結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具研究進(jìn)展

劉曉童 王安素 蔣中艷 婁義姣 高奉瓊 馮加義 夏同霞

當(dāng)前，我國(guó)結(jié)核病患病數(shù)位居全球第二［1］，結(jié)核病疫情仍異常嚴(yán)峻。營(yíng)養(yǎng)不良與結(jié)核病發(fā)病率增加、嚴(yán)重程度增加、治療結(jié)果惡化和病亡率增加密切相關(guān)［2］，營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)結(jié)核病患者預(yù)后至關(guān)重要，而營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及干預(yù)又是開展臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的前提和關(guān)鍵。根據(jù)楊雪藍(lán)和習(xí)淑新［3］研究報(bào)道，近年來我國(guó)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注度呈上升趨勢(shì)，重視程度日益增高，但結(jié)核病相關(guān)文獻(xiàn)僅占0.22%，提示臨床對(duì)于結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)篩查重視程度不足。李娟等［4］研究表明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估相關(guān)知識(shí)了解不足，知識(shí)水平參差不齊，難以對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估?；诖?，筆者就結(jié)核病患者常用營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行綜述，比較其應(yīng)用情況、適用人群及使用限制，以幫助醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者不同情況選擇適合的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)工具。

一、結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)篩查的重要性

印度一項(xiàng)橫斷面研究采用人體測(cè)量、身體成分和營(yíng)養(yǎng)狀況生物標(biāo)志物（維生素D、血紅蛋白）等指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示此類患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，91.7%的患者至少有1個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)［5］。Li等［6］對(duì)遂寧市中心醫(yī)院入院2 d內(nèi)的295例結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)64.41%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。埃塞俄比亞地區(qū)的一項(xiàng)橫斷面研究對(duì)1681例結(jié)核病患者和3364名無結(jié)核病居民進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)57.17%的結(jié)核病患者存在體質(zhì)量不足，88.52%合并貧血，而無結(jié)核病居民中僅23.37%有營(yíng)養(yǎng)不良［7］，提示結(jié)核病作為一種消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。另一研究也發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷，增加結(jié)核病的易感性［2］；同時(shí)，結(jié)核病又可以導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良或使其原有營(yíng)養(yǎng)不良惡化，進(jìn)一步說明結(jié)核病與營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系密切，因此，治療營(yíng)養(yǎng)不良也成為結(jié)核病預(yù)防和控制工作的重要步驟［8］。但由于準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)篩查受結(jié)核病患者多種因素影響，如患者居住地、收入、飲食攝入等［9］，一直沒有統(tǒng)一的共識(shí)，但歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)篩查必須具有有效性、可靠性和實(shí)用性等特征，并能夠簡(jiǎn)單、快速、直觀地對(duì)患者進(jìn)行篩查［10］。

二、結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具使用的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指南建議應(yīng)定期對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、飲食咨詢和營(yíng)養(yǎng)支持，以幫助其維持或增加食物攝入量［11］。中國(guó)結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)也推薦，應(yīng)對(duì)所有確診結(jié)核病住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并在營(yíng)養(yǎng)治療之前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［12］，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估最佳工具尚無一致意見。一項(xiàng)對(duì)歐洲25個(gè)國(guó)家的325家醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)狀況的橫斷面調(diào)查顯示，歐洲各地區(qū)有其各自營(yíng)養(yǎng)篩查工具，不同地區(qū)間差異較大，且更傾向于通過詢問或測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況［13］。其他的評(píng)估方法還有人體測(cè)量、各類營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估量表或?qū)嶒?yàn)室檢查等。中國(guó)結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)推薦使用《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療前通過膳食調(diào)查、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀和體征等4個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［12］。即使?fàn)I養(yǎng)不良對(duì)結(jié)核病不良影響已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但許多醫(yī)務(wù)人員并未接受過正確實(shí)施有效營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法培訓(xùn)［14］。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)臨床醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)知識(shí)調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，有78.4%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面培訓(xùn)［15］，同樣中國(guó)也有研究表明護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)?？浦R(shí)知曉率不足，難以滿足患者需求［16］。

三、營(yíng)養(yǎng)篩查

營(yíng)養(yǎng)篩查可以幫助早期識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以利于進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)篩查包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素對(duì)患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的影響，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。而營(yíng)養(yǎng)不良是機(jī)體慢性消耗所致，是反映患者某時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)狀況，與疾病嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)受損狀況有關(guān)，故營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查不等于營(yíng)養(yǎng)不良篩查。

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：常用工具為NRS 2002量表。該量表是由ESPEN專門工作組基于128項(xiàng)臨床研究開發(fā)［17］和驗(yàn)證，并于2002年首次提出，具有較高的可靠性［10］。該工具包括3個(gè)部分：第一部分為疾病狀態(tài)評(píng)分（0～3分），即當(dāng)有多種疾病時(shí)，取疾病對(duì)應(yīng)的最高分，分值不累加；第二部分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（0～3分），即當(dāng)既有攝食減少又有體質(zhì)量減輕時(shí)記最高分，分值不累加；第三部分為年齡評(píng)分（≥70歲1分，＜70歲0分）?？偡?分，評(píng)分≥3分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002在國(guó)內(nèi)的使用已經(jīng)過充分驗(yàn)證，一篇關(guān)于結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的最佳證據(jù)總結(jié)中也推薦使用NRS 2002對(duì)成人肺結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查（A 級(jí)推薦）［18］。NRS 2002是目前唯一基于循證的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，但其主要用于對(duì)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，不能對(duì)其當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。且該工具疾病狀態(tài)評(píng)分中只列舉了少部分疾病，對(duì)于結(jié)核病患者，需要篩查者自行判定。

2.營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具：目前，較為通用的營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具是由英國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（BAPEN）于2003年制定的MUST（malnutrition universal screening tool），具有耗時(shí)短（3～5 min）、易于使用等優(yōu)點(diǎn)，適用于所有成人，由3個(gè)評(píng)分部分組成：BMI（0～2分）；過去3～6個(gè)月體質(zhì)量變化情況（0～2分）；急性疾病影響進(jìn)食（導(dǎo)致無法進(jìn)食/即將無法進(jìn)食≥5 d者加2分）?？偡譃?個(gè)評(píng)分之和，分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)（0分）、中風(fēng)險(xiǎn)（1分）、高風(fēng)險(xiǎn)（≥2分）［19］。MUST最初是為社區(qū)人群開發(fā)，但目前在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及適用人群都得到了驗(yàn)證，與ESPEN對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)新定義有較好的一致性（Kappa=0.843）以及較高的敏感度（96.0%）和特異度（96.9%）［20-21］。日本的學(xué)者使用MUST對(duì)57例結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MUST≥4分是患者生存率的重要獨(dú)立預(yù)后因素［19］；Poulia等［20］分別使用NRS 2002和MUST對(duì)1146例就醫(yī)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)MUST的敏感度和特異度高于NRS 2002。但馬皎潔等［22］的研究得出了相反結(jié)論，認(rèn)為NRS 2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)核病患者的敏感度和特異度高于MUST，故認(rèn)為該工具在結(jié)核病患者中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

四、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽(yáng)性或確定有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，通過營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可確定其營(yíng)養(yǎng)不良程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定有效的營(yíng)養(yǎng)治療方案，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)。

（一）主觀評(píng)價(jià)

主要包括膳食調(diào)查、疾病病史、治療及用藥史、經(jīng)濟(jì)狀況及生理功能狀況等。重點(diǎn)了解患者有無禁食、厭食、消化吸收障礙、食物禁忌或進(jìn)食情況改變等。觀察患者近期是否有消瘦、毛發(fā)脫落、皮膚改變、水腫或腹腔積液等情況。臨床上較少單獨(dú)使用主觀評(píng)價(jià)作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但在一些初級(jí)衛(wèi)生保健中心部分人員還是通過患者外觀和體質(zhì)判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況［14］。

（二）客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.人體測(cè)量：在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的現(xiàn)有方法中，體質(zhì)量和身高的人體測(cè)量是使用最廣泛的工具。BMI是公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，WHO將BMI＜18.5定義為營(yíng)養(yǎng)不良［23］。研究表明，低BMI與結(jié)核病的發(fā)生及預(yù)后關(guān)系密切［24］，低BMI人群比正常BMI人群罹患結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)高2.2倍［25］。一項(xiàng)納入69項(xiàng)研究的結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的系統(tǒng)綜述中，有53項(xiàng)（77%）研究?jī)H采用BMI作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的唯一標(biāo)準(zhǔn)，且大部分采用BMI＜18.5作為臨界值。但BMI的計(jì)算一方面是基于精確患者身高及體質(zhì)量的測(cè)量，受脊柱相關(guān)疾病等影響；另一方面也受患者既往是否肥胖的影響，如患者雖然由于疾?。ㄈ缃Y(jié)核?。┰?qū)е麦w質(zhì)量已在3個(gè)月內(nèi)減少超過20%，但因肥胖等原因其BMI值仍可能正?；蚱撸?6］，因此，只采用BMI作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是存在爭(zhēng)議的。此外，其他人體測(cè)量指標(biāo)，如理想體質(zhì)量（IBW）、中上臂圍（MUAC）、皮褶厚度與臀圍、手臂肌肉面積（AMA）、脂肪質(zhì)量指數(shù)（FFMI）、肌酐-身高指數(shù)（CHI）等也被作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的工具，但其應(yīng)用價(jià)值還有待研究。低BMI患者也往往伴有低MUAC和皮褶厚度減少，南非一項(xiàng)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的橫斷面調(diào)查研究分別使用BMI、MUAC和三頭肌皮褶厚度等評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為53%、51%和49.9%［26］，但是對(duì)于MUAC、AMA 等指標(biāo)的臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：生化和實(shí)驗(yàn)室檢查可以測(cè)定蛋白質(zhì)、維生素、脂肪等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及免疫功能。侯婧和張妍蓓［27］對(duì)536例老年肺結(jié)核患者的血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白蛋白/球蛋白比（A/G）、全血紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞等血液標(biāo)志物進(jìn)行分析，結(jié)果表明ALB、Hb、A/G和淋巴細(xì)胞可用于評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。印度的一項(xiàng)研究表明，ALB和A/G的減少與高度營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，可以作為早期指標(biāo)預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者的恢復(fù)情況，對(duì)于部分不能獲取準(zhǔn)確身高和體質(zhì)量的患者而言，可能比BMI更可靠［28］。Bao等［29］研究表明，脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期血清前白蛋白水平變化與營(yíng)養(yǎng)變化趨勢(shì)和炎癥控制情況相符，并與切口并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。但有研究指出，ALB和前白蛋白的變化能夠預(yù)測(cè)患者預(yù)后，主要是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)狀況與炎癥的相關(guān)性，并不能反映患者當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀況［30］；同時(shí)，這些指標(biāo)也受到如藥物使用、患者自身免疫力等因素影響，因此，僅使用這些指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，不能準(zhǔn)確反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，將這些指標(biāo)作為營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也存在爭(zhēng)議。

（三）綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.全迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（full mini nutrition assessment，MNA）：MNA在20世紀(jì)90年代被開發(fā)用于老年人群營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，具有較高的檢測(cè)效度［31］。該工具包括4個(gè)方面：（1）人體測(cè)量：包括BMI、中臂圍、小腿圍、近3個(gè)月體質(zhì)量降低；（2）整體評(píng)價(jià)：包括是否獨(dú)立生活、醫(yī)療及疾病情況、用藥情況、活動(dòng)能力、精神神經(jīng)疾?。唬?）膳食評(píng)定：食欲、進(jìn)食次數(shù)、蛋白質(zhì)及流質(zhì)攝入量、水果蔬菜攝入量、進(jìn)食模式；（4）主觀評(píng)定：對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)情況及健康狀況評(píng)定?？偡?0分，24～30分為營(yíng)養(yǎng)正常、17～23.5分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、＜17分為營(yíng)養(yǎng)不良［32］。ESPEN建議將MNA用于年齡＞65歲的老年患者［10］，Miyata等［33］將其用于53例老年結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果表明MNA＜14分是高病亡率的預(yù)測(cè)因子［33］。周夢(mèng)雯等［34］分別使用MNA、MUST、主觀全面評(píng)估（subjective global assessment，SGA）和NRS 2002 對(duì)110例肺結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，以BMI或ALB作為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)篩查出營(yíng)養(yǎng)不良患者52例，而MNA 的篩查營(yíng)養(yǎng)不良患者最多（89例），但敏感度較NRS 2002差，且MNA評(píng)分方法復(fù)雜、條目多，篩查時(shí)間約為其他3種篩查方法的兩倍，更適用于認(rèn)知功能良好的老年結(jié)核病患者。

2.SGA：SGA最早由Detsky等于1982年提出，是美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦使用的通用型臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，也是目前臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估最常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，不同研究者間有較好的一致性、敏感度和特異度［35］。該工具以患者病史和臨床檢查為主，主要包括近期體質(zhì)量變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)，以及臨床檢查（如肌肉消耗、皮下脂肪減少、水腫或腹腔積液），其評(píng)估結(jié)果分為A類（營(yíng)養(yǎng)良好）、B類（中度或輕度營(yíng)養(yǎng)不良）和C類（重度營(yíng)養(yǎng)不良）［36］。研究使用SGA對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和分組，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)良好、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的中位生存期分別為438、344和118 d，表明SGA是評(píng)估肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)，能預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況［37］。但SGA也存在一定的局限性，因其更能反映疾病情況而不是患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且需要評(píng)估者對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，因此，評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性在很大程度上依賴于評(píng)估者的臨床技能和專業(yè)知識(shí)［38］。

3.患者提供的主觀總體評(píng)估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）：PG-SGA 是由SGA 發(fā)展而來，也具有較好的內(nèi)部一致性和較強(qiáng)的重測(cè)信度［35］。最初被用于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查，后來逐漸應(yīng)用于各類患者。該工具分為兩個(gè)部分：第一部分由患者填寫，主要包括體質(zhì)量、食物攝入、癥狀體征、活動(dòng)和功能，得分相加記為“a”；（2）第二部分由醫(yī)護(hù)人員填寫，包括疾病年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查，得分分別記為“b、c和d”。PG-SGA的定量評(píng)價(jià)為a、b、c、d的總分，0～1分為不需要干預(yù)；2～3分為需對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育指導(dǎo)，并根據(jù)患者癥狀進(jìn)行恰當(dāng)治療干預(yù)；4～8分為需要營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥的治療措施；≥9分為急需改善癥狀的治療措施和營(yíng)養(yǎng)支持。PG-SGA 的定性評(píng)價(jià)是基于其定量評(píng)價(jià)進(jìn)行的，分為營(yíng)養(yǎng)良好（0～1分）、可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良（2～8分）、重度營(yíng)養(yǎng)不良（≥9分）等三類［39］。Lin等［40］納入128例平均BMI為21.4的結(jié)核病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PG-SGA平均評(píng)分為5.2分，且PG-SGA評(píng)分高的患者病亡風(fēng)險(xiǎn)較低評(píng)分患者高1.142倍，認(rèn)為PG-SGA評(píng)分是預(yù)測(cè)患者死亡結(jié)局的獨(dú)立影響因素。PG-SGA 優(yōu)勢(shì)在于它是一種連續(xù)測(cè)量方法，能夠?qū)颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行多層次分析。多項(xiàng)研究表明，PG-SGA 能夠預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局，但它評(píng)分條目較為復(fù)雜和難以理解，對(duì)于評(píng)分者的要求更高［41］。

4.全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議標(biāo)準(zhǔn)（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）：關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，2016年由部分全球臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)組成的工作組經(jīng)過討論形成了GLIM 標(biāo)準(zhǔn)。分為兩個(gè)部分：第一部分為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為表型標(biāo)準(zhǔn)（BMI降低和肌肉減少）和病因標(biāo)準(zhǔn)（攝食減少或消化吸收障礙、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)），并認(rèn)為至少具備1個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)才能診斷為營(yíng)養(yǎng)不良；第二部分是根據(jù)表型標(biāo)準(zhǔn)將營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)為1級(jí)（中度營(yíng)養(yǎng)不良）和2級(jí)（重度營(yíng)養(yǎng)不良）［42］。GLIM 標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)的應(yīng)用具有一定局限，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)在關(guān)于GLIM 標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)中提到，使用GLIM 前需要先使用本國(guó)經(jīng)過驗(yàn)證的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具如NRS 2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查［43］，且有研究發(fā)現(xiàn)，在使用GLIM 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估前是否需要進(jìn)行NRS 2002篩查，兩者診斷陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［44-45］。另外，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用局限還在于肌肉減少指標(biāo)無明確參考標(biāo)準(zhǔn)。因此，GLIM 作為新的營(yíng)養(yǎng)不良診斷國(guó)際共識(shí)出現(xiàn)，雖引起了眾多研究者的重視，且在一篇荷蘭學(xué)者的系統(tǒng)綜述中也被建議作為結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)不良新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但還需時(shí)間和大量研究來驗(yàn)證［46］。

五、小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持是結(jié)核病治療的基礎(chǔ)，是結(jié)核病預(yù)防和治療的重要措施。結(jié)核病病程長(zhǎng)，治療時(shí)間長(zhǎng)，給予患者恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，準(zhǔn)確有效的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是關(guān)鍵步驟。目前，臨床在結(jié)核病患者中應(yīng)用的多種篩查和評(píng)估工具都各有其優(yōu)缺點(diǎn)：MUST適用于所有成人，但更推薦應(yīng)用于社區(qū)環(huán)境；MNA更適用于老年人（≥65歲）；NRS 2002適用于18～90歲成年人，但它的主要作用是識(shí)別患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而不是對(duì)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估；SGA 和PG-SGA 是評(píng)估結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的有效指標(biāo)之一，但SGA 部分條目具有主觀性和需要醫(yī)生進(jìn)行臨床檢查，而PG-SAG 評(píng)分方法較為復(fù)雜。患者的營(yíng)養(yǎng)狀況隨著治療、飲食等因素發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，但對(duì)于結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)在各研究中并沒有明確規(guī)定，特別是對(duì)于手術(shù)患者而言，因此，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)也是一個(gè)值得討論的熱題。綜上，在臨床對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉曉童：起草和修改文章；王安素、蔣中艷和婁義姣：指導(dǎo)專業(yè)性知識(shí)；高奉瓊和馮加義：支持性貢獻(xiàn)；夏同霞：對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行審閱