結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)診斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染學(xué)校人群預(yù)防性服藥臨界值的確定

盧鵬 王榮 劉家松 劉巧 丁曉艷 陸偉 竺麗梅

為加速實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出的“終止結(jié)核病策略”，診斷和治療結(jié)核分枝桿菌潛伏性感染（latent tuberculosis infection，LTBI）尤為重要［1］。LTBI是一種機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌（MTB）抗原的持續(xù)性免疫應(yīng)答狀態(tài)，但沒有臨床表現(xiàn)為活動性肺結(jié)核的證據(jù)［2］。目前，全球約1/4的人感染了MTB，這是一個龐大的潛在結(jié)核病患者庫［3］。目前，在中國接受LTBI預(yù)防性服藥的人群主要是發(fā)生學(xué)校結(jié)核病疫情的學(xué)生人群，主要是結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin testing，TST）強(qiáng)陽性（硬結(jié)平均直徑≥15 mm 或伴隨水皰、淋巴管炎等）或者γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assay，IGRA）陽性的學(xué)生人群。而對TST 硬結(jié)平均直徑在5～15 mm 的學(xué)生的處置措施主要是3個月后復(fù)查胸部X線攝片（簡稱“胸片”）。Lu等［4］研究表明，在一個班級出現(xiàn)3例及以上學(xué)生結(jié)核病病例時，要重視TST硬結(jié)平均直徑在5～15 mm之間的學(xué)生。在該起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情中，9例發(fā)病的學(xué)生中有7例TST硬結(jié)平均直徑在5～15 mm 之間。此時，如還將需要預(yù)防性服藥學(xué)生的陽性臨界值定在15 mm 就可能漏診，進(jìn)而造成疫情的進(jìn)一步傳播?？梢?，提高TST診斷需要進(jìn)行預(yù)防性服藥的學(xué)校人群LTBI者的敏感度尤為重要。因此，筆者以發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情的2個學(xué)校的學(xué)校人群為研究對象，同時開展IGRA和TST，通過調(diào)整TST 診斷的陽性臨界值，以提高TST診斷需要進(jìn)行預(yù)防性服藥的學(xué)校人群LTBI者的敏感度。

對象和方法

1.研究對象：于2020年10月至2021年10月，選取江蘇省發(fā)生3例及以上病例學(xué)校結(jié)核病疫情的2所學(xué)校的學(xué)生和老師作為研究對象，共納入163名，其中，老師12名（7.4%），學(xué)生151名（92.6%）；學(xué)校A有52名（31.9%），學(xué)校B有111名（68.1%）；男性63名（38.7%），女性100名（61.3%）；年齡中位數(shù)（四分位數(shù)）為17（16，20）歲。

2.LTBI檢測：對研究對象同時開展TST 檢測和IGRA。（1）TST 檢測：對與肺結(jié)核病例密切接觸者采用Mantoux方法進(jìn)行TST 檢測，即在左前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 ml（5 U）結(jié)核菌素純蛋白衍生物稀釋制劑（北京祥瑞生物制品股份有限公司，成都生物制品研究所有限責(zé)任公司）；于注射48～72 h后，測量皮膚硬結(jié)的橫向和縱向直徑后取其平均值［5］。10 mm≤硬結(jié)平均直徑＜15 mm 被認(rèn)為是中度陽性，硬結(jié)平均直徑≥15 mm 或者出現(xiàn)水皰、壞死、雙圈、淋巴管炎等被認(rèn)為是強(qiáng)陽性，需要進(jìn)行預(yù)防性服藥。（2）IGRA：采用德國Qiagen 公司的QuantiFERON-TB gold in-tube（QFT）檢測試劑盒。QFT≥0.35 IU/ml者被認(rèn)為是LTBI。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以“百分率/構(gòu)成比（%）”描述。以QFT檢測結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）來確定TST檢測學(xué)校人群中需要預(yù)防性服藥的LTBI者的硬結(jié)平均直徑臨界值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本情況：163名研究對象中，QFT檢測陽性者79例（48.5%），QFT檢測陰性者84名（51.5%）。TST中度陽性者132名（81.0%），其中，QFT檢測陽性者62例，陽性率為47.0%（95%CI：38.3%～55.6%）。TST硬結(jié)平均直徑在0～＜10 mm 者11名，QFT檢測陽性3例，陽性率為27.3%（95%CI：0.0～58.7%）。TST 硬結(jié)平均直徑≥15 mm 者20名，QFT 檢測陽性14例，陽性率為70.0%（95%CI：48.0%～92.0%），見表1。

表1 TST檢測不同硬結(jié)平均直徑受試對象經(jīng)QFT檢測的情況

2.TST診斷預(yù)防性服藥的臨界值：以QFT 檢測作為參照標(biāo)準(zhǔn)，在163名研究對象中，TST 檢測硬結(jié)平均直徑為12.5 mm 時診斷需要預(yù)防性服藥的LTBI者的價值最高，敏感度為38.0%（95%CI：27.3%～49.6%），特異度為82.1%（95%CI：72.3%～89.6%），曲線下面積（AUC）為0.621（95%CI：0.542～0.696）；當(dāng)TST硬結(jié)平均直徑臨界值為10mm時，敏感度為65.8%（95%CI：54.3%～76.1%），特異度為50.0%（95%CI：38.9%～61.1%）；當(dāng)TST硬結(jié)平均直徑的臨界值為15mm時，敏感度為11.3%（95%CI：5.3%～20.5%），特異度為95.2%（95%CI：88.3%～98.7%），見圖1。

圖1 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)診斷學(xué)校人群預(yù)防性服藥的受試者工作特征曲線

以QFT檢測作為參照標(biāo)準(zhǔn)，僅納入TST 中度陽性的研究對象時，TST 檢測硬結(jié)平均直徑為12.5 mm時診斷需要預(yù)防性服藥的LTBI者的價值最高，敏感度為25.8%（95%CI：15.5%～38.5%），特異度為87.1%（95%CI：77.0%～93.9%），AUC為0.572（95%CI：0.483～0.657）；當(dāng)TST 硬結(jié)平均直徑的臨界值為10 mm 時，敏感度為61.3%（95%CI：48.1%～73.4%），特異度為48.6%（95%CI：36.4%～60.8%），見圖2。

圖2 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)診斷中度陽性學(xué)校人群預(yù)防性服藥的受試者工作特征曲線

討 論

學(xué)校結(jié)核病疫情是全球公共衛(wèi)生特別關(guān)注的問題［6-8］。中國在結(jié)核病防控取得了巨大成就，但近幾年學(xué)校結(jié)核病疫情頻發(fā)，一部分重要原因就是前期學(xué)校結(jié)核病疫情篩查過程中發(fā)現(xiàn)的TST 強(qiáng)陽性或者IGRA陽性的學(xué)生拒絕接受預(yù)防性服藥繼續(xù)上課造成的［4，9］。在前期的一起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情中，9例發(fā)病的學(xué)生中有7例TST硬結(jié)平均直徑在5～15 mm之間［4］。因此，如何提高TST識別學(xué)校LTBI者中需要服藥人群的敏感度尤為重要。筆者選擇2所發(fā)生結(jié)核病疫情的學(xué)校同時開展TST和QFT篩查，以QFT診斷結(jié)果作為近期LTBI者中需要預(yù)防性服藥人群的參照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)以TST硬結(jié)平均直徑為12.5 mm 作為診斷需預(yù)防性服藥的LTBI者的臨界值時，其診斷價值最高，但敏感度僅為38.0%；而如果將TST 硬結(jié)平均直徑的臨界值選在10 mm時，其診斷敏感度則達(dá)65.8%。

TST和IGRA 是WHO 推薦的兩種用于檢測LTBI的方法［10］，TST陽性（硬結(jié)平均直徑≥5 mm或10 mm）或IGRA 檢測呈陽性的高危人群應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。但在中國，TST 硬結(jié)平均直徑≥15 mm或IGRA 檢測陽性且胸片未見異常的學(xué)生被認(rèn)為是近期LTBI，需要接受預(yù)防性治療。但對于TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm 且＜15 mm 的學(xué)生，除了加強(qiáng)隨訪或在第1次篩查3個月后進(jìn)行胸片檢查外并沒有其他措施［6］。本次研究顯示，TST中度陽性的學(xué)校人群中，QFT檢測陽性率接近50%，如果對這些學(xué)生不采取任何措施，其很可能成為新的傳染源。因此，應(yīng)該重視TST 中度陽性的這些學(xué)生。有研究通過采取不同的TST硬結(jié)平均直徑的臨界值來降低TST診斷LTBI的假陽性［11-12］；本次研究也通過降低TST 診斷MTB近期感染的硬結(jié)平均直徑，來盡可能發(fā)現(xiàn)更多需要預(yù)防性服藥的學(xué)生。學(xué)校結(jié)核病防控指南中推薦TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm學(xué)生接受預(yù)防性服藥，這一點(diǎn)是毋庸置疑的，但在一些特殊環(huán)境下，比如在一個班級發(fā)生3例及以上學(xué)生結(jié)核病病例或者TST 中度陽性率或者強(qiáng)陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本地區(qū)正常范圍時，就要重點(diǎn)關(guān)注TST 硬結(jié)平均直徑在10～15 mm 的學(xué)生。主要原因有：（1）如果在一個班級發(fā)生3例及以上學(xué)生結(jié)核病病例或者TST 中度陽性率或者強(qiáng)陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本地區(qū)正常范圍時，表明傳播不是近期發(fā)生的，很有可能是首發(fā)病例診斷延遲，這也是導(dǎo)致結(jié)核病暴發(fā)的最重要因素之一。（2）另一個需要更多關(guān)注的因素是，結(jié)核病是一種慢性傳染病，機(jī)體從感染到發(fā)生免疫反應(yīng)有長達(dá)8周的窗口期，這意味著需要額外的時間來檢測病例的感染狀態(tài)。由于TST和IGRA 都有窗口期［13-14］，因此，可能會出現(xiàn)感染狀態(tài)的錯誤分類，即可能會將近期感染的學(xué)生錯誤地診斷為遠(yuǎn)期感染或非感染。因此，為了提高檢測敏感度，一些國家（加拿大、意大利、西班牙和沙特阿拉伯）引入了兩步法，即對TST 陰性的個體接受IGRA檢測［15］?？紤]到這些步驟的高成本和復(fù)雜性，結(jié)合本次研究的結(jié)果，筆者建議，在一個班級發(fā)生3例及以上學(xué)生結(jié)核病病例或者本班級人群TST中度陽性率或者強(qiáng)陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本地區(qū)正常范圍時推薦在TST 硬結(jié)平均直徑≥5 mm 和＜15 mm的學(xué)生，尤其是在10 mm≤TST硬結(jié)平均直徑＜15 mm 的學(xué)生中開展IGRA 檢測，如果條件不允許，可考慮將診斷需要預(yù)防性服藥的TST硬結(jié)平均直徑臨界值降低至10～12.5 mm之間。

本次研究主要的局限性為由于LTBI的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)［16-17］，而且所有的檢測方法都不能區(qū)分LTBI是近期感染還是遠(yuǎn)期感染，而筆者以QFT結(jié)果作為診斷近期感染的參考標(biāo)準(zhǔn)可能會存在偏倚。

綜上所述，在學(xué)校結(jié)核病疫情處置中，如果在一個班級發(fā)生3例及以上學(xué)生結(jié)核病病例或者學(xué)校人群TST中度陽性率或者強(qiáng)陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本地區(qū)正常范圍時，應(yīng)該重視TST中度陽性的學(xué)生，有條件的可以在中度陽性的學(xué)生中加做IGRA，沒有條件的可以降低TST 診斷需要預(yù)防性服藥的LTBI者的硬結(jié)平均直徑的臨界值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)盧鵬：直接參與（醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)）、文章撰寫（起草文章）、工作支持（統(tǒng)計(jì)分析）；王榮：直接參與（實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)）、文章撰寫（對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱）、工作支持（支持性貢獻(xiàn)）；劉家松、劉巧：直接參與（實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)）、文章撰寫（對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱）、工作支持（支持性貢獻(xiàn)）；丁曉艷：直接參與（實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)）；陸偉：直接參與（實(shí)施研究）、文章撰寫（對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱）、工作支持（獲取研究經(jīng)費(fèi)、支持性貢獻(xiàn)）；竺麗梅：直接參與（醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)）、文章撰寫（對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱）、工作支持（獲取研究經(jīng)費(fèi)、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)）