1例膽管損傷后行ABO 血型不相容非活體成人肝移植患者的護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”

。 據(jù)報(bào)道，LC 導(dǎo)致的膽管損傷 （bile duct injury，BDI）發(fā)生率為0.3%～1.5%， 膽管損傷后患者需進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，但由于膽管損傷極易合并血管損傷，修復(fù)失敗的比例高達(dá)26.7%，繼而引起膽管和吻合口狹窄，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓， 嚴(yán)重威脅了患者的生命安全，而肝移植是挽救生命的唯一方法

。 我國(guó)肝移植技術(shù)已逐步成熟， 加之新型免疫抑制劑的研發(fā)，ABO 血型不相容（ABO-incompatible，ABO-I）肝移植已被證實(shí)是安全可行的

。 目前國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)膽囊切除致膽管損傷后行ABO-I 肝移植的護(hù)理報(bào)告。我院于2021 年5 月收治了1 例因膽囊切除致膽管損傷且修復(fù)手術(shù)失敗行ABO 血型不相容非活體肝移植術(shù)患者， 經(jīng)積極治療與精心護(hù)理， 患者康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，49 歲，因“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”于2021年4 月在基層醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，再次行“膽管肝管空腸吻合術(shù)＋腸粘連松解術(shù)＋腹腔鏡下膽道造影術(shù)”，術(shù)后半月余患者出現(xiàn)漸進(jìn)加重的黃疸合并高熱， 于2021 年5 月15 日到我院就診，擬“膽囊切除術(shù)后，膽管損傷”收治入院。入院查體：全身皮膚鞏膜明顯黃染，腹部略膨隆。 血化驗(yàn)顯示：總膽紅素176.3 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶59 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶39 U/L。 超聲彈性成像10 次測(cè)量示：肝臟彈性值約17.1 kPa，肝臟衰減值約0.40 dB/cm/MHz，考慮肝硬化。入院后予降低黃疸、抗感染、降酶、血漿置換等治療，治療效果不佳，總膽紅素仍維持在較高水平，最高可達(dá)590.5 μmol/L。 由肝移植?？?、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)麻醉部、影像醫(yī)學(xué)科、血液透析室、心理衛(wèi)生科等醫(yī)護(hù)人員組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論制定治療方案，于入院第28 天在全麻下行非親體、非活體供肝跨血型肝移植（受體血型為O 型，供體血型為AB 型）。 患者于術(shù)后第8 天發(fā)生抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）， 經(jīng)積極有效的治療和護(hù)理，病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2021 年7 月29 日康復(fù)出院，定期隨訪狀況良好。

2 護(hù)理

2.1 抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的護(hù)理

2.1.1 利妥昔單抗（rituximab，Rb）＋靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）脫敏治療預(yù)防AMR 的護(hù)理 Rb 和IVIG 聯(lián)合使用可以更好地促進(jìn)移植物的長(zhǎng)期耐受，以降低AMR 的發(fā)生率

。該患者脫敏治療方案為：于術(shù)前1 d、術(shù)晨及手術(shù)開(kāi)始時(shí)分別靜脈滴注Rb500 mg、100 mg、500 mg，術(shù)中滴注IVIG 30 g， 術(shù)后1～7 d 采用每 天1 次20 g 的IVIG 進(jìn)行維持治療。 期間做好監(jiān)測(cè)與護(hù)理：（1）在無(wú)菌條件下抽取Rb 置于0.9%的氯化鈉注射液中，稀釋到Rb 的濃度為1 mg/ml，配置藥液過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免產(chǎn)生泡沫影響藥效。 （2）輸注Rb 前30 min予鹽酸異丙嗪注射液25 mg 肌內(nèi)注射、 輸注時(shí)加入地塞米松磷酸鈉針5 mg 以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，輸液泵初始滴速設(shè)置為50 mg/h，后每30 min 增加50 mg/h，最大滴速為400 mg/h。 （3）IVIG 為冷藏保存，復(fù)溫后輸注，起始速度為0.01 mL（kg·min），輸注20 min后予調(diào)大滴速，最大速度控制在0.08～0.1 mL（kg·min）。（4）Rb 和IVIG 用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化，每30 min 記錄1 次，同時(shí)觀察有無(wú)皮疹、發(fā)熱等癥狀。 本例患者用藥期間未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.1.2 術(shù)后AMR 的監(jiān)測(cè)與處理 每日按時(shí)抽取血標(biāo)本，動(dòng)態(tài)關(guān)注肝功能指標(biāo)以及抗體滴度。術(shù)后1 周內(nèi)協(xié)助醫(yī)生每日行床旁移植肝超聲檢查，對(duì)肝動(dòng)脈、肝靜脈、 門(mén)靜脈等血流動(dòng)力學(xué)變化及肝內(nèi)外膽管情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 術(shù)后第8 天，患者突發(fā)煩躁伴惡心，心率達(dá)111 次/min， 血壓93/58 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），體溫37.7℃，血氧飽和度98%，腹腔引流液無(wú)明顯異常，立即啟動(dòng)快速應(yīng)急反應(yīng)小組（rapid response team，RRT），醫(yī)生3 min 到達(dá)床邊查看，腹部查體發(fā)現(xiàn)輕度壓痛，緊急復(fù)查血液指標(biāo)，血化驗(yàn)報(bào)告示膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等指標(biāo)明顯升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)， 血紅蛋白和血小板明顯下降，抗A 效價(jià)IgM 為1∶1024，IgG 為1∶64，移植肝超聲監(jiān)測(cè)提示肝IV 段實(shí)質(zhì)回聲部分減低（缺血性改變）。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊急會(huì)診后考慮為AMR，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：予甲潑尼龍（10 mg/kg·d）沖擊治療，床邊心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心律、心率變化，除顫儀備用狀態(tài)。增加免疫抑制劑的劑量，加用Rb 和IVIG 靜脈滴注封閉抗體， 根據(jù)排斥反應(yīng)的緩解情況及時(shí)減少免疫抑制劑的用量，以避免藥物中毒。 團(tuán)隊(duì)討論后認(rèn)為該患者符合血漿置換指征，先后共進(jìn)行了7 次血漿置換。

2.2 預(yù)防感染 術(shù)日晨及術(shù)后每天使用2%葡萄糖酸氯已定濕巾擦身，采取“6 步法”，分別擦拭頸部、雙肩及胸前；雙臂、雙手及腋下；腹部及腹股溝；右下肢；左下肢；背部和臀部。術(shù)后實(shí)行保護(hù)性隔離措施，入住層流單間病房，使用500 mg/L 含氯消毒劑擦拭病床、床頭柜等病房物品，每日2 次。 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，動(dòng)態(tài)觀察置管周?chē)袩o(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)以判斷是否存在感染征象。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指征，每4 h 監(jiān)測(cè)1 次體溫。患者住院期間體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)均在正常范圍內(nèi)。

2.1.2.2 免疫抑制藥物的個(gè)體化精準(zhǔn)護(hù)理 《中國(guó)肝移植免疫抑制治療與排斥反應(yīng)診療規(guī)范（2019版）》

指出，聯(lián)合用藥可提高免疫抑制劑之間的協(xié)調(diào)作用， 增強(qiáng)免疫抑制效果。 本例患者采用他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+糖皮質(zhì)激素+巴利昔單抗 （舒萊）的四聯(lián)強(qiáng)化免疫抑制方案，術(shù)中新肝開(kāi)放前及術(shù)后第4 天給予巴利昔單抗20 mg 靜脈滴注。 術(shù)后第1 天應(yīng)用甲潑尼龍（120 mg·2 次/d）靜脈滴注，用量逐日遞減， 患者發(fā)生AMR 后及時(shí)調(diào)整甲潑尼龍劑量， 至術(shù)后第18 天改為口服甲潑尼龍片5 mg/d，于術(shù)后第38 天停止用藥。 術(shù)后12 h、36 h 開(kāi)始服用麥考酚鈉腸溶片和他克莫司，每天2 次，間隔12 h 服用，麥考酚鈉腸溶片的劑量為720 mg/d，服用時(shí)協(xié)助患者整片吞服，保持腸衣的完整性。本例患者服用他克莫司的起始劑量為4 mg/d， 后隨血藥濃度調(diào)整范圍為1～3 mg/d， 血藥濃度目標(biāo)值設(shè)定為8～12 ng/mL，實(shí)施每日固定時(shí)間點(diǎn)的采血-給藥-進(jìn)食方案（6：30準(zhǔn)時(shí)抽血，7：00 給藥，8：00 進(jìn)食早餐，19：00 給藥，20：00 進(jìn)食晚餐），采用思維導(dǎo)圖對(duì)患者進(jìn)行免疫抑制劑相關(guān)知識(shí)宣教

；患者餐食由食堂定時(shí)配送；通過(guò)描繪FK506 谷值的趨勢(shì)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度變化。 患者發(fā)生AMR 時(shí)，他克莫司血藥濃度為

(5)在是否對(duì)接資本市場(chǎng)方面，所有被調(diào)研高校均做的不好。反映了高校大學(xué)生創(chuàng)業(yè)與資本市場(chǎng)的對(duì)接還存在著困難。

4.8 ng/mL， 調(diào)節(jié)他克莫司劑量為4 mg/d 并繼續(xù)監(jiān)測(cè)， 后患者他克莫司血藥濃度波動(dòng)在7.8～13.5 ng/mL之間，基本達(dá)到目標(biāo)范圍。

2.1.2.1 血漿置換期間的護(hù)理 本例患者采用AB型血漿置換，隔日1 次，均安全運(yùn)送至血液透析室進(jìn)行。 每次血漿置換前評(píng)估血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝腎及心臟功能等。 醫(yī)護(hù)人員攜帶安全轉(zhuǎn)運(yùn)箱和轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)設(shè)備平車(chē)護(hù)送患者，采用SBAR 交接模式

，轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知對(duì)方科室， 途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。 治療結(jié)束后，與血透室?？谱o(hù)士就血透管道、血漿置換量、血透中用藥情況、過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥、患者心理狀況等詳細(xì)交接，明確后續(xù)護(hù)理和觀察重點(diǎn)。返回病房密切監(jiān)測(cè)生命體征， 觀察并記錄尿量、顏色，復(fù)查血常規(guī)、凝血譜及抗A 型血型抗體效價(jià)。 本例患者血漿置換期間未發(fā)生不良反應(yīng)，抗A 血型抗體效價(jià)從1∶512 逐漸下降至1∶8，總膽紅素逐漸恢復(fù)至正常水平。

系統(tǒng)幾何精度因子(Geometric Dilution Of Precision,GDOP)也是衡量系統(tǒng)定位性能的重要指標(biāo)，其定義為

2.3 皮膚護(hù)理 患者入院時(shí)全身皮膚鞏膜明顯黃染并伴有瘙癢，見(jiàn)散在皮膚破損，部分黑痂覆蓋。 指導(dǎo)家屬協(xié)助患者修剪指甲， 每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者皮膚變化情況并記錄。 溫水擦凈后在皮膚瘙癢部位涂擦復(fù)方醋酸鋁搽劑； 骨突及受壓部位噴涂賽膚潤(rùn)液體敷料1～2 噴， 用手指輕輕環(huán)形涂抹1 min 以促進(jìn)吸收，禁忌用力按摩，每日3～4 次。 已發(fā)生破潰皮膚處予聚乙烯吡咯烷酮消毒， 并用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗創(chuàng)面，待干后使用重組人表皮生長(zhǎng)因子噴涂，局部保持清潔和干燥?；颊咂つw瘙癢以夜間加重為特點(diǎn)，主訴夜間常無(wú)意識(shí)下抓撓皮膚， 遵醫(yī)囑于睡前予抗組胺類藥物使用， 必要時(shí)征得患者同意佩戴保護(hù)性手套入睡。 經(jīng)精心護(hù)理，患者皮膚破潰處逐漸愈合，無(wú)新發(fā)破損，出院時(shí)全身皮膚完整。

從山東高速手里接過(guò)山東男籃時(shí)，西王集團(tuán)可謂躊躇滿志。球隊(duì)出征儀式兼新聞媒體見(jiàn)面會(huì)上，集團(tuán)決策層意氣風(fēng)發(fā)，對(duì)西王辦好男籃俱樂(lè)部的前景充滿自信，對(duì)球隊(duì)和媒體特別關(guān)注的對(duì)球隊(duì)資金投入的話題，給予了幾乎不留余地的肯定答案和明確承諾。

2.4 患者及照顧者的心理護(hù)理 本例患者除了對(duì)移植手術(shù)本身的恐懼及對(duì)康復(fù)預(yù)后的擔(dān)憂之外，還明顯存在抱怨、悲觀等情緒，同時(shí)患者的照顧者（配偶）也經(jīng)常表現(xiàn)出沮喪、失落等情緒，并多次與患者發(fā)生爭(zhēng)吵。 邀請(qǐng)心理康復(fù)治療師會(huì)診后討論并制定了以下護(hù)理措施：安排溝通能力較強(qiáng)的護(hù)士作為該患者的責(zé)任護(hù)士，鼓勵(lì)患者表達(dá)負(fù)性情緒，給予傾聽(tīng)與引導(dǎo)；介紹國(guó)內(nèi)外移植成功案例，選取科室內(nèi)移植后恢復(fù)良好的患者床旁談心；心理康復(fù)治療師定期床邊行漸進(jìn)式肌肉放松法、睡眠音樂(lè)療法等治療?；颊咝g(shù)后第8 天突發(fā)煩躁、情緒緊張，不配合治療，予增派1 名責(zé)任護(hù)士特別護(hù)理，同時(shí)請(qǐng)心理康復(fù)治療師床邊會(huì)診共同心理疏導(dǎo)，患者情緒逐漸穩(wěn)定。給予照顧者心理支持：責(zé)任護(hù)士在與照顧者交談過(guò)程中通過(guò)回憶療法， 幫其回顧與妻子相識(shí)-相戀-結(jié)婚-生子的美好過(guò)程，優(yōu)化夫妻感情，并對(duì)其在妻子患病后付出的努力給予肯定，強(qiáng)化自我價(jià)值；采用問(wèn)題引導(dǎo)的方式指導(dǎo)配偶每日書(shū)寫(xiě)日記宣泄情緒和重塑希望；及時(shí)評(píng)估照顧者的照護(hù)需求，并給予針對(duì)性的幫助。通過(guò)心理干預(yù)，患者的不良情緒得到改善，逐漸樹(shù)立信心，積極配合治療，并順利出院。

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