敘事護(hù)理在我國臨床應(yīng)用的SWOT 分析

敘事護(hù)理是指護(hù)士通過傾聽和吸收患者故事，幫助患者發(fā)現(xiàn)被忽略的故事情節(jié)，用較期待的故事替換被壓制的問題故事， 從而幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)敘述的護(hù)理實踐

。 敘事是指敘述者對所經(jīng)歷的事件進(jìn)行敘述，1997 年“敘事”首次作為描述性術(shù)語引入護(hù)理領(lǐng)域。 隨著整體護(hù)理觀的興起，人文護(hù)理越來越受到人們的重視，而敘事作為人文回歸醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，逐漸成為護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點

。 目前，國內(nèi)對敘事護(hù)理從關(guān)注層面逐步轉(zhuǎn)向干預(yù)實踐層面，在臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域均展開了積極探索并逐漸形成體系

。 Aloi 從臨床干預(yù)視角定義敘事護(hù)理為護(hù)士通過傾聽和吸收患者故事， 幫助患者拋棄過去的生活故事情節(jié)，并建造新的、有積極意義的故事的一種護(hù)理干預(yù)方式

。敘事護(hù)理現(xiàn)已被廣泛運用于慢性病護(hù)理、 臨終關(guān)環(huán)、老年護(hù)理以及腫瘤護(hù)理等臨床護(hù)理領(lǐng)域

。 筆者借助SWOT 態(tài)勢分析法，分析敘事護(hù)理在我國臨床應(yīng)用的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會和威脅，提出適合我國國情的臨床敘事護(hù)理發(fā)展策略。

改革開放政策實施以來，我國經(jīng)濟(jì)水平不斷發(fā)展，社會建設(shè)進(jìn)入新的高度，人民生活質(zhì)量水平顯著提高，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展并肩而來的就是環(huán)境問題。近年來我國的環(huán)境受到嚴(yán)重破壞，形勢不容樂觀。環(huán)境是人們賴以生存的居所，平衡被打破就會產(chǎn)生自然災(zāi)害并對人民造成傷害，因此，有必要從人們的意識層面開始努力，使更多的人意識到保護(hù)環(huán)境的重要性。環(huán)境監(jiān)測是一種時刻測量環(huán)境各種數(shù)據(jù)的手段，能夠根據(jù)提供的數(shù)據(jù)實施合理的保護(hù)措施，從而有效保護(hù)環(huán)境。本文對環(huán)境監(jiān)測這種手段做了定義上的概述，并分析了它在環(huán)境保護(hù)中的作用以及應(yīng)用。

1 敘事護(hù)理臨床應(yīng)用的SWOT 分析

1.1 內(nèi)部優(yōu)勢（strengths，S）

1.1.1 個性化的敘事主題 敘事護(hù)理與傳統(tǒng)心理護(hù)理模式相比， 患者在敘事護(hù)理中處于主體地位，護(hù)士身份由專家、指導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)楹献髡吲c協(xié)調(diào)者，護(hù)士幫助患者回憶并講述故事

。 患者因年齡、性別、種族、疾病不同，敘事存在個體差異性，大體可分為3 種主題：恢復(fù)敘事、混亂敘事和探索敘事，個性化的敘事主題能夠表達(dá)患者目前獨有的內(nèi)心狀態(tài)。 恢復(fù)敘事是最常見的敘事主題， 它表明患者希望恢復(fù)到患病以前的健康狀態(tài)； 混亂敘事表明患者被病痛困擾，不知所措，認(rèn)為生活完全失控；探索敘事表明患者視疾病為精神之旅，能夠直面苦難，并且希望能從中有所收獲

。 通過傾聽患者的故事，確定敘事主題，護(hù)士可以制定不同的敘事護(hù)理方案和護(hù)理計劃，幫助患者恢復(fù)健康。

1.1.2 多樣化的敘事方法 敘事護(hù)理在傳統(tǒng)心理護(hù)理語言溝通的基礎(chǔ)上， 還可通過Murray 敘事框架法、 傳記敘事闡釋方法和藝術(shù)敘事方法等多種方法開展

。 敘事框架法適用于慢性病患者，護(hù)士使用該方法時以經(jīng)驗為中心，綜合考慮患者的人際關(guān)系、社會地位、意識形態(tài)等因素，采用半結(jié)構(gòu)化進(jìn)行訪談，解釋學(xué)方法分析故事； 傳記敘事解釋法適用于重大疾病、殘疾以及經(jīng)歷親密伴侶暴力的患者，是以社會建構(gòu)主義、傳記方法、文學(xué)批評/語言分析和扎根理論為基礎(chǔ)， 著重關(guān)注歷史和社會背景下主觀經(jīng)驗的探索，先以非結(jié)構(gòu)式訪談開展單問題誘導(dǎo)敘事，然后以半結(jié)構(gòu)式訪談跟進(jìn)， 采用十階段公式化分析法進(jìn)行結(jié)果分析；藝術(shù)敘事是以現(xiàn)象學(xué)為基礎(chǔ)，借助藝術(shù)形式（視頻、攝影、繪畫、戲劇，舞蹈、音樂、文學(xué)、詩歌或小說）展開敘事，某些創(chuàng)傷患者無法用語言描述，通過藝術(shù)形式更容易接近患者真實的內(nèi)心世界。

1.1.3 全面化的健康促進(jìn) 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO） 指出健康是一種身體、精神和社會適應(yīng)均完好的狀態(tài)， 而不是沒有疾病和虛弱

。 隨著社會發(fā)展和疾病譜變化，不良情緒與健康密切關(guān)聯(lián)，生物醫(yī)學(xué)模式也已轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會模式

，新模式要求醫(yī)療服務(wù)不僅提供生理性指標(biāo)方面的治療，還應(yīng)關(guān)注患者社會生活、人際支持以及心理等方面的變化

。 敘事護(hù)理符合新醫(yī)學(xué)模式要求，具有實現(xiàn)健康促進(jìn)全面化的作用，幫助患者恢復(fù)身心健康：在生理方面，敘事護(hù)理中表達(dá)性寫作這一步驟可以加快患者術(shù)后愈合速度、 增強(qiáng)其免疫功能、降低血壓、減輕疲勞等不適癥狀

；在心理方面，敘事護(hù)理能夠幫助患者釋放心理壓力、排解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒

。 對接受姑息治療的中重度抑郁癥患者進(jìn)行敘事護(hù)理后既降低了抑郁評分， 又延長其生存時間

。

農(nóng)村地區(qū)的居民生活與勞動習(xí)慣與城鎮(zhèn)相比有較大不同，所以造成污水排放并不規(guī)律，生活污水排放量時而大時而小，日變化系數(shù)通常保持在4.0左右，而且農(nóng)村生活依然遵循“日出而作，日落而息”的生活方式，所以在早中晚的排水量會比平時更大，并出現(xiàn)集中排放的情況。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的生活水來自于井水、山泉水等，并用于飼養(yǎng)家禽、清洗衣物、燒飯洗漱。還有的地區(qū)將井水與自來水當(dāng)做飲用水，但洗衣做菜等卻使用地表水。

1.2 內(nèi)部劣勢（weaknesses，W）

1.3.1 需求支持 預(yù)計“十四五”時期，我國將進(jìn)入中度老齡化社會。 隨著人們預(yù)期壽命的延長以及人們生活方式的改變， 慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈上升趨勢， 而長期患有該疾病會導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極情緒，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)

。 疾病往往伴隨著身心痛苦、脆弱性、不確定性和絕望

。 國務(wù)院在《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》中指出需加強(qiáng)開展老年群體心理關(guān)愛行動

。 敘事護(hù)理可以促進(jìn)身心健康恢復(fù)， 在慢性患者群體中需求較大。 另外，有研究顯示，安寧療護(hù)、健康教育、疾病科普、 疾病診療開展敘事醫(yī)學(xué)所占的比例都在50%以上，這表明只要是與患者有交集的場所，就會存在開展敘事護(hù)理的需求

。

1.2.2 無標(biāo)準(zhǔn)實施流程和框架 國內(nèi)尚無統(tǒng)一的敘事護(hù)理實施步驟和標(biāo)準(zhǔn)

。 Aloi

認(rèn)為敘事護(hù)理主要通過解構(gòu)，外部化和重新創(chuàng)作3 個步驟來實現(xiàn)。解構(gòu)是一種非常特殊的積極傾聽形式， 是護(hù)士理解患者故事來源并進(jìn)入外部化過程的重要工具， 要求護(hù)士重點關(guān)注患者沒有表述的部分， 在敘事中尋找含糊不清和矛盾的情節(jié)， 探索患者自我認(rèn)同與社會文化關(guān)系； 外部化指護(hù)士僅將患者問題置于社會背景下， 不考慮患者的病理狀況， 避免患者貼上負(fù)性標(biāo)簽； 重新創(chuàng)作是促進(jìn)一個人重新定義自己和他人的問題情況的過程

。 國內(nèi)學(xué)者實施敘事護(hù)理大致也分為這幾個步驟，但在內(nèi)容與順序上存在細(xì)微差別，大多以4 個步驟為主。 路莉靜

指出敘事護(hù)理的步驟主要包括以下4 個部分：故事敘述、問題外化、解構(gòu)和改寫。 李爽等

通過引導(dǎo)敘事、外化問題；評價解構(gòu)敘事內(nèi)容；敘事改寫、正向反饋；主題訪談、深化干預(yù)4 個步驟安排敘事護(hù)理。 李春映等

又將敘事護(hù)理分為關(guān)注階段、 理解階段、 反思階段和回應(yīng)階段。

1.2.3 整體耗時較長 敘事護(hù)理的步驟較多， 需要護(hù)士有充足的時間與精力與患者展開深入交流，并在此基礎(chǔ)上書寫平行病歷

。 不同的患者、不同故事主題所采用的敘事護(hù)理具體步驟不同， 具體花費時間也并不相同，但總體耗時長。 夏靜等

在與肝衰竭患者建立咨詢關(guān)系時，選擇每日早、中、晚固定與其進(jìn)行1 次10 min 左右的訪談。路莉靜在對癌癥患者敘事干預(yù)的文獻(xiàn)評價中指出敘事治療往往單次時常最低需20 min，大多數(shù)需30～60 min，最長單次干預(yù)長達(dá)145 min，總干預(yù)次數(shù)一般為2～4 次

。 另外有研究指出， 社區(qū)護(hù)士提出開展敘事護(hù)理后又未及時配置人員，使其工作負(fù)擔(dān)越來越重，無法集中精力繼續(xù)開展敘事護(hù)理

。

“我看咱們彼此彼此——都是能說不能做的手兒。請問，你能把知識獻(xiàn)給農(nóng)村嗎？換句話說，你能到農(nóng)村來嗎？”我將了她一軍。

在區(qū)塊鏈技術(shù)日益被廣泛關(guān)注和逐漸蓬勃發(fā)展應(yīng)用的大背景下，本文以肉類食品為例，從傳統(tǒng)供應(yīng)鏈出發(fā)，分析了傳統(tǒng)供應(yīng)鏈中各個節(jié)點對接的不足，說明了區(qū)塊鏈技術(shù)的優(yōu)點，并與供應(yīng)鏈進(jìn)行結(jié)合，解決傳統(tǒng)供應(yīng)鏈中信息不對稱，對接效率低等問題，研究了區(qū)塊鏈與供應(yīng)鏈結(jié)合的新管理模式與如何實現(xiàn)產(chǎn)品溯源、防偽驗證等技術(shù)問題。目前，我國對于區(qū)塊鏈在供應(yīng)鏈中的應(yīng)用還處于探索時期，所以，我們應(yīng)該更多的對區(qū)塊鏈在供應(yīng)鏈上的應(yīng)用多加研究，將理論方面的創(chuàng)新實踐到實際生活中，才能讓區(qū)塊鏈技術(shù)有更大的突破。

1.4 外部威脅（threats，T）

1.2.1 相關(guān)概念界定不明 理論的基礎(chǔ)是對其所包含概念的明確和解釋

。 目前國內(nèi)對于敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理認(rèn)識存在偏差，認(rèn)為只是簡單的“講故事”、“聽故事”或“心理輔導(dǎo)”

，敘事護(hù)理尚未有明確統(tǒng)一的概念界定

。2006 年，有學(xué)者提出敘事是人類基本的生存方式和表達(dá)方式， 敘事研究是運用與分析敘事材料，探究人類經(jīng)驗世界的一種質(zhì)性研究方式

。2011 年，楊曉霖首次將“敘事醫(yī)學(xué)”概念引入我國

。2016 年，劉義蘭、黃輝綜合國外學(xué)者的觀點，總結(jié)敘事護(hù)理概念為護(hù)士通過對患者故事的傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點，繼而對患者實施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實踐

。 2017年，于海容以敘事醫(yī)學(xué)為源領(lǐng)域，界定敘事護(hù)理為具備敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種關(guān)注、理解、感受和回應(yīng)患者疾痛體驗和疾苦困境的陪伴式照護(hù)活動

。 2020 年，董強(qiáng)等

糾正錯誤認(rèn)知，指出敘事醫(yī)學(xué)是以“敘事素養(yǎng)提升”（聽、說、讀、寫故事能力）作為出發(fā)點， 以實現(xiàn)全人健康為目的的一種跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐模式，并非簡單的心理干預(yù)方式。但現(xiàn)有的概念表述仍缺乏本土化的親和性， 在中國文化中顯得水土不服，“敘事” 這個詞很難在通俗層面引起大眾話語共鳴，存在認(rèn)知鴻溝，阻礙其普及

。

例1運用古典概型知識解決含有實際背景的問題．本題具有較高的推廣價值和探究價值，可以引發(fā)學(xué)生深入地思考與探究，學(xué)生若將問題推廣為考慮第n個出場選手抽到自己擅長題目的概率，則可以通過全排列或者全概率公式得出問題的一般結(jié)論：所求概率與選手出場順序無關(guān)．此結(jié)論是概率論中一個經(jīng)典結(jié)論，對學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探究概率問題很有益處．

1.3.2 技術(shù)支持 敘事醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用領(lǐng)域也已獲得了較廣泛的關(guān)注

。 國外采取以創(chuàng)建數(shù)字故事、故事寫作、在網(wǎng)絡(luò)平臺互動交流故事、主題訪談式分享故事等不同形式開展敘事， 為我國開展敘事護(hù)理積累了經(jīng)驗

。 近年來，國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)也形成多個核心陣地、逐步向全國擴(kuò)散的格局，北京、廣州、上海、浙江等地已擁有較為先進(jìn)的實施路徑與推廣技術(shù)，可為全國開展敘事護(hù)理提供支持

。 另外，國內(nèi)信息技術(shù)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療蓬勃發(fā)展， 敘事護(hù)理正適應(yīng)于網(wǎng)絡(luò)時代的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”，延續(xù)性護(hù)理為其開展提供技術(shù)基礎(chǔ)、便捷渠道，護(hù)士可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺、電話、微信、家庭訪談等形式進(jìn)行敘事護(hù)理。李惠等

1]通過微信APP 實施敘事內(nèi)容認(rèn)知矯正法，并借助信息平臺實現(xiàn)在線交流， 有效緩解了腦卒中患者焦慮抑郁情緒，改善患者生存質(zhì)量。

1.1.4 人性化的護(hù)患溝通 醫(yī)院工作場所暴力已成為不可忽視的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題， 護(hù)士經(jīng)歷工作場所暴力風(fēng)險高于其他職業(yè)， 消極的護(hù)患溝通是工作場所暴力發(fā)生的影響因素之一， 不利于護(hù)患關(guān)系和諧

。 在一般診療護(hù)理活動中，護(hù)士往往以指令性語氣與患者溝通交流， 患者將護(hù)士視為在其護(hù)理中發(fā)揮重要作用的上級機(jī)構(gòu)，他們更傾向于遵循指示，并對護(hù)士提出問題采取消極態(tài)度

。 但敘事護(hù)理開展以人性化護(hù)患溝通交流為基礎(chǔ)， 要求以患者為中心，使患者能夠充分?jǐn)⑹?，真誠地袒露內(nèi)心的擔(dān)憂；護(hù)士需要仔細(xì)聆聽并做好相關(guān)記錄， 同時注意患者的感情變化，恰當(dāng)?shù)靥釂枺С植⒆鹬鼗颊?，引?dǎo)患者宣泄情緒并給予正向反饋

。 在人性化敘事溝通過程中，患者能夠感受到護(hù)士的關(guān)懷，護(hù)士也能夠與患者及其家屬建立共情連接， 有利于護(hù)患關(guān)系和諧并增強(qiáng)護(hù)士同理心，使其遠(yuǎn)離職業(yè)倦怠，形成職業(yè)認(rèn)同，促進(jìn)職業(yè)發(fā)展。 許麗杰等

對社區(qū)簽約護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)， 敘事護(hù)理后她們學(xué)會了尊重患者、換位思考、相互理解、增強(qiáng)了同理心，在幫助患者緩解身心癥狀后， 成就感和職業(yè)認(rèn)同感均得到提升。

1.3.3 理論支持 理論是指明學(xué)習(xí)方向的燈塔，是實踐的基礎(chǔ)。后現(xiàn)代社會主義建構(gòu)理論、故事理論和人文關(guān)懷理論為敘事護(hù)理臨床應(yīng)用提供了理論支持。后現(xiàn)代社會建構(gòu)理論認(rèn)為人們是在個體偏好、個體經(jīng)驗以及與周圍一切事物的日常交流基礎(chǔ)上建構(gòu)社會現(xiàn)實

，相關(guān)研究的重點應(yīng)是個體對社會現(xiàn)實的理解而不是脫離個體自我意識去探索客觀現(xiàn)實

。基于后現(xiàn)代社會建構(gòu)理論， 患者在個人社會背景下的故事創(chuàng)作是敘事護(hù)理的核心部分

。 故事理論要求護(hù)士傾聽患者的故事，與患者進(jìn)行有目的的對話，患者在對話中回顧個人史并進(jìn)行反思，發(fā)現(xiàn)意義，護(hù)士依據(jù)患者意愿提供相應(yīng)護(hù)理措施， 幫助患者進(jìn)入舒適狀態(tài)； 故事理論可以幫助護(hù)士提高對敘事護(hù)理的認(rèn)識，并將其作為有價值的指導(dǎo)證據(jù)

。 另外，護(hù)理的本質(zhì)是關(guān)懷，“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”是護(hù)理人文關(guān)懷的具體體現(xiàn)，敘事護(hù)理中護(hù)士能夠促進(jìn)以及接受患者情緒表達(dá)這一行為踐行了人文關(guān)懷理念

。

1.4.1 缺乏時間與空間 時間與空間是影響敘事護(hù)理發(fā)展的兩大阻礙因素

。 在時間方面，高強(qiáng)度的基礎(chǔ)護(hù)理工作占據(jù)了大多數(shù)時間， 導(dǎo)致護(hù)士與患者溝通交流的時間極少，較多使用專業(yè)術(shù)語溝通，容易忽視患者真正的護(hù)理需求

。1 項對497 名護(hù)士留職意愿的調(diào)查結(jié)果顯示， 極少的護(hù)士計劃每日與患者溝通交流0.5～1 h

。 鄒明明等

調(diào)查結(jié)果顯示，73.0%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為臨床工作繁忙， 沒有時間傾聽疾病的故事，51.3%認(rèn)為平行病歷耗時太多， 難以實行和堅持。 在空間方面， 我國醫(yī)院幾乎沒有單獨的傾訴室，患者傾訴地點多為環(huán)境嘈雜的病房，不利于護(hù)患雙方建立敘事關(guān)系，實施敘事護(hù)理

。

1.3 外部機(jī)遇（opportunities，O）

1.3.4 政策支持 國家政策的頒布為社會發(fā)展提供機(jī)遇。 《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》文件指出應(yīng)以以人為本，滿足需求的原則，提供多種形式，全方位、全周期的護(hù)理服務(wù)，不斷滿足人民群眾多樣化的健康需求，鼓勵護(hù)理創(chuàng)新試點，大膽探索，推廣可復(fù)制的經(jīng)驗與模式

。 另外，《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》 也指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)心理健康服務(wù)能力， 國家衛(wèi)生健康委員會牽頭加強(qiáng)包括護(hù)士在內(nèi)的綜合服務(wù)團(tuán)隊建設(shè)， 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)中的人文關(guān)懷

。 敘事護(hù)理是一項以人文本，可以提高患者幸福感以及改善身心健康狀況的一項優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，貼合國家政策要求，國家政策的支持也為敘事護(hù)理在我國的發(fā)展創(chuàng)造了機(jī)會

。

1.4.2 研究深度不足 我國與敘事相關(guān)的深入理論思考和實證研究較少，實際應(yīng)用和理論研究存在“冷熱”反差

。 以主題詞“敘事護(hù)理”在中國知網(wǎng)進(jìn)行檢索，檢索時間截止為2022 年5 月17 日，共檢索文獻(xiàn)677 篇，北大核心期刊文獻(xiàn)數(shù)為85 篇，占比僅約12.6%；有基金支持文獻(xiàn)數(shù)為74 篇，占比僅約10.9%；研究類型方面，臨床干預(yù)類研究較多，少部分研究文獻(xiàn)探討培訓(xùn)課程構(gòu)建，尚處于理論成果階段，沒有具體課程的介紹，仍需進(jìn)一步的實證研究

。 總體來看， 目前與敘事護(hù)理臨床應(yīng)用相關(guān)的研究文獻(xiàn)存在以下問題：（1）樣本量較少，大部分研究只選取當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院；（2）尚缺少一些與疾病相關(guān)的生理性指標(biāo)；（3）對象選擇僅針對臨床患者，較少研究考慮照顧者與患者的情感表露是具有相關(guān)性的；（4）未考慮性別的差異；（5）未持續(xù)追蹤長期效應(yīng)；（6）部分研究未設(shè)計對照組。

1.4.3 敘事相關(guān)知識與培訓(xùn)缺乏 敘事護(hù)理在我國還處于起步階段，管理者不夠重視，目前暫無針對臨床護(hù)士統(tǒng)一、規(guī)范化的敘事護(hù)理培訓(xùn)

。 對廣東省3所三級甲等醫(yī)院的407 名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示， 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士尚未掌握敘事護(hù)理的具體方法，也未能將敘事護(hù)理與臨床護(hù)理工作相結(jié)合

。田麗等

調(diào)查結(jié)果顯示成長地為城市、職稱較低、對敘事護(hù)理不了解、工作年限短、對護(hù)理工作滿意度低的臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識較為缺乏。除臨床護(hù)士外，國外本科階段就較少開展護(hù)生的敘事護(hù)理實踐教育

， 而我國在人文關(guān)懷方面的護(hù)理教學(xué)改革和創(chuàng)新仍處于探索階段，學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗，為敘事相關(guān)知識培訓(xùn)帶來了挑戰(zhàn)

。

2 建議

2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高敘事護(hù)理素養(yǎng) 敘事護(hù)理培訓(xùn)應(yīng)以培養(yǎng)護(hù)士敘事素養(yǎng)為主，重點培養(yǎng)其關(guān)注力、再現(xiàn)力、互納力和反思力4 種綜合能力。文本細(xì)讀能夠培養(yǎng)護(hù)士的故事傾聽能力、 故事再現(xiàn)能力和故事反思能力， 反思性敘事作品質(zhì)量優(yōu)劣可以檢驗敘事素養(yǎng)水平。 建議培訓(xùn)以敘事性文本細(xì)讀訓(xùn)練為根本途徑，反思性寫作為檢驗工具

。 在臨床工作中，敘事護(hù)理開展較好的機(jī)構(gòu)和科室， 應(yīng)當(dāng)發(fā)揮示范帶頭作用，進(jìn)行宣傳與推廣，以點帶面；護(hù)理管理者應(yīng)提高對敘事護(hù)理的關(guān)注度，完善制度保障，制定相關(guān)工作激勵機(jī)制，將敘事護(hù)理能力納入工作考核，營造敘事護(hù)理實踐氛圍；建議以低工齡、低支撐護(hù)士為重點對象，通過工作匯報會、研討會、專題講座、同行介紹、案例講演等形式， 利用醫(yī)院云平臺或互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建敘事護(hù)理資料庫，積極推送相關(guān)網(wǎng)址、雜志、音頻、視頻等開展相關(guān)培訓(xùn)

。

2.2 合理配置人力資源，提供適宜場所 我國護(hù)士處于緊缺狀態(tài)， 招得進(jìn)來又留得住是目前護(hù)理行業(yè)需要關(guān)注的重點問題。 建議政府應(yīng)積極營造良好的社會氛圍，提供護(hù)士社會支持，提高其工作積極性。高校適當(dāng)擴(kuò)大護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模， 為護(hù)理事業(yè)發(fā)展儲備人才資源。 護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)尊重護(hù)士、 關(guān)愛護(hù)士、均衡彈性排班、分層次合理分配護(hù)理工作任務(wù)，減輕工作疲乏感，安排合理的敘事護(hù)理時間，使護(hù)士能夠有充足時間使用生活世界的語言與患者進(jìn)行交流，以減少一些因為視域差距造成的矛盾

。 授權(quán)可激發(fā)員工主觀能動性并通過有效監(jiān)督實現(xiàn)質(zhì)量效益最大化， 管理者可適當(dāng)授權(quán)高資歷和高學(xué)歷護(hù)士承擔(dān)敘事護(hù)理帶教工作，促進(jìn)敘事護(hù)理高效率開展

?？蓪㈤e置房間或小教室改造為患者傾訴室， 并盡量遠(yuǎn)離工作區(qū)域和病房，營造一個溫馨、柔和、安靜且安全的環(huán)境，適當(dāng)加入綠色植物，令其充滿生機(jī)。

居民生活用水對管道材質(zhì)要求高，引水管道全部采用PE 80級管，考慮到流量變化因素，蓄水池之前管道采用DN250PE管，蓄水池之后管道采用DN300PE管。根據(jù)各調(diào)壓池之間的水頭差，考慮到發(fā)生事故時水錘系數(shù)1.3的影響，引水管道壓力等級在靜水頭差在 0～28 m 時取 0.4 MPa，28～45 m 時取 0.6 MPa，45～60 m 時取 0.8 MPa。

2.3 提供科研支持，拓展研究深度與廣度 建議高等院校借鑒國外先進(jìn)教學(xué)理念，依托敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展，抓住政策機(jī)遇，與國務(wù)院學(xué)位委員會辦公室、敘事醫(yī)學(xué)與健康人文專業(yè)委員會、 敘事醫(yī)學(xué)研究中心以及當(dāng)?shù)卣靶l(wèi)生健康委員會等機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作， 成立具有護(hù)理人文特色的敘事護(hù)理研究中心、 建設(shè)敘事護(hù)理精品課程、編撰敘事護(hù)理教材和閱讀書目，提供科研專項資金、加強(qiáng)對培訓(xùn)體系構(gòu)建、效果評價工具開發(fā)和理論構(gòu)建的相關(guān)研究。積極開展學(xué)術(shù)會議、邀請國內(nèi)外有經(jīng)驗學(xué)者進(jìn)行經(jīng)驗交流， 使得敘事護(hù)理更加本土化，科學(xué)化。 另外，建議在敘事護(hù)理臨床干預(yù)類研究中滿足定性和定量兩個條件， 可將疾病相關(guān)生理性指標(biāo)、 量表式評估和訪談形式的質(zhì)性結(jié)果三者相結(jié)合，作為敘事護(hù)理最終干預(yù)效果評價指標(biāo)，從客觀科學(xué)結(jié)果全面論證研究結(jié)果的有效性

。

[1] 張魯敏,顧芬.敘事護(hù)理在健康教育中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報,2019,26(1):28-31.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.01.028.

[2] 黃輝,劉義蘭.敘事護(hù)理臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志, 2016, 51(2):196-200.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2016.02.012.

[3] Aloi JA.The Nurse and the Use of Narrative:An Approach to Caring[J].J Ppsychiatr Ment Hlt,2009, 16(8):711-715.DOI:10.1111/j.1365-2850.2009.01447.x.

[4] 張魯敏,顧芬,任皎皎,等.敘事護(hù)理對COPD 患者焦慮抑郁及生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)報,2019,26(7):65-69.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.07.065.

[5] 李爽,俞桂芳,陳君冬,等.個性化敘事護(hù)理在老年慢性阻塞性肺疾病病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2019,33(16):2903-2905.

[6] Sandra LR,Elisa K.Learning the Patient’s Story[J]. Semin Oncol Nurs,2017,33(5):467-474.DOI:10.1016/j.soncn.2017.09.003.

[7] Casey B, Proudfoot D, Corbally M. Narrative in Nursing Research: An Overview of Three Approaches[J]. J Adv Nurs.2016,72(5):1203-1215.DOI:10.1111/jan.12887.

[8] Anon.Constitution of the World Health Organization[J].Am J Public Health Nations Health,1946, 36(11):1315-1323.DOI:10.2105/ajph.36.11.1315.

[9] Engel GL. The Need for a New Medical Model:A Challenge for Biomedicine[ J ]. Psychodynamic Psychiatry,2012,40(3):377-396.DOI:10.1521/pdps.2012.40.7.

[10] Pennebaker JW. Write Your Way to Better Health[EB/OL].(2016-07-01)[2022-01-15].https://bottomlineinc.com/health/wellness/write-way-better-health.

[11] Lloyd-Willianms M, Shiels C, Ellis J, et al. Pilot Randomised Controlled Trial of Focused Narrative Intervention for Moderate to Severe Depression in Palliative Care Patients:Discern trial[J].Palliative Medicine,2018,32(1):206-215.DOI:10.1177/0269216317711322.

[12] 王晶晶,呂暉,任文杰.醫(yī)院工作場所暴力研究進(jìn)展[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援,2021,39(5):604-608.DOI:10.16369/j.oher.issn.1007-1326.2021.05.028.

[13] Lam W, Wong FY,Chan AE.Factors Affecting the Levels of Satisfaction with Nurse -patient Communication Among Oncology Patients[J]. Cancer Nursing,2018,43(4).DOI:10.1097/NCC.00000000000000672.

[14] van Bruinessen IR, van Weel-Baumgarten EM,Gouw H,et al.Barriers and Facilitators to Effective Communication Experienced by Patients with Malignant Lymphoma at All Stages After Diagnosis[ J ]. Psychooncology. 2013,22(12):2807-2814.DOI:10.1002/pon.3352.

[15] Zou P, Luo Y, Krolak K, et al.Student’s Experiences on Learning Therapeutic Relationship: A Narrative Inquiry[J].Can J Nurs Res,2019.DOI:10.1177/0844562119873760.

[16] 許麗杰,岳鵬.社區(qū)簽約護(hù)士敘事護(hù)理體驗的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志, 2020, 55(6):915-919.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2020.06.023.

[17] 于海容.敘事護(hù)理學(xué)理論構(gòu)建及其課程開發(fā)與實證研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué),2017.DOI:10.7666/d.Y3247217.

[18] 董強(qiáng),羅小蘭,楊曉霖.敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐中的五個關(guān)鍵詞[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2020,41(2):1-6.DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2020.02.01.

[19] 李志紅,郭淼,夏佳芬,等.實習(xí)護(hù)生發(fā)生護(hù)理過失的敘事研究[ J ].護(hù)理研究,2006,20(34):3175-3177.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2006.34.035.

[20] 楊曉霖.美國敘事醫(yī)學(xué)課程對我國醫(yī)學(xué)人文精神回歸的啟示[ J ].西北醫(yī)學(xué)教育, 2011, 19(2):219-221.DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2011.02.008.

[21] 朱婷婷,邢燁.我國敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究進(jìn)展及推廣路徑研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2019,40(10):49-52.DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2019.10.12.

[22] 沈悅好,原志芳,劉素彥,等.敘事護(hù)理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理, 2021,21(4):55-58.DOI:10.3969/j.issn.1009-8399.2021.04.013.

[23] 路莉靜.基于敘事治療技術(shù)的乳腺癌化療患者生命意義感干預(yù)方案的構(gòu)建[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2021.DOI:10.27253/d.cnki.gnjzu.2021.000276.

[24] 李春映,趙春瑩,尹曉彤,等.敘事護(hù)理對晚期癌癥主要照顧者預(yù)期性悲傷的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2021,36(7):94-96.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2021.07.094.

[25] 夏靜,王鑫.改良型敘事護(hù)理模式對改善肝衰竭病人負(fù)面情緒及生活質(zhì)量的臨床應(yīng)用效果觀察[J].全科護(hù)理,2021,19(28):3963-3965.

[26] Hess JD.Gadow’s Relational Narrative:An Elaboration[J].Nurs Philos,2003, 4(2):137-148.DOI:10.1046/j.1466-769x.2003.00126.x.

[27] 中共中央國務(wù)院.《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》[EB/OL].(2021-11-18)[2022-01-15].http://www.gov.cn/zhengce/2021-11/24/content_5653181.htm.

[28] 鄒明明,陶俊杰,楊曉霖,等.990 名醫(yī)務(wù)人員敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知調(diào)查報告之一[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2021,42(22):1-6.DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2021.22.01.

[29] Wittenberg E,Ragan SL,Ferrell B,et al.Creating Humanistic Clinicians Through Palliative Care Education[J]. J Pain Symptom Manage, 2017, 53(1):153-156. DOI:10.1016/j.jpainsymman.2016.11.004.

[30] 于曉麗,朱曉萍,邱昌翠,等.癌癥患者實施敘事護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2020,35(7):106-109.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2020.07.106.

[31] 李惠,郎桂艷,王曉宇,等. 敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者的臨床應(yīng)用價值[J]. 西部醫(yī)學(xué),2020, 32(2):295-299.DOI:10.3969/j.issn.1672-3511.2020.02.029.

[32] 顧悅. 后精神分析心理學(xué)若干取向與文學(xué)的互釋與互動[J].南京社會科學(xué),2019(6):116-122.DOI:10.15937/j.cnki.issn1001-8263.2019.06.016.

[33] 張淑.基于ADDIE 模式的臨床護(hù)士敘事護(hù)理培訓(xùn)路徑研究[D].南昌：南昌大學(xué),2020.DOI:10.27232/d.cnki.gnchu.2020.000919.

[34] Liehr P, Smith MJ.Claiming the Narrative Wave with Story Theory[J].ANS Adv Nurs Sci, 2020, 43(1):15-27.DOI:10.1097/ANS.0000000000000303.

[35] 史宏睿,周雪,陜柏峰,等.護(hù)理本科敘事護(hù)理學(xué)課程的教學(xué)實踐與效果評價[J].中華護(hù)理教育, 2021,18(6):510-514.DOI:10.3761/j.issn.1672-9234.2021.06.006.

[36] 國家衛(wèi)生健康委員會,國家發(fā)展和改革委員會,教育部,等.關(guān)于印發(fā)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知[EB/OL].(2018-07-06)[2022-01-15].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201807/1a71c7bea4a04d5f82d1aea262ab465e.shtml.

[37] 國家衛(wèi)生計生委,中宣部,中央綜治辦,等.22 部門印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》[EB/OL].(2017-01-24)[2022-01-15].http://www.gov.cn/xinwen/2017-01/24/content_5162861.htm#1.

[38] Cesetti G, Vescovelli F, Ruini C.The Promotion of Well-Being in Aging Individuals Living in Nursing Homes: A Controlled Pilot Intervention with Narrative Strategies[J].Clin Gerontol,2017,40(5):380-391.DOI:10.1080/07317115.2017.1292979.

[39] 吳金鳳,洪惠萍,霍孝蓉,等.對江蘇省40 家醫(yī)院護(hù)理工作時間分配的調(diào)查分析[J].中國護(hù)理管理, 2011,11(1):82-84.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2011.01.033.

[40] 邵娜,張月,楊惠云,等.人文關(guān)懷視角下臨床護(hù)士工作強(qiáng)度對留職意愿影響的研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2021,34(12):1624-1630.

[41] 郭莉萍,王一方.敘事醫(yī)學(xué)在我國的在地化發(fā)展[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2019,32(2):147-152.DOI:10.12026/j.issn.1001-8565.2019.02.03.

[42] 田麗,李夢媛,肖抒情,等.三級醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2021,36(7):72-75.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2021.07.072.

[43] 李爽,張廣清,施盛瑩,等.407 名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士敘事護(hù)理的知信行調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報,2020,27(23):5-9.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.23.005.

[44] Corbally M, Grant A. Narrative Competence: A Neglected Area in Undergraduate Curricula[J]. Nurse Educ Today,2016,36:7-9.DOI:10.1016/j.nedt.2015.09.004.

[45] Wagner JI, Cummings G, Smith DL,et al.TheRelationship Between Structural Empowerment and Psychological Empowerment for Nurses:A Systematic Review[J]. J Nurs Manag,2010,18(4):448-462.DOI:10.1111/j.1365-2834.2010.01088.x.

[46] Mangino H.Narrative Medicine’s Role in Graduate Nursing Curricula: Finding and Sharing Wisdom Through Story[J].Creat Nurs,2014, 20(3):191-193.DOI:10.1891/1078-4535.20.3.191.