2016—2020年四川省學生肺結核疫情流行特征分析

肖月 夏嵐 夏勇 饒正遠 李運葵 陳闖

結核病是嚴重危害人類健康的呼吸道傳染?。?］。而學校是典型的人群聚集場所，一旦出現(xiàn)傳染性肺結核患者，極易在校內(nèi)造成傳播，導致聚集性疫情的發(fā)生［2］。學校結核病流行不僅影響學生的身心健康，耽誤學生的學業(yè)，而且會影響學校正常的教育教學秩序，甚至危及到當?shù)氐纳鐣€(wěn)定［3］。學校結核病防控工作一直是我國結核病防控的重點之一。近10年來全國學校結核病報告發(fā)病率總體呈下降趨勢，其間出現(xiàn)波動，而四川省學生報告發(fā)病率總體呈上升趨勢，且近年來學生肺結核疫情均位于全國前列［4］。因此，本研究收集2016—2020年學生肺結核報告發(fā)病和患者登記等資料，分析四川省學生肺結核流行特征，為學校結核病防控工作提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

收集2016—2020年四川省《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》中報告人群分類為“學生”的傳染病報告卡資料，按照地區(qū)和發(fā)病時間統(tǒng)計報告發(fā)病例數(shù)；收集2016—2020年四川省《結核病管理信息系統(tǒng)》中登記職業(yè)為“學生”的個案資料，包括年齡、性別、地區(qū)、發(fā)現(xiàn)方式、就診信息、診斷結果等；收集2016—2020年《四川省統(tǒng)計年鑒》中各地各級學校在校學生人數(shù)，包括普通高等學校、中等職業(yè)學校、普通高中、普通初中、普通小學和幼兒園。

二、方法

采用回顧性描述的方式對2016—2020年四川省學生肺結核的報告發(fā)病、三間分布、發(fā)現(xiàn)方式及就診延遲情況進行分析，并比較甘阿涼地區(qū)與非甘阿涼地區(qū)疫情變化情況。

三、相關定義

1.就診延遲：指患者出現(xiàn)癥狀至首次到醫(yī)療機構就診的時間間隔≥15 d［5］。

2.地區(qū)分布：甘阿涼地區(qū)指涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州和阿壩藏族羌族自治州3個市（州）；非甘阿涼地區(qū)指成都市、綿陽市、德陽市、自貢市等四川省剩余的18個市（州）。

四、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)整理和圖表制作。采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用“構成比或百分率（%）”進行描述，趨勢分析進行趨勢χ2檢驗，組間差異的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α為0.05，雙側檢驗。

結果

一、2016—2020年學生肺結核報告發(fā)病情況

2016—2020年四川省共報告肺結核患者253 582例，其中學生肺結核患者19 540例，占全省患者總數(shù)的7.71%，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢，由2016年的5.39%上升至2020年的10.47%，差異有統(tǒng)計學意義（=1030.301，P＜0.01）。見表1。

表1 2016—2020年四川省學生肺結核報告發(fā)病情況

二、時間分布

對2016—2020年學生肺結核報告發(fā)病時間按月份統(tǒng)計，2016年學生肺結核報告高峰為3、4月份，2017年報告高峰為3、12月份，2018年和2019年報告高峰為3、9月份，2020年報告高峰為5、8、9月份。見表2。

表2 2016—2020年學生肺結核報告發(fā)病例數(shù)在不同月份中的分布

三、地區(qū)分布

對學生肺結核患者報告發(fā)病數(shù)和報告發(fā)病率按照《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》中“現(xiàn)住址”統(tǒng)計對甘阿涼地區(qū)和非甘阿涼地區(qū)進行分析，甘阿涼地區(qū)2020年學生肺結核報告發(fā)病率為120.29/10 萬（2021/1 680 000），2016年為55.00/10 萬（801/1 434 000），上升了118.71%；非甘阿涼地區(qū)2020年學生肺結核報告發(fā)病率為21.15/10 萬（2818/13 326 000），2016年為16.33/10萬（2104/12 888 000），上升了29.60%。2016—2020年甘阿涼地區(qū)學生報告發(fā)病例數(shù)占全省學生報告發(fā)病例數(shù)比例逐年上升，由2016年的27.57%上升至41.76%；非甘阿涼地區(qū)比例逐年下降，由2016年的72.43%下降至58.24%。見表3。

表3 2016—2020年甘阿涼地區(qū)與非甘阿涼地區(qū)學生肺結核報告發(fā)病情況

四、2016—2020不同特征學生肺結核患者登記情況

2016—2020年間，登記的學生肺結核患者中男性的比例逐年下降，由2016年的57.02%（1402/2459）下降至2020年的51.52%（2278/4422），女性的比例逐漸升高，由2016年的42.98%（1057/2459）上升至2020年的48.48%（2144/4422），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.490，P＜0.01）；15歲及以下學生患者比例逐年上升，由2016年的17.93%（441/2459）上升至2020年的28.77%（1272/4422），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=200.120，P＜0.01）；彝族和藏族的學生患者比例逐年上升，由2016 年的20.01%（492/2459）上升至2020年的41.09%（1817/4422），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=648.671，P＜0.01）；健康體檢發(fā)現(xiàn)的學生患者比例逐年上升，由2016年的5.77%（142/2459）上升至2020年的8.25%（365/4422），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.234，P＜0.01）；病原學陽性的學生患者比例逐年上升，由2016年的14.76%（363/2459）上升至2020 年的34.31%（1517/4422），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=748.482，P＜0.01）。見表4。

表4 2016—2020年不同特征的學生肺結核患者分布情況

五、就診延遲情況

16 936例學生患者中，9060例出現(xiàn)就診延遲的情況，就診延遲比例為53.50%。就診延遲時間中位數(shù)為16 d。不同性別、民族、來源、治療分類的學生患者就診延遲率差異均有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為7.716、103.315、509.107、14.079，P值均＜0.01），見表5。

表5 2016—2020年不同特征學生肺結核患者就診延遲比例

討 論

本研究結果顯示，四川省全人群肺結核報告發(fā)病率逐年下降，學生肺結核報告發(fā)病率逐年升高，學生患者占全人群發(fā)病數(shù)比例也逐年升高，從2016年的5.39%上升至2020年的10.47%。2020年全國學生肺結核報告發(fā)病率為15.9/10萬［6］，四川省學生肺結核報告發(fā)病率為32.25/10萬，約為全國平均水平的2倍。特別是四川省的甘阿涼地區(qū)，2020年學生報告發(fā)病率為120.29/10萬，約為四川省平均水平的3.7倍，為全國平均水平的7.5倍。分析原因可能與以下幾個方面有關：一是《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》將學校結核病防控作為重點內(nèi)容，四川省十分重視學校結核病防控工作，狠抓學校結核病防控措施落實情況，要求按照《學校結核病防控工作規(guī)范（2017版）》［7］規(guī)定的技術規(guī)范和流程對入學新生開展結核病篩查。二是四川省衛(wèi)生健康委和四川省教育廳高度重視學校結核病防控工作，2019年開始連續(xù)幾年聯(lián)合開展對學校結核病防控工作措施落實情況的自查和暗訪，覆蓋全省所有市（州），并將暗訪結果點對點反饋給當?shù)卣拖嚓P行政部門，督促整改落實。三是各級醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)診療能力有所提升，對學生患者的報告意識增強，特別是2018年6月28日國家傳染病自動預警信息系統(tǒng)對年齡為“3～24歲”和人群分類為“幼托兒童”“學生”和“教師”的肺結核報告病例進行單病例預警之后，各級疾病預防控制機構加強了對學齡期患者的信息核實，提高了學生患者的監(jiān)測靈敏度［8］，學生肺結核患者能及時報告，密切接觸者篩查工作也能按時開展。

本研究結果顯示，2016—2019年3月份為學生肺結核報告高峰，這可能與高考體檢集中在這個月份有關，而2020年5月為報告高峰，可能是因為2020年高考體檢推遲到5月份才開展；2018年9月、2019—2020年8月和9月均有學生報告小高峰，這與四川省規(guī)范開展新生入學結核病篩查工作有關。15歲及以下學生患者比例逐年增加，這與蘇茜等［9］的研究結果基本一致。健康體檢發(fā)現(xiàn)患者比例逐年升高，從2016年的5.77%上升到2020年的8.25%，但仍低于全國平均水平［4］。應加強體檢機構從業(yè)人員培訓，規(guī)范開展結核病篩查項目，提高體檢質(zhì)量。病原學陽性的患者比例逐年上升，這應該與“十三五”四川省結核病防治規(guī)劃中要求肺結核患者病原學陽性率需達到50%以上有關。但2020年學生患者的病原學陽性率為34.31%，未達到全人群的標準要求，而且無病原學結果的比例也在逐年上升，提示定點醫(yī)療機構應規(guī)范開展學生肺結核患者的診斷、報告、登記、治療，盡量找到病原學依據(jù)，避免誤診和過診。

2016—2020年甘阿涼地區(qū)全人群肺結核報告發(fā)病率位居四川省前三，且均在100/10萬以上［10］。本研究結果顯示，甘阿涼地區(qū)的學生肺結核報告發(fā)病率較高，非甘阿涼地區(qū)較低，這基本與全人群結核病疫情分布一致，且甘阿涼地區(qū)報告發(fā)病率上升程度明顯高于非甘阿涼地區(qū)，也與學生患者中彝族和藏族比例逐年上升的情況相符。分析原因可能是甘阿涼地區(qū)本身肺結核疫情較重，規(guī)范新生入學體檢、密切接觸者篩查和患者診療之后發(fā)現(xiàn)的學生肺結核患者增多；另外，從2009年開始，四川省在探索少數(shù)民族地區(qū)教育事業(yè)發(fā)展的過程中實施了一項名為“‘9+3’免費職業(yè)教育計劃”的創(chuàng)新舉措，在九年義務教育的基礎上，組織少數(shù)民族地區(qū)初中畢業(yè)生和未升學的高中畢業(yè)生到內(nèi)地優(yōu)質(zhì)職業(yè)學校免費接受三年中等職業(yè)教育，并盡力幫助實現(xiàn)就業(yè)。由于“‘9+3’免費職業(yè)教育計劃”學生數(shù)量增多，非甘阿涼地區(qū)醫(yī)療機構能力較甘阿涼地區(qū)強，篩查手段和診療能力高，發(fā)現(xiàn)的患者增多。對此，針對甘阿涼地區(qū)的疫情特征，為推動防控能力的提升，計劃從2022年起連續(xù)三年由省級派出流行病學、臨床、影像、實驗室等師資對甘阿涼地區(qū)所轄縣（市）學校、疾病預防控制機構、定點醫(yī)療機構等開展全覆蓋培訓。要求對甘阿涼地區(qū)15歲以上學生在開展結核菌素皮膚試驗的同時增加胸部X線攝片檢查項目，做到新生入學必檢、轉入必檢，防止傳染源進入校內(nèi)。早發(fā)現(xiàn)、早治療是防止肺結核疫情在校園內(nèi)傳播的有效措施，針對甘阿涼地區(qū)整體疫情較高的特點，2021年在阿壩州的阿壩縣和甘孜州的色達縣進行試點，對縣（區(qū)）內(nèi)所有的學生和教師開展結核病篩查，并于2022年擴大到包括甘阿涼地區(qū)的14個縣區(qū)，爭取在疫情高發(fā)地區(qū)盡早發(fā)現(xiàn)并治愈患者。

本研究結果顯示，2016—2020年間學生肺結核患者出現(xiàn)就診延遲的比例為53.50%，就診延遲中位數(shù)為16 d，高于全國平均水平［4］。女性、因癥就診和復治的學生患者就診延遲率更高，這與全國和臨近省份貴州、重慶的特征相符［11-12］。藏族和彝族學生患者就診延遲率高于漢族和其他民族，可能是因為藏族和彝族學生多來自于甘阿涼地區(qū)，而且結核病高流行地區(qū)學生結核病相關知識知曉率偏低［13］，導致學生患者出現(xiàn)就診延遲現(xiàn)象。就診延遲導致學生患者不能及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療，容易導致學校出現(xiàn)肺結核聚集性疫情，同時增加患者的疾病負擔［14-16］，應當采用多種手段開展學校結核病相關知識的健康教育、提高醫(yī)療機構對學生患者的警覺性。主動篩查和健康體檢就診延遲率低于因癥就診說明開展主動結核病篩查工作，有助于及時發(fā)現(xiàn)早期患者［17］，對控制肺結核疫情在校內(nèi)傳播有重要意義。

綜上所述，四川省學校肺結核疫情形勢仍然十分嚴峻，學生仍然是結核病防控的重點人群之一。特別是甘阿涼地區(qū)，彝族和藏族的學生肺結核發(fā)病數(shù)和發(fā)病率都呈快速上升趨勢。各級政府應加大對學校結核病防控工作的經(jīng)費和政策支持，規(guī)范新生入學結核病檢查項目，提高體檢質(zhì)量，加強健康教育，及早發(fā)現(xiàn)患者，降低延遲就診率，防止疫情在校園內(nèi)傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻肖月：數(shù)據(jù)的采集與分析、初稿撰寫和修改；夏嵐：批評性審閱、文章修改；夏勇：采集數(shù)據(jù)；饒正遠：批評性審閱；李運葵：批評性審閱、技術支持；陳闖：醞釀和設計、批評性審閱、文章修改、行政和技術支持