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    基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式在老年脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值

    2022-08-05 02:19:44艾雅娟韓旭畢娜薛海濱任銀萍
    中國防癆雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:認(rèn)知障礙結(jié)核功能障礙

    艾雅娟 韓旭 畢娜 薛海濱 任銀萍

    隨著我國人口老齡化的加重,老年脊柱結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢,而老年患者由于病程長,多合并骨質(zhì)疏松,加重了脊柱椎體破壞程度,嚴(yán)重影響著老年患者的身心健康和行為能力[1-2]。因此,臨床中老年脊柱結(jié)核患者需通過手術(shù)治療的方式來清除病灶組織,解除神經(jīng)受壓,重建脊柱穩(wěn)定性。而脊柱結(jié)核由于手術(shù)時(shí)間長,以及術(shù)后負(fù)性情緒的存在,增加了脊柱結(jié)核術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生概率[3-4]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)后患者出現(xiàn)的精神方面、認(rèn)知能力方面暫時(shí)性或永久性的變化,主要表現(xiàn)為記憶障礙、語言交流能力下降和精神活動障礙等,導(dǎo)致住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等不良后果[5-8]。老年脊柱結(jié)核患者術(shù)后實(shí)施有效的干預(yù)是十分必要的,筆者對脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的老年患者實(shí)施基于縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)(Reduction-Readiness-Response-Recovery,4R)危機(jī)管理快速康復(fù)模式,探討其臨床效果。

    資料和方法

    一、資料收集

    1.研究對象:在基于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的條件下,解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心骨科2019年2月至2021年12月共診治128例脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者。其中,2019年2月至2020年5月診治的68例患者術(shù)后實(shí)施的是常規(guī)護(hù)理;2020年6月至2021年12月診治的60例患者術(shù)后實(shí)施的是基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式。通過隨機(jī)抽簽法,從上述兩種護(hù)理模式中各抽取40例患者,分別作為對照組和觀察組。

    2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)過MRI檢查,通過經(jīng)后路病灶清除、異體植骨內(nèi)固定術(shù)治療,并術(shù)后通過脊柱病理活檢確定為結(jié)核分枝桿菌感染;②術(shù)后返回病房6 h認(rèn)知障礙評分[采用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)]的總分<27分,即存在認(rèn)知障礙;③年齡在60~70歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)急性粟粒性肺結(jié)核;②有嚴(yán)重的失語、失用和認(rèn)知障礙;③有精神障礙既往史;④有精神障礙家族史;⑤術(shù)后病情變化,轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。

    二、研究方法

    1.常規(guī)術(shù)后護(hù)理:實(shí)施對象為對照組。術(shù)后實(shí)施護(hù)理方案包括給予心電監(jiān)護(hù)、低濃度吸氧、補(bǔ)液、術(shù)后宣教(包括藥物、飲食、體位、功能鍛煉)、病情觀察(包括脊髓神經(jīng)功能、生命體征、引流管)、風(fēng)險(xiǎn)評估(包括壓瘡、跌倒、壓力性損傷、疼痛、導(dǎo)管滑脫),針對存在風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

    2.4 R危機(jī)管理理論快速康復(fù)模式:觀察組患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理+4R 危機(jī)管理理論快速康復(fù)模式,從縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個(gè)步驟對脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行干預(yù)。(1)縮減。主要措施:①進(jìn)行回顧分析,并查閱全中心2020年以來認(rèn)知障礙患者發(fā)生的護(hù)理不良事件,共17件,包括跌倒(5件)、墜床(5例)、導(dǎo)管滑脫(4例)、壓力性損傷(3例),針對以上不良事件,通過回顧性分析和資料檢閱,對護(hù)理不良事件容易發(fā)生的細(xì)節(jié)進(jìn)行分析,分析內(nèi)容包括環(huán)境、時(shí)間點(diǎn)、自身因素等。②通過文獻(xiàn)檢索查找老年脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙相關(guān)因素及其存在的隱患。③采用解放軍總醫(yī)院頒布的高危風(fēng)險(xiǎn)評估單(跌倒、墜床、壓力性損傷、導(dǎo)管滑脫)對脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行評估,每日進(jìn)行評估,當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí),隨時(shí)進(jìn)行復(fù)評。(2)預(yù)備。主要措施:①成立4R危機(jī)管理小組:護(hù)士長作為組里第一管控人,起到制度制定、管控并組織實(shí)施的作用。2名工作長達(dá)12年的主管護(hù)士為組里第二管控人,起到協(xié)助護(hù)士長的作用,科室剩余護(hù)士為其組成員,認(rèn)真落實(shí)組內(nèi)各項(xiàng)規(guī)定。②建立高危風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案(壓力性損傷、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫),制定4R危機(jī)管理小組制度和職責(zé),每月召開質(zhì)量分析會議,針對現(xiàn)存問題,小組成員進(jìn)行討論,實(shí)行針對性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每月組織組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案,同時(shí)開展應(yīng)急情景考核。建立安全隱患排查獎(jiǎng)懲制度,起到自查糾查作用。③實(shí)施重點(diǎn)患者建立“認(rèn)知障礙”管理交班記錄本,在小交班上,針對這類患者實(shí)施重點(diǎn)交接。責(zé)任護(hù)士每班根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理高危風(fēng)險(xiǎn)評估,根據(jù)評估風(fēng)險(xiǎn),合理采取重點(diǎn)防范措施,并加強(qiáng)各班次的交接,注意加強(qiáng)松懈點(diǎn)(午睡、后夜)巡視病房,保證患者的安全。④加強(qiáng)搶救物品管理,具體包括:急救車(急救藥品+??扑幤?簡易呼吸器+負(fù)壓吸引器)、心電監(jiān)護(hù)儀器、血糖儀。按照要求對儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和檢修,同時(shí)每周固定班次對急救車藥品+耗材進(jìn)行清點(diǎn),檢查其有效期,保證急救藥品和儀器設(shè)備處于應(yīng)急備用中。護(hù)士長每周組織全體護(hù)士進(jìn)行急救設(shè)備及藥品考核,實(shí)行100分合格考核制度,對于不達(dá)標(biāo)的護(hù)士,實(shí)行績效考核制度。⑤建立場地和康復(fù)物質(zhì)保障,包括康復(fù)步行道、握力器、疼痛評分尺、助行器、抗阻彈力帶等。⑥加強(qiáng)理論知識培訓(xùn),內(nèi)容包括:認(rèn)知障礙發(fā)生國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及致病因素、4R危機(jī)理論相關(guān)知識、如何合理進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、高危風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。采取情景模擬、PPT線上和線下理論授課培訓(xùn)方式。⑦4R小組成員根據(jù)文獻(xiàn)及咨詢相應(yīng)的專家,提出脊柱結(jié)核術(shù)后患者合并認(rèn)知障礙快速康復(fù)干預(yù)措施。見表1。(3)反應(yīng)。①脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí),立即采取逐級口頭報(bào)告制度,其流程為發(fā)現(xiàn)者-護(hù)士長-護(hù)理部。同時(shí)通知值班醫(yī)生立即查看患者,根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的處理。②脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙患者術(shù)后返回病房實(shí)施快速康復(fù)干預(yù)措施。見表1。(4)恢復(fù)。①脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙患者表現(xiàn)積極的,給予獎(jiǎng)勵(lì),提高患者依從性。②脊柱結(jié)核術(shù)后合并認(rèn)知障礙發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)后,動態(tài)了解當(dāng)班人員的情緒,應(yīng)先協(xié)助當(dāng)班人員采取補(bǔ)救措施,降低患者的損傷。③4R危機(jī)管理小組對于事件補(bǔ)救后,召開質(zhì)控會議,針對事件發(fā)生分析其原因,制定針對性措施,落實(shí)改進(jìn)。并書面填寫不良事件報(bào)告單,上報(bào)護(hù)理部。

    表1 脊柱結(jié)核患者術(shù)后認(rèn)知障礙快速康復(fù)干預(yù)措施

    三、評價(jià)指標(biāo)

    1.護(hù)理突發(fā)事件和術(shù)后并發(fā)癥:指患者術(shù)后護(hù)理突發(fā)事件(跌倒、墜床、壓力性損傷、導(dǎo)管滑脫)和術(shù)后并發(fā)癥(肺部并發(fā)癥、尿道感染、靜脈血栓栓塞)發(fā)生情況。

    2.認(rèn)知功能障礙:采用簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表,評估患者術(shù)后當(dāng)天22:00、術(shù)后第3天,術(shù)后第1周、術(shù)后第2周的認(rèn)知功能障礙,其內(nèi)容包括定向能力、記憶能力、關(guān)注力、算術(shù)能力、言語能力5個(gè)維度,11個(gè)條目??偡譃?1個(gè)條目得分的總和。<27分為認(rèn)知功能障礙[10]。

    3.軀體活動情況:評估術(shù)后2周患者身體活動情況。運(yùn)用美國Braden和Bergstrom共同制定的Braden量表評估軀體活動,包含4個(gè)方面,分別為臥床、坐椅子、偶爾步行、經(jīng)常步行[11]。臥床指局限于臥床;坐椅子指需協(xié)助患者坐于椅子上或者雙腿不能承受自身的體質(zhì)量,需借助椅子或輪椅支撐身體進(jìn)行活動;偶爾步行指偶爾依靠輔助設(shè)備可以間歇性步行,但行走距離短,大部分臥于床或椅子上;經(jīng)常步行是指每日獨(dú)立性步行至少2次。

    4.住院時(shí)間:指患者術(shù)后返回病房至出院的天數(shù)。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“例數(shù)”和“構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以“”描述,組間差異的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié)果

    1.一般資料:對照組和觀察組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表2。

    表2 兩組患者一般資料的比較

    2.護(hù)理突發(fā)事件和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:觀察組術(shù)后無突發(fā)事件和術(shù)后并發(fā)癥,對照組術(shù)后4例(10.0%;跌倒2例、墜床1例、導(dǎo)管滑脫1例)發(fā)生不良事件,6例(15.0%;肺部感染2例、尿道感染4例)出現(xiàn)并發(fā)癥,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.211,P=0.040;χ2=6.486,P=0.001)。

    3.認(rèn)知功能障礙:兩組患者術(shù)后當(dāng)天22:00、術(shù)后(第3天、第1周、第2周)采用MMSE對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行評估。兩組患者術(shù)后當(dāng)天22:00認(rèn)知功能障礙評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組術(shù)后(第1周、第2周)認(rèn)知功能障礙評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

    表3 兩組患者認(rèn)知功能障礙評分比較(分,)

    表3 兩組患者認(rèn)知功能障礙評分比較(分,)

    4.軀體活動情況:對兩組患者身體活動能力進(jìn)行評估。觀察組術(shù)后第2周軀體活動能力優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

    表4 兩組患者軀體活動能力的比較[例(發(fā)生率,%)]

    5.住院時(shí)間:觀察組患者住院時(shí)間為(14.55±0.67)d,明顯少于對照組患者的(15.02±0.82)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.836,P=0.003)。

    討 論

    目前,手術(shù)仍是脊柱結(jié)核的主要治療方法之一[12-13]。而手術(shù)治療后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,特別是對于老年患者,由于術(shù)后應(yīng)激源增加,身體生理和神經(jīng)功能呈現(xiàn)下降趨勢,承受應(yīng)激的能力降低,大大增加認(rèn)知障礙發(fā)生的概率[14]。老年患者術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙會增加術(shù)后致殘率或病亡率,延長住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,影響術(shù)后患者的康復(fù)[15]。

    脊柱結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙能使患者平衡能力和機(jī)體肌力降低,治療依從性下降,從而大大增加術(shù)后患者的護(hù)理突發(fā)事件及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率,嚴(yán)重影響術(shù)后患者的康復(fù)。因此,實(shí)行前置護(hù)理干預(yù)模式是十分必要的。在本研究中,基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式充分體現(xiàn)“人性化、專業(yè)化、規(guī)范化、可控化”的前置化護(hù)理理念,結(jié)合術(shù)后患者

    并發(fā)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素,進(jìn)行縮減、預(yù)備、反應(yīng)和處理,對患者實(shí)行精準(zhǔn)化護(hù)理管理,加速術(shù)后患者康復(fù)。4R危機(jī)管理的4個(gè)階段是相互關(guān)聯(lián)的[16],形成對脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙患者的動態(tài)監(jiān)測和循環(huán)管理,提供全程和持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)控制,通過專業(yè)性的培訓(xùn),提升工作人員對脊柱結(jié)核術(shù)后患者并發(fā)認(rèn)知障礙潛在危險(xiǎn)因素的預(yù)測能力、評判能力和應(yīng)急處理能力,有效提高臨床工作效能。因此,術(shù)后對患者進(jìn)行基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式對降低護(hù)理突發(fā)事件和并發(fā)癥發(fā)生率可起到積極作用。研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后護(hù)理突發(fā)事件和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,印證了上述觀點(diǎn)。

    基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式主要圍繞術(shù)后患者引起認(rèn)知障礙的相關(guān)因素,實(shí)行精準(zhǔn)化的康復(fù)干預(yù),從溫度、舒適、疼痛、早期康復(fù)訓(xùn)練方面著手,減輕術(shù)后患者軀體上的疼痛感,增加術(shù)后患者舒適感,促使患者主動參與運(yùn)動康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者認(rèn)知功能障礙評分低于對照組,觀察組術(shù)后第2周身體活動情況優(yōu)于對照組,說明術(shù)后對患者實(shí)施基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式可促進(jìn)術(shù)后患者認(rèn)知障礙恢復(fù),對于患者的康復(fù)可起到積極作用。

    本研究控制過程環(huán)節(jié)較多,包括人員培訓(xùn)、環(huán)境和設(shè)備把控、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案制定等。由于人員技術(shù)層面參差不齊及臨床工作中關(guān)注點(diǎn)不夠全面,還需細(xì)化管理控制各個(gè)環(huán)節(jié),通過文獻(xiàn)查閱、專家咨詢及小組訪談等方式落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案的制定,通過情景模擬及頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案及風(fēng)險(xiǎn)評估培訓(xùn),找出護(hù)理人員之間的差距,再針對性組織人員進(jìn)行分層培訓(xùn)。真正落實(shí)脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知障礙患者的預(yù)示性、動態(tài)性、連續(xù)性、系統(tǒng)性的管理。

    綜上所述,脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者實(shí)施基于4R危機(jī)管理快速康復(fù)模式,可提高臨床護(hù)理安全性,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù),具有臨床推廣價(jià)值。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

    作者貢獻(xiàn)艾雅娟:數(shù)據(jù)整理分析、論文撰寫;韓旭:文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)采集和整理分析;畢娜:論文修改;薛海濱:課題設(shè)計(jì)、專家咨詢、論文審閱;任銀萍:文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)采集和整理分析

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