2011—2020年四川省肺結核發(fā)病年齡變化趨勢分析

李婷 劉雙 逯嘉 王丹霞 夏嵐

肺結核是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，在全球范圍內(nèi)廣泛傳播。近年來，四川省每年報告的肺結核患者數(shù)位居全省甲、乙類傳染病發(fā)病數(shù)首位，也是我國肺結核疫情最嚴重的省份之一［1］。與急性傳染病不同，慢性傳染病具有長潛伏期、癥狀不明顯、病程長或遷延不愈的特點。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，許多疾病特別是慢性病的發(fā)病年齡也會發(fā)生變化，如不注意其變化趨勢，則疾病防治效果會受到很大影響［2］。因此，筆者通過分析四川省近10年來肺結核發(fā)病年齡變化趨勢，為確定防控重點人群，制定合理的篩查、治療策略，以及全省結核病防控提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》，收集2011—2020年四川省報告的肺結核患者相關數(shù)據(jù)。根據(jù)《WS 288—2017肺結核診斷》［3］標準，本研究肺結核患者中包括結核性胸膜炎患者。人口基數(shù)來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《基本信息系統(tǒng)》報告的四川省常住人口數(shù)（2011—2020年）。本文中的發(fā)病率指報告發(fā)病率。

二、統(tǒng)計學分析

使用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫。（1）年齡變化分析：平均發(fā)病年齡按照導出報表的年齡組（0～9歲每1歲1個年齡組，10歲及以上每5歲1個年齡組，至≥85歲組）的中位值和年齡組病例數(shù)進行計算，≥85歲組按87.5歲計算。利用線性回歸模型探討平均發(fā)病年齡與年份之間的關系，采用t檢驗對線性回歸模型中回歸系數(shù)β值進行統(tǒng)計學分析，β表示平均每年的增幅變化［4］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。（2）發(fā)病趨勢分析：按年齡分為0～14、15～24、25～34、35～44、45～54、55～64、≥65歲7組。各年齡段發(fā)病的時間趨勢分析采用美國癌癥研究所開發(fā)的JoinPoint 4.9.0.0軟件進行。JoinPoint回歸模型由Kim 等［5］在2000年提出，核心思想是根據(jù)疾病分布的時間特征建立分段回歸，通過若干連接點將研究時間分割成不同區(qū)間，并對每個區(qū)間進行趨勢擬合和優(yōu)化，進而更詳細地評價全局時間范圍內(nèi)不同區(qū)間特異性的疾病變化特征［6］。本研究采用對數(shù)線性模型對發(fā)病率進行擬合，ln（y）=α+βx+ε，其中，y為發(fā)病率，x為年份，α為常數(shù)項，β為回歸系數(shù)，ε為隨機誤差項。趨勢變化用年度變化百分比（annual percent change，APC）及其95%CI表示，公式：APC=（eβ-1）×100%；2011—2020年發(fā)病率的總體變化趨勢用平均變化百分比（average annual percent change，AAPC）及其95%CI表示，公式：AAPC=｛exp（∑wibi/∑wi）-1｝×100%，其中，bi表示每一段趨勢的斜率系數(shù)，wi表示每一段趨勢的持續(xù)時間［5，7］。同時，用Z檢驗分析趨勢變化結果是否有統(tǒng)計學意義。在趨勢描述時“上升”或“下降”僅用于變化趨勢有統(tǒng)計學意義，如果趨勢變化沒有統(tǒng)計學意義，則用“平穩(wěn)”表示。采用JoinPoint軟件分析時，根據(jù)觀測值數(shù)量，分析2011—2020年數(shù)據(jù)時設置最大連接數(shù)量為1（即趨勢最多分為2段），分析2015—2020年數(shù)據(jù)時設置最大連接數(shù)量為0（即趨勢最多分為1段）。為消除年齡結構的影響，以2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)中全國分年齡的人口作為標準人口計算標化發(fā)病率的APC和AAPC。

結果

一、發(fā)病概況與平均發(fā)病年齡分析

四川省2011—2020 年共計發(fā)現(xiàn)肺結核患者56.73萬例，各年度分別為65 250、64 476、62 789、58 595、57 135、56 420、55 031、51 015、50 337 和46 218例。平均發(fā)病年齡從2011年的44.19歲逐年上升至2020的45.45歲，每年增加0.104歲（β=0.104，P=0.008）。男性平均發(fā)病年齡增幅較快，每年約增加0.153歲（β=0.153，P=0.001），而女性平均發(fā)病年齡與年份之間相關性無統(tǒng)計學意義（β=0.025，P=0.666）。肺結核發(fā)病率從2011年的81.14/10萬下降至2020年的55.19/10萬（β=-0.034，P=0.000），年遞降率為4.19%，男性和女性發(fā)病率均呈下降趨勢（β值分別為-0.243 和-0.590，P值均為0.000），見表1。

表1 2011—2020年四川省肺結核平均發(fā)病年齡和發(fā)病率變化情況

二、各年齡段人群歷年發(fā)病率和趨勢分析

10年累計，四川省肺結核發(fā)病數(shù)最多的為15～24歲組（103 391例），發(fā)病率最高的為≥65歲組（96.94/10萬），發(fā)病數(shù)最少和發(fā)病率最低的均為0～14歲組（11 269例，8.41/10萬）。10年間，發(fā)病率最高的年齡段從2011年的≥65歲（113.08/10萬）轉(zhuǎn)變?yōu)?020年的15～24歲（89.77/10萬），15～24歲發(fā)病率在各年間均處于高位，且2019年起躍升至首位，見表2。分性別看，全人口男性發(fā)病率（95.26/10萬）高于女性（42.82/10萬），且各年齡段發(fā)病率均是男性高于女性，見表3。

2011—2020年各年齡段人群肺結核發(fā)病率趨勢分析結果顯示，25歲及以上人群發(fā)病率呈下降趨勢，25～34、35～44、45～54、55～64、≥65歲組的發(fā)病率分別從2011年的87.83/10萬、77.89/10萬、97.37/10萬、121.07/10萬和113.08/10萬下降至2020年的62.85/10萬、40.57/10萬、58.23/10萬、62.67/10萬和73.43/10萬。以全國人口作為標準人口，計算各年度標準化發(fā)病率進行JoinPoint回歸分析發(fā)現(xiàn)，全人群肺結核報告發(fā)病率在2011—2020年呈下降趨勢（AAPC=APC=-4.0%，95%CI：-4.7%～-3.3%）。分年齡段來看，25～34、35～44、45～54、55～64、≥65 歲組AAPC分別為-4.5%（95%CI：-7.8%～-1.1%）、-7.7%（95%CI：-8.9%～-6.6%）、-4.9%（95%CI：-8.9%～-0.8%）、-6.8%（95%CI：-8.0%～-5.6%）和-4.6%（95%CI：-5.8%～-3.4%）。0～14歲（AAPC=0.3%）和15～24 歲（AAPC=-0.4%）人群發(fā)病率變化平穩(wěn)（P值均＞0.05）。但0～14歲女童10年間發(fā)病率呈上升趨勢，AAPC為4.6%（95%CI：1.3%～8.0%）。男性除0～14、15～24歲組變化平穩(wěn)外，其余各年齡組發(fā)病率均呈下降趨勢，其中，35～44歲組下降最明顯（AAPC=-7.9%，95%CI：-8.9%～-6.9%）；女性35～64歲年齡段發(fā)病率呈下降趨勢，其中，55～64歲組（AAPC=-7.9%，95%CI：-8.8%～-6.9%）下降幅度高于男性（AAPC=-6.5%，95%CI：-7.9%～-5.2%），15～34歲變化平穩(wěn)，0～14歲

呈上升趨勢（AAPC=4.6%，95%CI：1.3%～8.0%）。細分階段來看，2015—2020年間0～14歲兒童的發(fā)病率呈上升趨勢，APC為9.2%（95%CI：4.1%～14.4%）。且女童發(fā)病率（APC=10.4%，95%CI：4.7%～15.7%）較男童（APC=8.3%，95%CI：2.7%～14.2%）上升更為迅速。此外，15～24歲女性發(fā)病率在2016—2020年間也呈上升趨勢（APC=8.5%，95%CI：1.3%～16.3%）。

三、不同地區(qū)兒童和青少年肺結核發(fā)病率變化

將2015—2020年0～14、15～24歲兒童和青少年肺結核發(fā)病率分地區(qū)分析，結果顯示，0～14歲兒童發(fā)病率呈上升趨勢的有廣元市［2015 年發(fā)病19例，發(fā)病率為4.76/10萬；2020年發(fā)病27例，發(fā)病率為6.53/10萬；AAPC為8.1%（95%CI：0.3%～16.4%）］和涼山州［2015年發(fā)病154例，發(fā)病率為13.40/10萬；2020年發(fā)病686例，發(fā)病率為56.10/10萬；AAPC為24.8%（95%CI：5.6%～47.5%）］，其余各市（州）變化平穩(wěn)。15～24歲青少年發(fā)病率呈上升趨勢的有成都市［2015年發(fā)病1077例，發(fā)病率為42.91/10萬；2020年發(fā)病880例，發(fā)病率為58.15/10 萬；AAPC為13.7%（95%CI：2.6%～26.0%）］和涼山州［2015年發(fā)病1078例，發(fā)病率為136.95/10萬；2020年發(fā)病2058例，發(fā)病率為278.47/10 萬；AAPC為14.9%（95%CI：8.9%～21.2%）］；呈下降趨勢的有廣元市［2015年發(fā)病621例，發(fā)病率為160.72/10萬；2020年發(fā)病270例，發(fā)病率為78.65/10萬；AAPC為-12.2%（95%CI：-17.8%～-6.2%）、遂寧市［2015年發(fā)病464例，發(fā)病率為多少106.51/10萬；2020年發(fā)病218例，發(fā)病率為55.60/10萬；AAPC為-6.6%（95%CI：-10.1%～-2.3%）］和南充市［2015年發(fā)病數(shù)709例，發(fā)病率為68.82/10萬；2020年發(fā)病427例，發(fā)病率為52.77/10 萬；AAPC為-5.3%（95%CI：-9.2%～-1.2%）］，其余各市（州）變化平穩(wěn)。

討 論

一、肺結核疫情總體下降，平均發(fā)病年齡小幅增加

本研究基于2011—2020年四川省連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析肺結核發(fā)病趨勢及年齡變化?？v觀10年全人群肺結核發(fā)病率，從2011年的81.14/10萬降至2020年的55.19/10萬，年遞降率為4.19%，高于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報告的2013—2017年全球結核病的發(fā)病率年遞減率（約2%），與WHO非洲區(qū)域（4%）相近。這說明四川省“十二五”“十三五”兩個結核病防治規(guī)劃的實施成效顯著，肺結核疫情總體呈下降趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，一方面，四川省肺結核平均發(fā)病年齡出現(xiàn)緩慢的后移趨勢，從44.19歲上升至45.45歲，男性平均每年約增加0.153歲，女性則變化平穩(wěn)。另一方面，四川省肺結核發(fā)病率最高的年齡段從2011年的≥65歲（113.08/10萬）前移至了2020年的15～24歲（89.77/10萬）。分年齡、性別來看，25歲及以上男性和全人群、35～64歲女性發(fā)病率呈下降趨勢但0～14歲女童和男童分別在2011—2020和2015—2020年間發(fā)病率呈上升趨勢，15～24歲女性發(fā)病率在2016—2020年間也呈上升趨勢。綜上來看，平均發(fā)病年齡的緩慢增加并不是由低年齡段人群發(fā)病率下降造成的，更可能與人口老齡化有關，即老齡人口增多且高年齡組發(fā)病率高，出現(xiàn)平均發(fā)病年齡增加的現(xiàn)象。

二、老年人發(fā)病率仍處于高位，但呈逐年下降趨勢

10年間年均發(fā)病率最高的是65歲及以上老年人（96.94/10萬），與袁薇等［8］對貴州省2006—2017年的研究結果（60 歲以上老年人發(fā)病率最高，為270.01/10萬）相似。這說明老年人仍是肺結核的易感人群，可能與其感染基數(shù)大、暴露時間長、免疫功能衰退、糖尿病等各種慢性疾病共患及心理精神狀態(tài)等諸多因素有關，其對結核病疫情構成的影響不容忽視。因此，應注重對老年人的年度健康體檢，特別注意患有慢性疾病的老年患者，重點開展胸部X線攝片檢查。同時，由于結核病防治知識知曉率隨年齡增長呈下降趨勢［9］，應加強老年人群結核病防治知識的健康教育。但是，65歲及以上老年人報告發(fā)病率以平均每年下降4.6%的速度從2011年的113.08/10萬下降至2020年的73.43/10萬。一方面，可能由于近年來老年人營養(yǎng)狀況改善，抵抗力有所提高，內(nèi)源性復燃減少；另一方面，也說明四川省全面實施現(xiàn)代結核病控制策略卓有成效。

三、發(fā)病年齡高峰大幅前移，學齡段青少年發(fā)病有上升勢頭

值得注意的是，四川省肺結核發(fā)病高峰年齡段在10年間出現(xiàn)了大幅前移，從2011年的≥65歲（113.08/10萬）前移至了2020年的15～24歲（89.77/10萬），后者發(fā)病率在各年間均處于高位，且2019年起躍升至首位。這與全國和其他省份的研究結果不符。全國2004—2019年的各個階段肺結核發(fā)病率高峰都在70～74歲年齡段［10］；云南省2005年發(fā)病高點在70～74 歲年齡段（193.46/10萬），2015年發(fā)病高點雖然在65～69歲年齡段（119.33/10萬），但是70～74歲年齡段的發(fā)病水平仍然處于高位（108.07/10 萬）［2］；貴州 省2006—2017年60歲以上老年組每年發(fā)病率均高于其他年齡組［9］。此外，15～24歲女性在2016—2020年間發(fā)病率呈上升趨勢。云南的研究也得到類似的結果（15～19歲組發(fā)病率從2007年起開始回升，到2014年達到最高峰61.56/10萬）。由于15～24歲正處于高中到大學的學齡階段，所以該年齡組疫情的升高可能與近年來學校結核病防控工作不斷深入，通過關口前移開展入學體檢、發(fā)現(xiàn)1例即啟動密切接觸者篩查等措施將患者發(fā)現(xiàn)水平提升有關。前期研究也發(fā)現(xiàn)，四川省無論是學生肺結核患者占比還是報告發(fā)病率均高于國家平均水平，防疫形勢嚴峻［11］。這提示15～24歲青年在四川省應當被作為肺結核防控重點人群。該年齡段人群活動頻繁，疾病傳播風險高，肺結核發(fā)病率上升說明結核病正在傳播，防控工作的重點就應是主動發(fā)現(xiàn)傳染源，切斷傳播途徑。因此，應當及時發(fā)現(xiàn)、隔離、治療家庭內(nèi)肺結核患者，同時加強肺結核患者家庭內(nèi)密切接觸者篩查，尤其是讓學生及家屬積極接受篩查，對符合條件的對象開展預防性治療；同時，還要深入開展對青年人群發(fā)病率上升的市（州）的原因分析。此外，可以推測其他人群聚集場所（如監(jiān)獄等）也可能存在類似的問題，對這些重點場所同樣應予以關注。

四、兒童發(fā)病率回升，兒童結核病防控應引起重視

本研究還發(fā)現(xiàn)，0～14歲男童和女童肺結核發(fā)病率均在2015年后呈上升趨勢，且女童較男童上升更為迅速。前期對四川的研究也得出2015年后0～14歲兒童發(fā)病率明顯出現(xiàn)上升的結論［12］。這與全國及其他各省逐漸下降的趨勢不同，且8.41/10萬的年均報告發(fā)病水平遠高于福建、浙江等地區(qū)［13-15］。蘇茜等［12］細分兒童年齡組后發(fā)現(xiàn)，2009—2018年0～歲組逐漸下降，1～歲和5～歲組趨于穩(wěn)定，10～14歲組持續(xù)上升，近幾年尤為明顯。這些差異與變化可能受生物、社會、防控工作等綜合因素影響。兒童肺結核在過去很長一段時間里都被社會各界所忽視［16］，近年來對兒童肺結核重視程度的變化直接影響兒童肺結核防控工作的開展及報告發(fā)現(xiàn)水平。10～14歲兒童受卡介苗保護力消退、學習壓力致使缺乏營養(yǎng)和鍛煉、社會接觸增加等影響而使得發(fā)病風險較高，且隨著學校結核病防控工作不斷深入，對年長兒童結核病的主動發(fā)現(xiàn)也顯著提高。此外，作者前期研究顯示，2020年新型冠狀病毒肺炎疫情強化干預期間，因體檢延遲、校內(nèi)聚集減少等原因，學生結核病患者登記例數(shù)在全人群中降幅最大［17］。然而本研究發(fā)現(xiàn)0～14 歲兒童發(fā)病率在2020年出現(xiàn)了較大幅度上升。有研究指出，由于居家時間的延長和患者就診延誤的增加，家庭內(nèi)成員間的結核病傳播和感染機會也隨之上升［18-19］；對有家庭內(nèi)接觸者的兒童，被動吸煙會增加感染結核病的風險［20］?？赏茰y不排除因新型冠狀病毒肺炎疫情所導致家庭內(nèi)肺結核患者延誤診療、家庭內(nèi)傳播機會增加而導致低齡兒童被感染。后續(xù)應進一步細分兒童年齡段、采用分析性研究方法開展研究來印證這一結論。同時，各地應當繼續(xù)落實新生兒卡介苗免疫接種工作，及時發(fā)現(xiàn)、隔離、治療家庭內(nèi)肺結核患者，同時加強肺結核患者家庭內(nèi)密切接觸者篩查，讓患兒及家屬積極接受篩查，必要時進行預防性治療。

五、不同地區(qū)呈現(xiàn)不同疫情特征，要因地施策開展防控

分地區(qū)來看，成都市2015年以來15～24歲青少年發(fā)病率上升較快，引起該現(xiàn)象的原因可能與四川省開創(chuàng)性地實施了大規(guī)?？鐓^(qū)域的民族地區(qū)“9+3”免費職業(yè)教育計劃（即在9年義務教育的基礎上，組織四川民族地區(qū)初中畢業(yè)生和未升學的高中畢業(yè)生到四川內(nèi)地優(yōu)質(zhì)職業(yè)院校）有關。該計劃于2009年在藏區(qū)啟動實施，2014年擴大到大小涼山彝區(qū)［21］。成都作為接受“9+3”職業(yè)教育學生最多的地區(qū)，由于藏區(qū)、彝區(qū)結核病疫情本身較重，因此，輸入學校結核病疫情的風險增加，加之防控措施落實較好，故該年齡段發(fā)病率上升較為明顯。據(jù)此，成都市應在做好新生入學體檢的基礎上，增加對有民族地區(qū)生源的學校的學生體檢頻次。廣元市和涼山州0～14歲兒童發(fā)病率呈上升趨勢，尤其后者上升幅度較大（發(fā)病率6 年內(nèi)翻3 倍有余）。一項2009—2011年的調(diào)查顯示，四川省有6.58%的鄉(xiāng)卡介苗接種率在90%以下［22］；一項2014年涼山州鄉(xiāng)鎮(zhèn)免疫規(guī)劃工作調(diào)查顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計劃免疫工作規(guī)范性普遍不足［23］。因此，涼山州兒童和青少年肺結核發(fā)病率均上升，要考慮卡介苗接種率不足的因素。另外，兒童肺結核治療管理質(zhì)量不高、學校疫情上升、整體疫情趨于嚴重（文獻報道涼山州2016—2020年肺結核發(fā)病率年均增長3%［11］）等也是可能的原因。廣元市青少年發(fā)病率下降但兒童發(fā)病率上升，且文獻報道其2016—2020年肺結核發(fā)病率年均下降9.9%［11］，則兒童發(fā)病率上升更應考慮卡介苗接種率不足、兒童肺結核治療管理質(zhì)量不高等因素。此外，兒童肺結核發(fā)病率上升是否與女性生育期發(fā)病率上升有關，還需要進一步開展年齡-期間-隊列模型等深入研究。對上述兩地，應加強督查，提高新生兒卡介苗接種率，同時，要對兒童結核病定點醫(yī)院進行培訓和技術指導，提升診斷治療和管理水平。涼山州還要加大學校結核病防治力度，加強對新生入學體檢的質(zhì)量控制，對學生及教師患者的密切接觸者及時開展篩查，防止出現(xiàn)結核病聚集性事件。

綜上所述，雖然四川省肺結核疫情總體下降，但25歲以下兒童和青少年發(fā)病率在近幾年呈上升趨勢，傳播風險較高。雖然這一情況可能說明學校結核病防控等措施不斷加強，發(fā)現(xiàn)水平有所提高，但是仍然應引起高度重視，進一步加大投入，以主動發(fā)現(xiàn)傳染源、切斷傳播途徑為防控重點，針對不同年齡段兒童和青少年開展綜合防控。同時，還要關注發(fā)病率高的65歲及以上老年人，應針對各類重點人群和不同地區(qū)采取針對性的防控措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李婷：直接參與（醞釀和設計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)）、文章撰寫（起草文章）、工作支持（統(tǒng)計分析）；劉雙：直接參與（實施研究、采集數(shù)據(jù)）；逯嘉：直接參與（采集數(shù)據(jù)）、工作支持（統(tǒng)計分析、支持性貢獻）；王丹霞：工作支持（統(tǒng)計分析、支持性貢獻）；夏嵐：直接參與（醞釀和設計實驗）、文章撰寫（對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱）、工作支持（指導、支持性貢獻）