居家養(yǎng)老服務的夜間照護模式的構建研究
——以江蘇省蘇州市的實踐為例

□ 何月華，陸欣怡

廣西科技大學,廣西 柳州 545006

一、引言

人口老齡化是全球人口不可逆轉的趨勢。自1999年我國進入老齡化社會后，我國的人口老齡化呈加劇趨勢。據(jù)第七次全國人口普查公報表明，2020年中國60歲、65歲及以上人口，占全國人口的比重分別為18.7%、13.5%[1]，與第六次全國人口普查相比，分別上升了5.44和4.63個百分點。江蘇省65歲及以上人口數(shù)占地區(qū)總人口的16.2%，位列全國第五位，老齡化程度愈加嚴重，已全面進入了深度老齡化社會。

隨著人口老齡化程度的加劇，養(yǎng)老服務需求大幅增加，需求結構升級的態(tài)勢日益明顯，老年人對晚年的照護需求也有了新的變化。“十三五”期間，民政部和財政部進行了社區(qū)居家養(yǎng)老的試點改革，就包括了設立家庭養(yǎng)老床位等創(chuàng)新舉措。家庭養(yǎng)老床位的建設已被政府列為“十四五”時期的重要任務之一。

長期以來，我國的養(yǎng)老服務軟、硬件設施建設在滿足老年人日益增長的多樣化需求上還有所欠缺。在居家養(yǎng)老服務中，相對于日漸完備的日間照護模式，夜間照護服務還處于探索和完善階段。在人口老齡化和社會需求更新迭代的背景下，夜間照護服務的探索無疑是對居家養(yǎng)老服務鏈條有益的補充和完善，也為創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老模式提供了新思路，為推動居家養(yǎng)老服務體系發(fā)展提供了新方向。本文通過深入研究蘇州居家養(yǎng)老夜間照護服務的探索實踐，揭示居家養(yǎng)老夜間照護服務的重要意義，在分析“蘇州模式”經(jīng)驗和不足的基礎上，探討完善居家養(yǎng)老夜間照護模式的路徑。

二、蘇州市家庭養(yǎng)老夜間照護的現(xiàn)狀及成效

蘇州市是江蘇省城市人口老齡化程度較高的地區(qū)之一。近年來，隨著蘇州市居家養(yǎng)老系列政策的出臺，具有蘇州特色的居家養(yǎng)老服務體系正逐漸形成。在居家養(yǎng)老服務方面的探索，蘇州市走過了近20年的歷程。2003年，蘇州市開展了居家養(yǎng)老服務試點工作，首先在滄浪區(qū)葑門街道成立“家庭養(yǎng)老院”。隨后的10多年，居家養(yǎng)老服務在蘇州市各縣區(qū)遍地開花。2005年，蘇州市提出了建設涵蓋全體老年人的基本養(yǎng)老服務保障制度的目標。當前，蘇州市已經(jīng)步入了居家養(yǎng)老體系的完善階段，“老有所養(yǎng)”的多層次養(yǎng)老服務體系初步形成。在各地政策逐漸健全的同時，養(yǎng)老服務的系統(tǒng)性不夠、長效保障機制缺乏等問題仍然存在[2]。

長期以來，我國養(yǎng)老服務體系的三個部分——居家、社區(qū)、機構，存在相互獨立、彼此分割等問題，而不是三位一體、相互融合、相互促進的[3]。本文所指的居家養(yǎng)老，則不再受服務場地、服務內(nèi)容、服務責任主體的限制，是對居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老三者融合的一次有益嘗試。

居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老最大的區(qū)別是責任主體是服務機構而不僅是家庭成員；養(yǎng)老資源來自政府、社會、機構而不僅是家庭。但又和居家社區(qū)養(yǎng)老相似，體現(xiàn)在被簽約服務的老年人，能夠得到政府及社會上的多方支持。從場域理論角度看，機構護理員提供服務時，服務場地被限定在被服務對象的家庭之中；從服務資源看，依托政府的支持，借助機構的服務資源和養(yǎng)老服務平臺的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。所以，居家養(yǎng)老不再是指傳統(tǒng)意義上的在家贍養(yǎng)或社區(qū)居家養(yǎng)老，而是對家庭、社區(qū)、機構養(yǎng)老三者相互補充、相互協(xié)調(diào)、相互促進的融合發(fā)展。

受中國傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念影響，居家養(yǎng)老在社會的養(yǎng)老體系中占有一席之地。據(jù)程遠等對上海市老年人的養(yǎng)老意愿調(diào)查，只有5.7%的上海老人(50歲以上) 希望其晚年在養(yǎng)老機構中度過[4]。在蘇州市，90%的老年人都選擇了居家養(yǎng)老。而中國傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老服務，仍以日間照料方式居多。由于老年人夜間突發(fā)狀況較多，除了極易發(fā)生疾病和意外，還容易因夜間失眠、胡思亂想等出現(xiàn)精神障礙問題[5]，夜間照護情況也直接影響著老年人最基本的生命安全和生活質(zhì)量。因此，老年人夜間照護服務的需求非常迫切，服務市場需求也比較龐大。

為補齊家庭夜間照護服務鏈條，2020年蘇州市在全國率先開展了居家養(yǎng)老夜間照護試點工作。據(jù)不完全統(tǒng)計，夜間照護政策一經(jīng)發(fā)布，該市共95家機構積極參與，簽約服務對象1726人，開展服務近3萬次[6]，夜間照護服務彌補了夜間照護的空白，使居家養(yǎng)老服務實現(xiàn)了全天候、全時段覆蓋。蘇州市家庭養(yǎng)老夜間照護項目自運行以來，主要取得了以下三個方面的成效：

(一)有效降低養(yǎng)老服務成本

據(jù)民政部統(tǒng)計，目前投入一個居家養(yǎng)老床位的費用僅占一個機構養(yǎng)老床位的1/5[7]，居家養(yǎng)老在一定程度上減少了養(yǎng)老成本和財政負擔。居家養(yǎng)老夜間照護服務，是機構將專業(yè)的服務搬到家里，通過“換地不換人”，為老年人提供的夜間照護。據(jù)蘇州市統(tǒng)計年鑒2020年的統(tǒng)計，2019年，蘇州市每千人擁有衛(wèi)生機構床位數(shù)為6.67張[8]。隨著65周歲以上老年人人口數(shù)以及失能、高齡等老年人人數(shù)的逐年增加，養(yǎng)老床位數(shù)和需要被服務的老年人人數(shù)之間存在著嚴重的供需失衡，亟須多種形式的養(yǎng)老模式，來填補衛(wèi)生機構床位的缺口。而居家養(yǎng)老，突破了衛(wèi)生機構床位在場地方面的限制，將服務搬家，能夠極大緩和衛(wèi)生機構老年床位緊缺的狀況。

(二)居家養(yǎng)老服務逐步市場化

蘇州市堅持政府引導、市場運作的原則，面向全市范圍招募能提供夜間照護的養(yǎng)老服務機構。截至2020年底，共有95家機構為老年人群體提供服務。服務機構包含專業(yè)機構、養(yǎng)老服務組織、醫(yī)療機構、家政、物業(yè)公司等。夜間照護服務機構從老年人個體的不同需要入手，為老年人群體設計更專業(yè)、有個性的高質(zhì)量養(yǎng)老服務項目，能促進老年人消費和服務升級，發(fā)展居家養(yǎng)老市場化，促進老年人服務業(yè)的改革和發(fā)展。

(三)滿足老年人的個性化需求

在夜間照護服務項目中，服務機構人員通過上門訪問老年人和調(diào)查居住環(huán)境，對老年人的心理、身體健康狀況等作研究和評估，并依據(jù)老年人的身體健康狀況、居住環(huán)境來判斷是否建床。夜間照護服務不僅能為年滿60周歲以上且有需要的老年人提供基礎性服務(如起居照料、精神陪護、應急處理)，還能制訂個性化的服務內(nèi)容和方案，以滿足老年人個性化的需求(見表1)。

表1 蘇州市家庭養(yǎng)老夜間照護床位服務清單[9]

續(xù)表

三、蘇州市家庭養(yǎng)老夜間照護服務存在的問題

(一)夜間照護與“長護險”脫鉤，服務供需不平衡

蘇州市政府發(fā)布的《關于印發(fā)〈蘇州市長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)〉的通知》規(guī)定，長期護理保險(簡稱“長護險”)的對象范圍為加入蘇州市社會基本醫(yī)療保險、具有社會基本醫(yī)療保險待遇資質(zhì)且參與長期護理保險的參保人士[10-11]；服務場地(醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū))按照老年人需要自主選定，為對象提供日常照顧、醫(yī)療養(yǎng)護等服務；長期照護對象被評定為重度失能和中度失能人員的，居家普通護理員服務費用參照待遇標準(見表2)，其中，93.75%的護理費用由“長護險”基金承擔。蘇州市投入了大量資金，設立長期護理保險制度，以個人付費、政府財政補貼與醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余劃轉相結合的多渠道資金籌措制度，為重度失能和中度失能老年人免去了后顧之憂。

表2 長期護理保險待遇標準

居家普通護理員標準為，每小時40元，由長期護理保險支付37.5元，由參保人員個人承擔2.5元，實時救助人員醫(yī)療費用則由長期護理保險基金全額承擔。

但是，目前試點的夜間照護項目暫未納入長期照護保險體系。長期護理的服務對象，大多為不具有充分自我照料能力的人，與家庭養(yǎng)老夜間照護項目的服務對象基本契合。從服務對象設置看，夜間照護項目涵蓋所有60周歲以上有需求的老年人，由政府引導，行業(yè)監(jiān)督，市場運作[9]，真正做到了對老年人群體的全覆蓋。但目前，夜間照護項目暫時沒有政府的補助以及醫(yī)?；鸬谋Ｕ?，服務費用完全由個人承擔。被服務的對象多是殘障、失能、獨居的老年人，這些老年人大多數(shù)經(jīng)濟相對困難。這就會造成一些問題：第一，對于沒有退休金且家庭條件較差的老年人和家庭來說，難以長期且持續(xù)承擔，甚至會造成照料“貧困”；第二，該項目從制度設置上有可能把一些真正貧困且失能的老年人排除在外，而這部分老年人則是最需要夜間照護服務的。

(二)養(yǎng)老市場監(jiān)管困難，服務質(zhì)量有待提升

為擴大夜間照護服務工作者隊伍，蘇州市民政局按照政府指導、市場運作的原則，積極引導物業(yè)公司加入養(yǎng)老行業(yè)，發(fā)揮物業(yè)在社區(qū)服務中的優(yōu)勢。但養(yǎng)老護理員的服務水平參差不齊、對服務人員管理難。如何有效管理服務人員、保證服務質(zhì)量，是相關部門和服務機構都面臨的問題。

首先，夜間照護項目暫未全面融入“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，仍參照傳統(tǒng)的管理辦法，項目實踐中仍然存在一些現(xiàn)實問題。比如，如何及時且高效地配備專業(yè)人員進行上門服務；服務人員人手短缺時該如何滿足老年人需求、保證服務質(zhì)量；如何24小時實時監(jiān)測老年人的身體狀況，遭遇緊急狀況時如何快速解決問題、鏈接資源；等等。其次，一些高齡、殘疾、獨居的老年人身體和行動能力多有欠缺，如何教會老年人使用智能設備也是比較棘手的問題。筆者在對蘇州市養(yǎng)老機構的調(diào)查中了解到，目前在簽約夜間照護服務項目的對象中，裝備緊急呼叫設備的比例較低，而呼叫設備則需要服務對象自費，且費用較高；設備種類較少，可選擇性不多；對服務人員遭遇緊急狀況時如何及時處理、如何及時鏈接資源等方面的技能培訓也相對欠缺。

其次，養(yǎng)老護理員服務水平參差不齊。專業(yè)的護理人員除了必須通過國家職業(yè)資格考試，在取得護理員合格證時，還需要定期對其進行職業(yè)能力的專業(yè)培訓和考核。但薪資和待遇水平相對較低，使得年輕、專業(yè)的服務人才不愿進入養(yǎng)老服務行業(yè)。有可能會造成以下問題：一是護理員年齡偏大、學歷較低，造成培訓進度變慢，考核期變長，影響機構服務效率；二是養(yǎng)老服務機構與護理員簽訂的多為臨時合同，護理員有著較強的流動性、不穩(wěn)定性，這也影響了服務的專業(yè)性和持續(xù)性。

(三)專業(yè)服務人員短缺，福利待遇水平較低

首先，專業(yè)養(yǎng)老服務人員缺口大。當前我國養(yǎng)老服務人力資源現(xiàn)狀遠不能滿足養(yǎng)老需求[12]。目前江蘇全省養(yǎng)老護理員的缺口至少有6萬人，供需矛盾較為突出[13]，高技能人員更是短缺，其中包括醫(yī)療照護人員、中高級護理員。蘇州市每千人擁有注冊護士數(shù)、醫(yī)生數(shù)逐年緩步提升，直至2019年每千人擁有注冊護士數(shù)、醫(yī)生數(shù)分別為3.76人、3.31人(見表3)。從增長態(tài)勢看，專業(yè)人員短缺的問題短時間內(nèi)無法完全解決。

表3 2014—2019年蘇州市每千人擁有醫(yī)療資源數(shù)[8]

筆者在調(diào)查永聯(lián)H機構和華夏L機構時發(fā)現(xiàn)以下情況：第一，專業(yè)護士不足。多數(shù)機構只配備2～3名護士，她們負責機構所有的養(yǎng)老服務項目，暫沒有專門的護士負責夜間照護項目。第二，暫無專職醫(yī)師坐班。專業(yè)人員少、服務老年人多，勢必造成專業(yè)人員工作重壓力大、老年人需求得不到及時滿足等情況。第三，心理咨詢師配備不足。簽約老年人因為社會參與度不足，長時間獨居，性格和情緒容易受到影響，進而影響老年人的精神狀況，嚴重時導致認知和情緒問題，亟須專業(yè)人員進行心理疏導。

其次，養(yǎng)老護理員基本以女性為主。主要原因如下：第一，長期以來，相對而言，女性擁有豐富的居家生活經(jīng)驗和照料技能，因此在服務行業(yè)，女性護理員占多數(shù)；第二，根據(jù)刻板印象，女性相對更有愛心、有耐心、善于溝通，相比男性更愿意為老年人服務，養(yǎng)老市場也偏向女性護理員多一些。但男女比例不協(xié)調(diào)，勢必會引發(fā)一些問題。蘇州市一些養(yǎng)老服務機構僅有1～2名男性護理員，甚至有的機構沒有男性護理員。筆者在H機構了解到，在照護服務的過程中，換衣、擦拭、洗浴已成了基礎性項目，該機構簽約夜間照護項目的服務對象男女比例大約為4∶6，并且不少簽約項目的男性老年人要求護理員是男性，而機構面臨男性護理員嚴重不足的現(xiàn)狀。夜間照護作為一種以人為本的服務，除了要考慮服務對象多元化的需求，更要尊重服務對象和服務者，讓雙方有尊嚴、有參與感的工作和生活。

最后，護理員待遇水平較低。2020年蘇州市統(tǒng)計年鑒顯示，2019年蘇州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入68629元，農(nóng)村居民人均可支配收入35152元[8]。蘇州市多家養(yǎng)老機構提供的崗位招聘顯示，養(yǎng)老護理員的平均月工資2700元左右，月休4天。一般護理員的年工資在32400元左右，遠低于蘇州市農(nóng)村居民人均可支配收入。目前，夜間照護項目試點運營一年多以來，暫時未形成周期性、持續(xù)性的服務模式，機構與護理員簽訂的多為臨時協(xié)議，導致護理工作具有不穩(wěn)定性。

四、蘇州家庭養(yǎng)老夜間照護模式的完善路徑

(一)健全居家養(yǎng)老服務體系，均衡家庭養(yǎng)老服務供給

將居家養(yǎng)老夜間照護項目納入社會保障服務體系中，與長護險實現(xiàn)融合互補。在增加財政補助的同時，設置專項養(yǎng)老基金或與其他基金合作，以降低服務對象自身的經(jīng)濟負擔，進而優(yōu)化社會養(yǎng)老服務體系。在明確和細化部門、社區(qū)、企業(yè)、家庭承擔的養(yǎng)老責任與義務的同時，在政策制訂、財政撥款上進行調(diào)整，通過多方主體助力，推進家庭養(yǎng)老夜間照護項目發(fā)展，以均衡發(fā)展養(yǎng)老服務的社會力量供給方與老年人群體需求方。

(二)積極開拓養(yǎng)老服務市場，提高“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”服務水平

堅持政府引導和市場運作，推進養(yǎng)老服務機構養(yǎng)老服務升級。支持養(yǎng)老服務機構創(chuàng)新養(yǎng)老服務形式，開發(fā)多元化、個性化養(yǎng)老服務(如專業(yè)照護、康復服務等)，推進專業(yè)性服務機構建設。提升老年智能化產(chǎn)品的供給能力，鼓勵企業(yè)研發(fā)物美價廉、方便操作的居家養(yǎng)老設備，加大適老化的家庭設備推廣。支持養(yǎng)老服務機構與科技企業(yè)合作，以大數(shù)據(jù)技術實現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)智能可視，保證全天候值守和大屏監(jiān)測，降低老年人的意外風險，升級老年人的服務體驗。

建立養(yǎng)老服務數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)新服務管理方式。依據(jù)蘇州市政務數(shù)據(jù)開放平臺，統(tǒng)一政府部門、事業(yè)單位、社會團體、養(yǎng)老服務機構的數(shù)據(jù)統(tǒng)計標準，不斷提升“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”服務水平。建立健全服務平臺的規(guī)范體系，完善網(wǎng)絡平臺的法律法規(guī)。整合線上、線下資源，增強政府、機構、老年人等多元主體之間的信息交流，促進服務供給和需求的對接，增強精準服務能力。利用線上交流，為老年人答疑解惑，收集意見和建議，推動平臺和業(yè)務方不斷完善、進步。

(三)完善從業(yè)人員保障制度，培養(yǎng)專業(yè)型服務人才

完善從業(yè)人員保障制度，從制度層面保障護理員群體的權益。通過實施養(yǎng)老醫(yī)療護理人員職業(yè)技能等級認定制度，進一步完善醫(yī)療護理人員的職業(yè)發(fā)展機制，增強養(yǎng)老醫(yī)療護理的職業(yè)吸引力。定期開展職業(yè)技能培訓，提升緊急情況的應變能力和智能化服務技能，打通護理員的職位上升渠道。

加強社會的宣傳，提升養(yǎng)老護理員的地位。利用新媒體等傳播方式，宣傳護理事業(yè)是一項崇高而神圣的事業(yè)，提升養(yǎng)老護理員的職業(yè)榮譽感和社會認可度，為護理服務從業(yè)者營造良好、和諧的社會環(huán)境。

提高從業(yè)人員的基礎照護服務和專業(yè)醫(yī)護服務能力，積極引導年輕的、專業(yè)的服務、管理型人才投身于養(yǎng)老服務領域，培養(yǎng)專業(yè)型的養(yǎng)老照護服務人才隊伍。支持服務機構設置規(guī)范的護理員等級和獎懲制度，提高從業(yè)人員福利待遇，完善入職補貼和夜間津貼等薪酬制度。