《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防與控制指南》解讀

成君 陸偉

有效實(shí)施結(jié)核感染預(yù)防與控制（以下簡(jiǎn)稱“結(jié)核感染控制”）措施，是實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“終止結(jié)核病策略”目標(biāo)的三大支柱中的重要組成部分［1］。結(jié)核感染控制措施實(shí)施狀況差會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)升高［2］，使處于其中的醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員容易感染和發(fā)生結(jié)核?。?-4］，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制對(duì)降低機(jī)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核病傳播和保護(hù)相關(guān)人員尤為重要。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心分別于2010年和2012年?duì)款^編制和出版了《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》［5］和《中國(guó)結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》［6］，世界衛(wèi)生組織于2019年發(fā)布了《結(jié)核感染預(yù)防控制指南（2019年更新版）》［7-8］。《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防與控制指南》（T/CHATA-018-2022）是中國(guó)防癆協(xié)會(huì)于2022年2月24日發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。為了使相關(guān)人員更好地了解該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容，本文詳細(xì)解讀了該標(biāo)準(zhǔn)編制的背景、主要內(nèi)容及其依據(jù)和用途。

一、標(biāo)準(zhǔn)編制的背景和目的

1.醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核感染和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高：研究顯示，醫(yī)護(hù)人員的結(jié)核分枝桿菌感染、結(jié)核病患病和發(fā)病均高于一般人群［4］。在中國(guó)開展的相關(guān)研究也獲得一致的結(jié)果。從部分地區(qū)所開展的調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核分枝桿菌感染率在50%～70%之間，結(jié)核病患病率在415/10萬～2240/10萬之間［9］，而結(jié)核病發(fā)病率在2.9‰～6.7‰之間［10］，其感染和患病情況與中低收入國(guó)家接近，較發(fā)達(dá)國(guó)家更為嚴(yán)重。與在中國(guó)4省農(nóng)村人群中調(diào)查所獲得的13.5%～19.8% γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assay，IGRA）陽性率和15.5%～41.7%結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性率［11］、2010年第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查所獲得的459/10萬結(jié)核病患病率［12］、從《全民健康保障信息化工程疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中獲得的55.55/10萬的全人群報(bào)告發(fā)病率（2019年）［13］相比，醫(yī)務(wù)人員的感染率、患病率和發(fā)病率均較高，而村醫(yī)的感染率達(dá)到了19.5%（結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥10 mm）和46%（IGRA陽性），一年內(nèi)的新發(fā)感染率達(dá)到了11.4%（硬結(jié)平均直徑≥10 mm）和19.1%（IGRA陽性）［14］。

2.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制工作中存在的問題：作為預(yù)防結(jié)核病傳播的有效手段，在結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施規(guī)范有效的結(jié)核感染控制措施顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制措施實(shí)施狀況均開展了調(diào)查［15-16］，結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制措施實(shí)施狀況不佳，除結(jié)核感染控制相關(guān)的組織管理活動(dòng)不足外，還普遍存在布局不合理、通風(fēng)不良、呼吸防護(hù)不規(guī)范等問題［9，16］；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的感染管理現(xiàn)狀堪憂，尤其在農(nóng)村地區(qū)更為顯著［17］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核感染控制的知識(shí)水平較低、在日常工作中不重視結(jié)核感染控制工作、未規(guī)范采取個(gè)人防護(hù)措施，而村醫(yī)的結(jié)核感染控制知信行水平則更低［18］。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中的職責(zé)：在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》［19］和《結(jié)核病防治管理辦法》［20］中要求建立健全包括疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)包括對(duì)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者進(jìn)行管理、追蹤患者/疑似患者和可疑癥狀者、開展結(jié)核病防治宣傳。2015年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳印發(fā)的《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》［21］進(jìn)一步明確和增強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治方面的職責(zé)，在強(qiáng)化患者管理的基礎(chǔ)上，還需對(duì)所有就診者進(jìn)行癥狀篩查。隨著分級(jí)診療制度的建設(shè)和推進(jìn)［22］，基層首診制使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員在日常工作中可能面對(duì)多病種的患者，處于結(jié)核分枝桿菌感染的高危環(huán)境之中。在中國(guó)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的94.6%，鄉(xiāng)村醫(yī)生占全國(guó)所有衛(wèi)生人員總數(shù)的7.4%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室的診療服務(wù)量巨大，門診診療人次分別達(dá)到79 909.4億人次和11.16億人次［23］。因此，加強(qiáng)和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制工作刻不容緩。

4.本標(biāo)準(zhǔn)的編制目的：編制《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防與控制指南》可為基層醫(yī)護(hù)人員提供降低結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)的有效且系統(tǒng)的措施，保護(hù)處于高危環(huán)境中的衛(wèi)生系統(tǒng)專業(yè)人員和其他就診者，減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核病傳播。本標(biāo)準(zhǔn)旨在指導(dǎo)各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在日常診療、開展結(jié)核病患者管理中規(guī)范采取結(jié)核感染控制措施，并為疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)時(shí)參照使用。

二、標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容

本指南規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展結(jié)核感染預(yù)防與控制工作的組織管理、結(jié)核感染預(yù)防與控制措施、評(píng)價(jià)的要求。

（一）適用范圍

在《結(jié)核病防治管理辦法》［20］中要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均要開展結(jié)核感染控制相關(guān)工作；在2020年4月2日由國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》［24］中，明確指出縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的職責(zé)包括“牽頭負(fù)責(zé)縣（區(qū)）結(jié)核病防治規(guī)劃的落實(shí)，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和考核”；在《中國(guó)結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》［25］中進(jìn)一步明確了疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的這一職責(zé)，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)中明確要求“在縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下開展本機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制工作”。因此，本指南中提出的結(jié)核感染預(yù)防與控制措施除應(yīng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范實(shí)施外，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和考核時(shí)也可參照使用。

承擔(dān)結(jié)核病防治相關(guān)工作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）等［26-27］在日常診療工作中也存在就診者中可能有結(jié)核病患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些機(jī)構(gòu)在按照要求開展醫(yī)院感染管理工作時(shí)［28］，也可參考本指南實(shí)施相應(yīng)的結(jié)核感染預(yù)防與控制措施。

（二）組織管理

世界衛(wèi)生組織在1999年發(fā)布《資源有限地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)防結(jié)核病指南》［29］時(shí)，就把組織開展結(jié)核感染控制相關(guān)的組織管理活動(dòng)作為指南的一個(gè)重要部分，并基于結(jié)核感染預(yù)防與控制中組織管理活動(dòng)的內(nèi)容，于2016年發(fā)布了《國(guó)家級(jí)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制計(jì)劃核心要素指南》［30］，指出這些核心要素是實(shí)施感染預(yù)防控制計(jì)劃的最低標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)印發(fā)的《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》［5］和《中國(guó)結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》［6］中，明確結(jié)核感染控制的組織管理活動(dòng)包括構(gòu)建組織架構(gòu)、有具備專業(yè)技能的結(jié)核感染控制工作人員、配備工作所需的經(jīng)費(fèi)和設(shè)施設(shè)備、開展結(jié)核感染控制培訓(xùn)、制定結(jié)核感染控制計(jì)劃、開展監(jiān)控與評(píng)價(jià)等。

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)法制司發(fā)布的兩項(xiàng)推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS/T 511—2016 經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》［31］和《WS/T 591—2018醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》［32］中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制制度建立、人員能力建設(shè)、感染控制設(shè)施設(shè)備配備、宣教培訓(xùn)等提出了明確的要求。在《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》［28］中也明確要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要制定感染控制規(guī)章制度、落實(shí)專人負(fù)責(zé)制、人員需接受培訓(xùn)并考核合格。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般沒有專門設(shè)置感染控制科，但需要將結(jié)核感染控制工作貫穿于日常診療和患者管理等工作的全過程。按照相關(guān)指南和規(guī)范對(duì)感染控制組織管理工作的要求，并結(jié)合我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，本指南對(duì)將結(jié)核感染控制納入院內(nèi)感染控制整體工作、對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)感染控制工作人員的要求、制定機(jī)構(gòu)感染控制計(jì)劃、建立培訓(xùn)制度、對(duì)機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制工作開展定期評(píng)價(jià)、機(jī)構(gòu)人員定期體檢，以及結(jié)核感染控制相關(guān)設(shè)施和物品等7個(gè)方面的內(nèi)容給出了明確建議。

（三）門診/督導(dǎo)用藥室設(shè)置和督導(dǎo)用藥工作流程

控制傳染源是傳染病防控的核心措施，將傳染源與其他人群分開，可有效降低其他人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，在對(duì)疑似和確診的結(jié)核病患者進(jìn)行呼吸分離或隔離后，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了2%［7，33］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的兩項(xiàng)推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診設(shè)置均有相應(yīng)要求，《WS/T 511—2016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》［31］要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建筑布局合理、區(qū)域劃分明確，做好疑似和確診呼吸道傳染病患者隔離工作；在《WS/T 591—2018醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》［32］中，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，還提出接診空氣傳播疾病患者的診室應(yīng)與其他診室分開。

因此，本標(biāo)準(zhǔn)提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在進(jìn)行門診設(shè)置時(shí)，需要將肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者或結(jié)核病患者可能停留的區(qū)域與其他患者分開，并設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)用于指引這些患者盡快到達(dá)相應(yīng)區(qū)域，保證一室一醫(yī)一患，避免與其他患者的路徑交叉，降低結(jié)核病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傳播風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，為了在門診區(qū)域?qū)嵤┉h(huán)境控制措施，還需要充分考慮門診區(qū)域的通風(fēng)情況、配備相應(yīng)的消毒設(shè)施設(shè)備。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)用藥時(shí)，除遵循上述的門診/督導(dǎo)用藥室設(shè)置原則外，還需要建立規(guī)范的工作流程，避免這些已經(jīng)明確診斷的結(jié)核病患者在機(jī)構(gòu)內(nèi)與其他就診者相遇；要求其全程佩戴醫(yī)用外科口罩，減少其在出現(xiàn)咳嗽等行為時(shí)向周圍環(huán)境中排出結(jié)核分枝桿菌；同時(shí)，實(shí)施直接面視下督導(dǎo)用藥的醫(yī)護(hù)人員要做好呼吸防護(hù)，患者離開后做好終末消毒。

（四）預(yù)檢分診

盡早發(fā)現(xiàn)傳染性疾病患者是控制傳染源的前提。一項(xiàng)干預(yù)性研究顯示，分診可使醫(yī)務(wù)人員中結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)降低68%［34］。原國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》［35］要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立傳染病預(yù)檢、分診制度；感染性疾病科和分診點(diǎn)應(yīng)當(dāng)標(biāo)識(shí)明確、相對(duì)獨(dú)立、通風(fēng)良好、流程合理、具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品；結(jié)合就診者的主訴、病史、癥狀和體征等對(duì)其進(jìn)行傳染病的預(yù)檢，并將經(jīng)預(yù)檢為傳染病/疑似傳染病的患者分診至感染性疾病科或者分診點(diǎn)就診?！禬S/T 591—2018醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》［32］對(duì)預(yù)檢分診流程中的設(shè)施設(shè)備配備、指引牌的設(shè)置、詢問的內(nèi)容和發(fā)現(xiàn)傳染病/疑似傳染病患者后的分診、分診處工作人員的職業(yè)防護(hù)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)一步細(xì)化，提出了明確的要求。

基于《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》［24］對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)定位，其在日常診療中開展肺結(jié)核可疑癥狀篩查、轉(zhuǎn)診可疑癥狀者和疑似患者、進(jìn)行密接者篩查等工作時(shí)，也需按照相關(guān)要求建立預(yù)檢分診制度、開展預(yù)檢分診工作。本標(biāo)準(zhǔn)提供了在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展預(yù)檢分診工作的流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)，并對(duì)預(yù)檢分診處工作人員的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和基于傳播模式的防護(hù)提出了明確要求。

（五）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診

結(jié)核病的診療工作由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)［24］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備診斷和治療的條件，卻是潛在的發(fā)生結(jié)核感染和結(jié)核病傳播的高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要在日常診療中為及早發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者提供條件。參照《WS/T 511—2016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》［31］中提出的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療的原則，以及將疑似呼吸道傳染病患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件收治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治的要求，同時(shí)基于就醫(yī)公平性原則，本標(biāo)準(zhǔn)提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在可能的情況下宜為肺結(jié)核可疑癥狀者/疑似肺結(jié)核患者/結(jié)核病患者優(yōu)先提供診療服務(wù)，或者將相同類型患者的檢查安排在一個(gè)集中的時(shí)間進(jìn)行，完成后進(jìn)行有效消毒，以盡量縮短這些患者的停留時(shí)間，降低結(jié)核病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在日常診療中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》［36］的規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者，需要在24 h內(nèi)進(jìn)行傳染病報(bào)告。

（六）通風(fēng)和消毒

通風(fēng)和消毒是結(jié)核感染控制最主要的環(huán)境控制措施［7］。有研究顯示，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效通風(fēng)和安裝紫外線照射殺菌裝置在內(nèi)的綜合干預(yù)措施后，醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性率明顯降低［37-38］。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，使用機(jī)械通風(fēng)并結(jié)合其他環(huán)境控制措施（包括使用紫外線照射殺菌裝置），醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性率降低了4.1%［39］。也有越來越多的證據(jù)支持使用上層空間紫外線照射殺菌系統(tǒng)作為一種有效的干預(yù)措施［7］。世界衛(wèi)生組織結(jié)核感染控制指南和我國(guó)的相關(guān)技術(shù)文件都要求，要達(dá)到結(jié)核感染控制的要求，通風(fēng)量應(yīng)達(dá)到每小時(shí)換氣12次，且流向應(yīng)為清潔區(qū)到污染區(qū)［5，7］。

在《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》［31］中也要求，需將呼吸道傳染病患者安置在通風(fēng)良好的地方。在原衛(wèi)生部2002年修訂的《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》［40］中指出，可采用紫外線照射和多種化學(xué)消毒劑進(jìn)行環(huán)境消毒；《GB 27953—2020疫源地消毒劑通用要求》［41］中以列表形式展示了多種可用于殺滅分枝桿菌的化學(xué)消毒劑的適用對(duì)象、劑量和使用方法。

按照國(guó)內(nèi)相關(guān)規(guī)范的要求，并基于研究所獲得的有效技術(shù)手段，本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者/疑似肺結(jié)核患者/結(jié)核病患者可能停留區(qū)域的通風(fēng)量和通風(fēng)方向、可以采取的通風(fēng)方式、進(jìn)行空氣和物表/地表消毒的頻度和要求，以及痰液的消毒等給出了具體操作內(nèi)容，并建議在患者停留的場(chǎng)所最好使用上層空間紫外線燈。

（七）個(gè)人呼吸防護(hù)

在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，采取基于傳播模式的防護(hù)措施可降低結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)。肺結(jié)核是空氣傳播疾病，規(guī)范的呼吸防護(hù)可以提供良好的保護(hù)。有研究顯示，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩后，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性率明顯下降［39］；而佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩前進(jìn)行正式的適合性測(cè)試，可以提供足夠的防護(hù)水平［39，42］。《WS/T 511—2016 經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》［31］和《GB 19083—2010醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》［43］中均明確醫(yī)用防護(hù)口罩適用于醫(yī)療環(huán)境中工作人員的個(gè)人防護(hù)；《世界衛(wèi)生組織結(jié)核感染預(yù)防控制指南（2019年更新版）》［7］、《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》［5］和《WS/T 591—2018醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》［32］等技術(shù)文件都要求佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩之前要進(jìn)行適合性測(cè)試。

本標(biāo)準(zhǔn)提出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室醫(yī)生在接診肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似肺結(jié)核患者/結(jié)核病患者、對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)用藥時(shí)均應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，醫(yī)用防護(hù)口罩要在適合性測(cè)試的基礎(chǔ)上選擇。

（八）健康教育核心要素

有研究顯示，健康教育干預(yù)可以顯著提高肺結(jié)核患者的治療意愿［44］、改善肺結(jié)核患者佩戴口罩等健康行為［45］，從而對(duì)結(jié)核病控制產(chǎn)生良好的影響。而對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行結(jié)核病健康教育，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)之一［24］，家庭內(nèi)的結(jié)核感染控制措施也應(yīng)是其進(jìn)行健康教育的主要內(nèi)容之一［46］。本標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)結(jié)核病患者開展健康教育提出了核心要素，包括結(jié)核病基本知識(shí)、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持規(guī)范治療和定期復(fù)查、加強(qiáng)家庭內(nèi)的結(jié)核感染控制等內(nèi)容。

有調(diào)查顯示，肺結(jié)核患者家庭成員的結(jié)核病知曉情況也不容樂觀［47］。而家人能為結(jié)核病患者保持良好心態(tài)、堅(jiān)持治療提供強(qiáng)大的心理支持。因此，本標(biāo)準(zhǔn)提出，除對(duì)患者進(jìn)行健康教育以外，對(duì)其家庭成員也應(yīng)開展同樣的健康教育。

（九）評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是了解結(jié)核感染控制措施實(shí)施狀況及其效果、發(fā)現(xiàn)問題和確定干預(yù)措施有效性的重要手段，也是結(jié)核感染控制組織管理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容［5，30］。我國(guó)的一項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)推薦標(biāo)準(zhǔn)《WS/T 592—2018醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》［48］針對(duì)醫(yī)院和有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出了對(duì)其進(jìn)行感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)時(shí)的基本原則、方法、內(nèi)容與要求。

本標(biāo)準(zhǔn)提出要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室結(jié)核感染控制措施的實(shí)施狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不同機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)區(qū)域、評(píng)價(jià)頻度和實(shí)施主體、評(píng)價(jià)方法和內(nèi)容，以及評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用均給出了明確建議，并在附件中給出了評(píng)價(jià)報(bào)告的模板。

三、標(biāo)準(zhǔn)的使用

本標(biāo)準(zhǔn)在撰寫過程中征求結(jié)核病防治、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院感染控制科等多方專家和工作人員的意見，并在完稿后以網(wǎng)上公示、郵件征詢等方式廣泛征求意見，發(fā)布的最終稿規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制組織管理活動(dòng)的內(nèi)容、可采用的結(jié)核感染控制的具體措施及開展評(píng)價(jià)時(shí)的要求。需要強(qiáng)調(diào)的是，結(jié)核感染控制措施不應(yīng)被當(dāng)作單一的措施去實(shí)施，而是必須以3個(gè)層級(jí)的控制體系為基礎(chǔ)，將所有結(jié)核感染控制措施作為一攬子干預(yù)包來加以實(shí)施。

本標(biāo)準(zhǔn)可供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室在日常工作中使用，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)時(shí)可參照使用，也可供門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）等其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參考使用。

四、展望

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在肺結(jié)核可疑癥狀者/疑似肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診、活動(dòng)性肺結(jié)核患者的社區(qū)管理工作中發(fā)揮著巨大的作用。本標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)首個(gè)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核病防治工作職責(zé)基礎(chǔ)上制定的結(jié)核感染預(yù)防與控制指南，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)中做好結(jié)核感染預(yù)防與控制工作，將有利于盡早發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者、及時(shí)控制傳染源、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和其他就診者、減少結(jié)核病的社區(qū)傳播，對(duì)結(jié)核病控制工作極為重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)成君：醞釀和設(shè)計(jì)、起草和修改文章，對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行批評(píng)性審閱；陸偉：醞釀和設(shè)計(jì)、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行批評(píng)性審閱