加速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用

陳國(guó)慶，楊 樺

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普通外科，重慶 400037)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及人民健康觀念的不斷提高，提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量、改善醫(yī)療質(zhì)量、增加床位使用率越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。為了降低外科手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，KEHLET等[1]于20世紀(jì)90年代首次提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)這個(gè)概念。ERAS是一種根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用多模式策略，進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期的傳統(tǒng)處理措施，減少手術(shù)患者圍術(shù)期生理及心理應(yīng)激，最終達(dá)到加速患者術(shù)后快速康復(fù)的目的[2]。ERAS對(duì)傳統(tǒng)外科理念做出了突破性的改變，故本文對(duì)目前ERAS相對(duì)于傳統(tǒng)理念中的一些突出優(yōu)化改變作一概述。

1 術(shù)前處理

1.1術(shù)前飲食 ERAS指南推薦麻醉前6 h禁固體飲食，2 h前禁水。對(duì)于非糖尿病患者麻醉前6 h可給予口服12%的糖水[3]。這些措施一改傳統(tǒng)的術(shù)前飲食方式即術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁飲，目的是為了減少患者術(shù)前的口渴、饑餓和焦慮狀態(tài)，減少術(shù)中和術(shù)后胰島素抵抗和高血糖狀態(tài)，使患者術(shù)后處于合成代謝狀態(tài)、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[4]。在國(guó)內(nèi)，麥芽糊精果糖口服液已被用于ERAS術(shù)前患者的飲食，取得了較好的效果。

1.2術(shù)前的腸道準(zhǔn)備 關(guān)于是否對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)仍存在較大的爭(zhēng)議。有關(guān)研究顯示，MBP不僅會(huì)為患者帶來(lái)緊張的情緒，同時(shí)導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)的紊亂；Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，MBP不能使患者獲益，而且未能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。近年來(lái)的臨床研究似乎有了更加確定的結(jié)論，一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(ACS NSQIP)數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于擇期結(jié)直腸手術(shù)患者，單純性的MBP并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，但是口服抗生素或口服抗生素聯(lián)合MBP降低了手術(shù)部位感染與吻合口瘺的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，降低了再入院率；同時(shí)腸道準(zhǔn)備并沒(méi)有增加心臟、腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。相對(duì)于MBP來(lái)說(shuō)，口服抗生素似乎是更加重要，但口服抗生素就是完美的嗎？術(shù)前口服抗生素是否會(huì)增加術(shù)后菌群失調(diào)的發(fā)生率呢？另一項(xiàng)來(lái)自2012-2015年ACS NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純性的MBP并不能降低擇期結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率，MBP聯(lián)合口服抗生素是最佳選擇，而且口服抗生素沒(méi)有增加術(shù)后艱難梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生率[7]。但是對(duì)于術(shù)前合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的患者，口服抗生素增加了術(shù)后艱難梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)病率[8]。對(duì)于擇期結(jié)直腸手術(shù)，美國(guó)加速康復(fù)與圍術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會(huì)同樣不推薦單獨(dú)進(jìn)行MBP，推薦口服抗生素聯(lián)合MBP作為術(shù)前常規(guī)措施，該結(jié)論是根據(jù)一項(xiàng)包含182篇臨床研究(共30 880名參與者)的Meta分析得出的結(jié)果，其中比較了50種不同抗生素，包含17種頭孢菌素，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可以降低至少75%術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生[9]。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備在右半結(jié)腸切除術(shù)和左半結(jié)腸切除術(shù)之間有區(qū)別嗎？最新的一項(xiàng)針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù)患者的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純性的MBP并不能降低手術(shù)部位感染與吻合口瘺的發(fā)生率，但口服抗生素聯(lián)合MBP可以改善上述指標(biāo)[10]。在《ERAS中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》中同樣提及“對(duì)于擇期右半結(jié)腸切除及腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)，不建議術(shù)前常規(guī)進(jìn)行MBP。而對(duì)于擇期左半結(jié)腸切除及直腸前切除手術(shù)，可選擇口服緩瀉劑(如乳果糖等)聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑?！?/p>

對(duì)于低齡人群及兒童，MBP是否有益呢？一項(xiàng)針對(duì)21歲以下患者的單中心隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，MBP并沒(méi)有降低吻合口瘺、腹腔感染和切口感染的發(fā)生率[11]。而且對(duì)于接受結(jié)腸手術(shù)的兒童患者，MBP聯(lián)合口服抗生素在減少術(shù)后感染并發(fā)癥方面的作用尚不明確[12]。

1.3抗生素的使用 ERAS共識(shí)觀點(diǎn)認(rèn)為抗菌藥物的選擇應(yīng)同時(shí)針對(duì)厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時(shí)機(jī)及時(shí)補(bǔ)充。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上或成人出血量超過(guò)1 500 mL時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。但是如何給藥存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)Meta分析顯示，經(jīng)口和經(jīng)靜脈聯(lián)合運(yùn)用抗生素比單獨(dú)經(jīng)口或經(jīng)靜脈用藥效果好[13]。而對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)，就切口的感染發(fā)生率而言，單純靜脈給藥的預(yù)防效果并不低于經(jīng)口和經(jīng)靜脈聯(lián)合用藥[14]。此外，相對(duì)于傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，ERAS指南將術(shù)后患者血栓事件的預(yù)防納入到術(shù)前，進(jìn)而提前進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)。推薦中、高?；颊?Caprini評(píng)分大于或等于3分)術(shù)前2～12 h開(kāi)始進(jìn)行預(yù)防性的抗血栓治療，并持續(xù)運(yùn)用到出院或術(shù)后14 d。

術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)也非常重要，對(duì)存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血，進(jìn)行預(yù)康復(fù)有氧訓(xùn)練等。在《ERAS中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》中同樣提及“術(shù)前戒酒1個(gè)月有利于減少出血、傷口愈合不良及心肺并發(fā)癥；術(shù)前戒煙1個(gè)月有利于減少肺部及切口并發(fā)癥的發(fā)生?！?/p>

2 術(shù)中處理

2.1手術(shù)方式的選擇 近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸手術(shù)由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)逐漸發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)，其以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛地接受。一項(xiàng)關(guān)于結(jié)腸癌患者的隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)與快速康復(fù)理念相結(jié)合可以明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，但是卻沒(méi)有明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和再手術(shù)率，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)是獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)因素[15]。

但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，腹腔鏡手術(shù)是否是安全高效的手術(shù)方式呢？數(shù)個(gè)多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于結(jié)腸癌及中低位直腸癌，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比具有相同的3年局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期的無(wú)病生存率和總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-18]。雖然如此，進(jìn)一步的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在保證全系膜切除、保證環(huán)周切緣和遠(yuǎn)端切緣方面，腹腔鏡手術(shù)并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)[19-20]。因此，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)《直腸癌臨床實(shí)踐指南》建議：(1)腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)由具有腹腔鏡全直腸系膜切除經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施。(2)對(duì)于術(shù)前分期存在環(huán)周切緣陽(yáng)性高危因素的局部進(jìn)展期直腸癌患者，建議優(yōu)先選擇開(kāi)放手術(shù)。(3)急性腸梗阻或腫瘤導(dǎo)致穿孔的患者，不推薦腹腔鏡手術(shù)。另外，前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)并沒(méi)有增加結(jié)腸癌手術(shù)患者的術(shù)中細(xì)菌移位發(fā)生率，而且在右半結(jié)腸切除術(shù)方面，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比具有更低的術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[21-22]。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)廣泛開(kāi)展的同時(shí)，單孔腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)也在逐步地開(kāi)展，然而單孔腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸快速康復(fù)外科的應(yīng)用需進(jìn)一步研究明確，達(dá)芬奇手術(shù)也需大樣本量的臨床研究進(jìn)一步明確其治療的安全性[23]。

2.2術(shù)中補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及藥物使用 術(shù)中補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持的目的之一是維持腸道良好的灌注，但需控制性輸液，這樣既可以有效促進(jìn)術(shù)中血糖控制，也可以改善患者脂肪和蛋白質(zhì)代謝；術(shù)中盡量減少阿片類藥物的運(yùn)用，減少影響患者胃腸蠕動(dòng)、造成腸道水腫的因素，同時(shí)盡量減少術(shù)中腸道應(yīng)激。關(guān)于ERAS圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理已作了詳細(xì)的論述[24]。

3 術(shù)后處理

3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)后疼痛可以說(shuō)是患者面臨的最大的應(yīng)激因素。應(yīng)激反應(yīng)可促進(jìn)機(jī)體分解代謝、降低機(jī)體免疫功能、擾亂胃腸功能、加重循環(huán)和呼吸負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)臟器功能不全，術(shù)后疼痛還嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，限制了患者的早期活動(dòng)，增加了術(shù)后肺部感染及下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原則是非甾體類抗炎藥(NSAIDs)為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量地減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。相對(duì)于靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled epidural analgesia，PCIA)，ERAS采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled venous analgesia，PCEA)，PCEA的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，能更有效地改善機(jī)體免疫功能，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后恢復(fù)更快。針對(duì)硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛的效果目前已達(dá)成較一致的認(rèn)識(shí)，不僅能減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量，還可減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛還能降低患者術(shù)后病死率及各種并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛并不能完全抑制一些釋放入血的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),臍以下手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較佳，但上腹部及胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較差。同時(shí)硬膜外阻滯及術(shù)后止痛也存在著一些其他缺點(diǎn)，如失敗率高、護(hù)理要求高、有硬膜外出血和感染的危險(xiǎn)等。

術(shù)后患者腹壁切口給予局部麻醉藥物如布比卡因、羅哌卡因等局部浸潤(rùn)，可有效緩解患者術(shù)后切口的疼痛。目前最新研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs影響胃腸道吻合口的愈合，增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制為環(huán)氧合酶-1/環(huán)氧合酶-2(COX-1/COX-2)對(duì)于胃腸吻合口的愈合是必需的，但是NSAIDs抑制了二者的功能；根據(jù)目前研究數(shù)據(jù)，NSAIDs對(duì)吻合口的愈合影響已十分明確，但研究數(shù)據(jù)多集中于結(jié)直腸手術(shù)，對(duì)于胃、膽道、胰腺手術(shù)吻合口的影響尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持[25]。

對(duì)開(kāi)放性結(jié)直腸術(shù)的患者，采用胸段硬膜外麻醉(thoracicepidural analgesia，TEA)能夠顯著地降低術(shù)后患者疼痛的評(píng)分，腸道功能恢復(fù)更快，住院時(shí)間明顯縮短[26]。然而關(guān)于腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，到底是采用TEA還是患者自控性阿片類藥物鎮(zhèn)痛法(patient-controlled opioid-based analgesia，PCA)又或是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，仍存在爭(zhēng)議[27-29]。

3.2引流管 ERAS專家共識(shí)放置引流管的總體思想是盡量減少使用或盡早拔除各類引流管，這樣有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對(duì)患者活動(dòng)的影響及術(shù)后心理障礙的恢復(fù)。研究顯示，術(shù)后不留置胃管與常規(guī)留置胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者術(shù)后發(fā)熱的概率更低，肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短[30]。當(dāng)然這也不是一概而論，針對(duì)一些特殊的患者，如胃排空延遲等患者建議常規(guī)術(shù)后留置胃管。為了減少尿路感染的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，一般情況下尿管留置的時(shí)間不要超過(guò)3 d[31-32]。因此相對(duì)于傳統(tǒng)觀念，ERAS專家共識(shí)不推薦常規(guī)留置引流管，而在手術(shù)創(chuàng)面存在感染、吻合口血運(yùn)不佳、吻合口張力過(guò)大時(shí)可以考慮多留置一段時(shí)間。

3.3術(shù)后飲食 早期進(jìn)食有利于促進(jìn)患者的康復(fù)，降低感染率。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后腸道排氣及腸道功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食。ERAS進(jìn)食則提前到術(shù)后4 h，進(jìn)食高能量、高蛋白的食物?！稓W洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》建議：一般情況下，術(shù)后經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入應(yīng)持續(xù)不中斷，大多數(shù)患者應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。

此外，術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還容易導(dǎo)致肺炎、胰島素抵抗和肌肉松弛[33]。因此，應(yīng)該鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，相對(duì)于傳統(tǒng)的觀念患者術(shù)后臥床3～4 d后方可下床活動(dòng)，ERAS推薦患者術(shù)后2 h就可以下床活動(dòng)，平均每天活動(dòng)可達(dá)6 h[31]。

4 小 結(jié)

在結(jié)直腸外科手術(shù)中，Meta分析表明ERAS的實(shí)施在患者的病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和再入院率均有顯著的積極作用[34]。ERAS國(guó)際學(xué)會(huì)針對(duì)不同的專業(yè)，已經(jīng)頒布了12部不同的指南，國(guó)內(nèi)也頒布了多部ERAS專家共識(shí)，這表明ERAS正在得到整個(gè)外科專業(yè)的認(rèn)同，但是目前ERAS仍存在許多問(wèn)題需要進(jìn)一步去探索，不論是圍術(shù)期的處理措施還是圍術(shù)期的管理模式，還有如何更有效地評(píng)價(jià)ERAS方案的效果，這些都是今后不斷努力與改進(jìn)的方向。

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