從深圳市基層技能大賽分析全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力

尹朝霞，陳艷麗，羅友連，李創(chuàng)，黃茵，馮陽(yáng)

(1.廣東省深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518005；2.廣東省深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革和基層健康處，廣東深圳 518031)

經(jīng)過(guò)30年來(lái)探索和實(shí)踐，我國(guó)在全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)上取得很大進(jìn)展，隨著《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》出臺(tái)，將動(dòng)用政府、社會(huì)各界力量共同建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，加快培養(yǎng)大批合格、服務(wù)能力強(qiáng)的全科醫(yī)生，目前我國(guó)全科醫(yī)生整體素質(zhì)和服務(wù)水平仍不盡人意，與居民需求有較大差距，臨床技能、能力水平有待于加強(qiáng)。本研究對(duì)深圳市2020年基層技能競(jìng)賽市級(jí)決賽中筆試試題進(jìn)行分析，旨在了解全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力現(xiàn)狀、缺陷、問(wèn)題，探尋原因，為制定更加適宜的培訓(xùn)方案、加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

以深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年開展的“深圳市第十屆職工技術(shù)創(chuàng)新運(yùn)動(dòng)會(huì)暨2020年深圳技能大賽——基層衛(wèi)生崗位練兵及技能競(jìng)賽市級(jí)決賽”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組為研究對(duì)象。團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生各一名組成。經(jīng)過(guò)深圳市十個(gè)區(qū)事先分配的名額及區(qū)內(nèi)初賽，最終22個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)入市級(jí)決賽。本研究?jī)H對(duì)團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生能力進(jìn)行分析。

本研究將筆試考核中與全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力有關(guān)的13道單選題和2道案例題中的5道小題作為研究?jī)?nèi)容進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

22名全科醫(yī)生平均年齡(34.1±4.6)歲，男性10名(45.5%)。本科生19名(86.4%)，研究生3名(13.6%)；主治醫(yī)師19名(86.4%)，副主任醫(yī)師3名(13.6%)；19名為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)畢業(yè)生，規(guī)培畢業(yè)年限中位數(shù)為3年(1～9年)。

13道單選題平均正確數(shù)量為(4.14±1.28)道，平均正確率為31.8%。題目正確數(shù)量在不同學(xué)歷、職稱、是否規(guī)培生和規(guī)培生畢業(yè)年限間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表1。

表1 不同學(xué)歷、職稱、是否規(guī)培生、規(guī)培生畢業(yè)年限答題正確數(shù)量的比較

13道單選題中，4道單選題>50%全科醫(yī)生答題正確(類型一)，4道單選題20%～50%全科醫(yī)生答題正確(類型二)，5道單選題<20%全科醫(yī)生答題正確(類型三)。見表2。

表2 答題正確率分布表[n(%)]

對(duì)答題正確率≤50%的類型二、類型三試題進(jìn)一步分析，在干擾性題型：幽門螺桿菌感染與哪種疾病最相關(guān)和鏡下可見大量白細(xì)胞的惡露為哪種惡露中，分別有16人(72.7%)選擇消化性潰瘍和11人(50%)選擇膿性惡露；在蘑菇中毒臨床分型、狗咬傷后臨床處理、糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病泌汗障礙臨床特征考核點(diǎn)中，四個(gè)錯(cuò)誤備選答案平均分配；確診為蕁麻疹患者，已經(jīng)應(yīng)用氯雷他定，但晚上瘙癢較嚴(yán)重，處理原則中9人(40.9%)選擇氯雷他定加量；既往有亞臨床甲減、無(wú)癥狀未治療的26歲女性，現(xiàn)在懷孕，查促甲狀腺激素(TSH)、T3、T4均在正常值范圍內(nèi)，但TSH目前為4.2 IU/mL，13人(59.1%)選擇持續(xù)觀察，定期復(fù)查甲狀腺功能。

(1)案例一。某幼兒園5天前集體注射了流感疫苗，今天小班3名孩子確診為“甲型流感”。家長(zhǎng)質(zhì)疑“為什么接種了流感疫苗，還會(huì)得流感”的2分題中，學(xué)員們中位數(shù)得分為1分，2人(9.1%)獲得滿分；“奧司他韋作用機(jī)理”中17人(77.3%)回答正確，為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，進(jìn)一步解釋中，22人(100%)均回答錯(cuò)誤，認(rèn)為其主要是抑制病毒復(fù)制和轉(zhuǎn)錄；“為什么要盡早使用奧司他韋”3分題中，13人(59.1%)為零分，3人(13.6%)為0.5分，6人(27.3%)為1分。(2)案例二。養(yǎng)老院中的張阿姨，有高血壓、持續(xù)性房顫病史，現(xiàn)服用華法林治療，INR穩(wěn)定在1.7～1.9，平素心率控制在65～75次/分。在“張阿姨近期新買一個(gè)腕式血壓計(jì)，測(cè)血壓同時(shí)發(fā)現(xiàn)心率56次/分，張阿姨無(wú)任何不適，您如何對(duì)張阿姨解釋”問(wèn)題中，2人(9.1%)回答正確，7人(31.8%)首先考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院、動(dòng)態(tài)心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、必要時(shí)安裝起搏器；在“如何評(píng)估張阿姨出血風(fēng)險(xiǎn)”中，4人(18.2%)提及用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但不知曉量表內(nèi)容，未能實(shí)際完成評(píng)估，14人(63.6%)認(rèn)為用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)數(shù)值來(lái)判斷，其中5人(5/14，35.7%)認(rèn)為INR越低，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。

3 討 論

由于是市級(jí)競(jìng)賽決賽，題目有一定難度，總體分?jǐn)?shù)偏低，屬于正常現(xiàn)象，然而具體分析每道試題后，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力存在一些問(wèn)題。

本研究顯示，存在干擾因素時(shí)全科醫(yī)生得分率不高。全科醫(yī)生常規(guī)的產(chǎn)后訪視，一項(xiàng)重要工作是觀察惡露情況，此次競(jìng)賽略加大難度，詢問(wèn)鏡下可見大量白細(xì)胞的惡露臨床分型時(shí)，僅有18.2%(4/22)全科醫(yī)生回答正確，且11人(50%)選擇并不存在的“膿性惡露”；同樣，幽門螺桿菌感染和臨床很多疾病相關(guān)，最相關(guān)疾病為慢性活動(dòng)性胃炎，幾乎所有幽門螺桿菌感染患者均有慢性活動(dòng)性胃炎，而16人(72.7%)選擇消化性潰瘍，均提示全科醫(yī)生基本知識(shí)欠扎實(shí)。

不扎實(shí)的基本知識(shí)進(jìn)而會(huì)影響全科醫(yī)生在健康指導(dǎo)、臨床診療等方面的工作。流行性感冒為基層診療中常見病、多發(fā)病，奧司他韋是常用藥物之一，雖然17名(77.3%)全科醫(yī)生知曉其為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，而100%全科醫(yī)生不知曉其主要作用是阻止成熟的病毒從宿主細(xì)胞釋放，正因?yàn)榛靖拍畈磺?，在進(jìn)一步回答“為什么要盡早使用奧司他韋”中，13人(59.1%)回答錯(cuò)誤；同樣在評(píng)估華法林出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，僅有4人(18.2%)知曉出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但這4名全科醫(yī)生仍不知曉具體評(píng)估內(nèi)容，無(wú)法實(shí)際完成評(píng)估工作，甚至部分全科醫(yī)生認(rèn)為INR越低，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。錯(cuò)誤的知識(shí)，勢(shì)必影響臨床工作效果。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院藥品目錄的對(duì)接，近幾年越來(lái)越多心房顫動(dòng)患者愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受管理，逐漸成為基層常見病、多發(fā)病，因而只有具備扎實(shí)、雄厚的知識(shí)，方能做好日常管理，得到居民認(rèn)可，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

繼續(xù)教育是提升全科醫(yī)生診療能力的重要途徑，然而，近十年我國(guó)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育體系仍未健全，不從實(shí)際工作需求出發(fā)，由行政部門下達(dá)強(qiáng)制性培訓(xùn)任務(wù)，培訓(xùn)種類繁雜、缺乏針對(duì)性、培訓(xùn)內(nèi)容單一、簡(jiǎn)單重復(fù)、碎片化培訓(xùn)等現(xiàn)象嚴(yán)重，授課教師缺乏對(duì)基層工作情況認(rèn)知、以理論授課為主、缺乏實(shí)踐性等問(wèn)題仍非常突出，這些因素造成全科醫(yī)生培訓(xùn)獲得感不強(qiáng)、效果不佳、全科理念缺乏等問(wèn)題，即使反復(fù)培訓(xùn)的高血壓知識(shí)，概念仍模糊，本次競(jìng)賽僅有1名全科醫(yī)生(4.5%)知曉高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)中24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓夜間血壓值。基本理論、基本知識(shí)、基本技能的“三基”訓(xùn)練是專科醫(yī)生培訓(xùn)中不斷強(qiáng)化、反復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，而全科醫(yī)生以門診工作為主，缺乏規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜?jí)查房制度，加之繼續(xù)教育現(xiàn)狀，可能是全科醫(yī)生基本知識(shí)不扎實(shí)的重要原因。

繼續(xù)教育的單一、重復(fù)等不僅造成全科醫(yī)生趨同性明顯，還彰顯知識(shí)面窄小。本研究中，同樣是糖尿病知識(shí)點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)常培訓(xùn)項(xiàng)目之一，糖尿病患者蛋白質(zhì)含量計(jì)算正確率較高，13人(59.1%)回答正確，而對(duì)于其他知識(shí)點(diǎn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病泌汗障礙臨床特征，正確率非常低；對(duì)于平素培訓(xùn)較少、拓展的知識(shí)點(diǎn)，如：蘑菇中毒、狗咬傷患者、亞臨床甲減懷孕等知識(shí)點(diǎn)上，全科醫(yī)生掌握程度也不高，與既往研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生臨床能力不容樂(lè)觀相一致。全科醫(yī)生急需拓展自己的知識(shí)面，方能更好地服務(wù)居民。

臨床思維培養(yǎng)貫穿醫(yī)生職業(yè)生涯全過(guò)程，是反復(fù)訓(xùn)練、長(zhǎng)期、系統(tǒng)工程，也是醫(yī)生培訓(xùn)中重點(diǎn)和難點(diǎn)，由于全科醫(yī)生以門診工作為主，臨床實(shí)踐中缺少專家指導(dǎo)和反復(fù)試錯(cuò)、糾錯(cuò)機(jī)會(huì)等，臨床思維縝密性常常欠佳。本研究中多次出現(xiàn)臨床思維能力不足情況，諸如服用華法林患者平素缺乏出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床思維訓(xùn)練；晚上瘙癢較重的蕁麻疹患者缺乏抗組胺藥物選擇的臨床思維訓(xùn)練；不僅如此，全科醫(yī)生尚未建立全科臨床思維模式，過(guò)多依賴各項(xiàng)檢查、專科化培訓(xùn)痕跡明顯，心房纖顫診療中，不是首先考慮聽診，而是依賴動(dòng)態(tài)心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查甚至安裝起搏器等。

值得一提的是，本次參賽的選手19人(86.4%)為全科規(guī)培畢業(yè)生，畢業(yè)年限為3年(1～9年)，但全科醫(yī)生答題正確率與學(xué)歷、職稱、是否規(guī)培生、規(guī)培生畢業(yè)工作年限均無(wú)關(guān)，可能與人數(shù)偏少、成績(jī)普遍偏低有關(guān)，也一定程度上反映了目前全科住培的?？苹嗈D(zhuǎn)，不能很好建立全科臨床思維模式、不能完全勝任全科醫(yī)療工作，與易江等人觀點(diǎn)一致。

本研究涉及的人數(shù)較少，且僅針對(duì)全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力進(jìn)行評(píng)估，而全科醫(yī)生能力是多方面的，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量，多方面測(cè)評(píng)，以更好促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。