線作為導(dǎo)線，于ACL附著骨塊基底部中央穿入雙股ORTHOCORD 2.0縫線(見圖1D)。在2.0 mm帶尾孔導(dǎo)針的尾孔內(nèi)穿入一根PDS-Ⅱ縫線作為導(dǎo)線，順4:30骨隧道將導(dǎo)線送入關(guān)節(jié)腔，利用導(dǎo)線將已在ACL前方、骨塊上方打結(jié)的內(nèi)側(cè)縫線拉出骨隧道，同樣操作重復(fù)于7:30骨隧道，將已在ACL前方、骨塊上方打結(jié)的外側(cè)縫線拉出骨隧道，使縫線在ACL前方骨塊上呈“8”字形狀。運(yùn)用相同導(dǎo)引方法，將穿入ACL附著骨塊基底部中央的雙股縫線兩端分別從2:30及9:30同側(cè)隧道穿出，收緊縫線，在屈膝30°位置將縫線打結(jié)在四個(gè)骨隧道之間的骨橋上，然后將縫線置入1枚VERSALOK錨釘(強(qiáng)生)內(nèi)，并將錨釘釘入脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處(見圖1E)。

A.關(guān)節(jié)鏡下見ACL撕脫骨折；B.建立脛骨四隧道；C.完成骨折塊的縫線“8”字固定；D.將PDS-Ⅱ縫線穿入骨折塊基底部；E.完成縫線固定

術(shù)后第2天開始漸進(jìn)性采取膝關(guān)節(jié)不負(fù)重狀態(tài)下屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練，4周達(dá)到屈曲全角度。6周內(nèi)使用鉸鏈支具使患膝鎖定在徹底伸直位下地負(fù)重，6周后去除支具。

術(shù)后定期門診復(fù)查隨訪，每次隨訪時(shí)均拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查骨折復(fù)位與愈合情況，并采用Lysholm及IKDC評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(18.5±2.1)個(gè)月，患者切口均愈合良好，無(wú)感染、骨折移位、骨折不愈合等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后X線片均顯示骨折為解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。末次隨訪，Lysholm評(píng)分為(92.3±2.7)，IKDC評(píng)分為(90.0±2.1)分，與術(shù)前相對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)，Lysholm評(píng)分見表1，IKDC評(píng)分見表2。

表1 25例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者術(shù)前及末次隨訪Lysholm評(píng)分對(duì)比(分，

表2 25例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者術(shù)前及末次隨訪IKDC評(píng)分對(duì)比(分，

25歲男性患者，扭傷致左膝腫痛伴活動(dòng)受限2天入院，入院后攝左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，診斷為左膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Meyers-Mckeever-Zaircznyj Ⅲ型)。采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨四隧道治療，術(shù)后骨折復(fù)位良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查左膝關(guān)節(jié)功能正常，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2A～D。

A、B.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅲ型)；C、D.術(shù)后左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示撕脫骨折復(fù)位良好

3 討 論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是由于股四頭肌的強(qiáng)烈收縮，超過(guò)了ACL可以承受的張力，隨之引起脛骨止點(diǎn)的撕脫。因骨折位置特殊，直接造成膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定，且骨折的畸形愈合或不愈合可致膝前痛、髁間窩撞擊等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)正常功能。傳統(tǒng)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法主要是切開復(fù)位空心螺釘或克氏針內(nèi)固定，但因切開手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較大，患者需要接受2次手術(shù)取出內(nèi)固定，使其在臨床應(yīng)用中存在局限性。

近年來(lái)，治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折通常采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲捆扎、空心可吸收螺釘、單隧道縫線法、雙隧道“8”字縫線法固定，均有文獻(xiàn)報(bào)道取得良好效果，但是也有各自的短處及弊端，如鋼絲的硬度較大，柔軟性不足，隨著術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能的鍛煉可致其疲勞性斷裂；空心可吸收螺釘對(duì)于較小的或粉碎的骨折塊難以固定；單隧道縫線法易致骨折塊偏前或翹起，無(wú)法達(dá)到滿意的解剖復(fù)位。本研究結(jié)果顯示，所有患者末次隨訪時(shí)的Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分均顯著提高，表明采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨四隧道技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可獲得較好的臨床效果，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低骨折不愈合概率，分析其原因可知關(guān)節(jié)鏡下脛骨雙隧道縫線“8”字固定術(shù)既可有效控制骨塊旋轉(zhuǎn)和骨塊前緣的翹起，又能有效防止較小骨塊或粉碎骨塊撕脫，同時(shí)無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，成為目前應(yīng)用較為廣泛的方法，但其雙隧道位于骨床邊緣4:30及7:30的位置，偏向整個(gè)骨床的前方，術(shù)中在對(duì)完全游離的骨折塊(Meyers-Mckeever-ZaircznyjⅢ型)和粉碎的骨塊(Meyers-Mckeever-Zaircznyj Ⅳ型)完成縫線“8”字環(huán)扎固定后，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下發(fā)現(xiàn)游離骨塊后方會(huì)不同程度的翹離骨床，進(jìn)而可能影響骨折愈合。此外，關(guān)節(jié)鏡下脛骨四隧道技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：在脛骨雙隧道縫線“8”字固定術(shù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了脛骨四隧道的方法，于骨床2:30、4:30、7:30及9：30的位置分別建立骨髓道，4:30及7:30隧道分別穿出“8”字縫線的兩端，于ACL附著骨塊基底部中央再次穿入雙股縫線，縫線兩端分別從2:30及9:30同側(cè)隧道穿出。這樣可保證骨折塊完全嵌壓于骨床內(nèi)，達(dá)到更好的復(fù)位效果和更牢靠的固定，在保留了“8”字固定優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，解決了其所致的骨塊后方翹離骨床的問(wèn)題，減少骨折畸形愈合或不愈合的發(fā)生率，允許患者更早地行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下脛骨四隧道技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低骨折愈合畸形率，同時(shí)該術(shù)式創(chuàng)傷小、固定效果好，利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。