賦能授權式健康教育模式在腦卒中合并糖尿病主要照顧者中的應用

李雪（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院,天津 300211）

臨床上腦卒中是致殘致死的重要原因，近年來致死率雖然明顯降低，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙，對患者社會功能、心理狀態(tài)以及生存質(zhì)量等造成嚴重影響[1]。尤其是腦卒中合并糖尿病患者，病情更加復雜，康復過程漫長，除了需要長期接受規(guī)范治療，還需要做好疾病管理，而其主要照顧者則在患者疾病管理、康復鍛煉中起到了關鍵作用[2]。不過由于主要照顧者往往受到照護技能不足、理論知識缺乏以及角色轉(zhuǎn)變等因素的限制，造成其照顧知識、能力欠缺，不利于患者病情控制[3]。因此，做好腦卒中合并糖尿病主要照顧者健康教育具有重要臨床意義。賦能授權是指賦予受教育者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理能力，并授予受教育者實施和開展自我管理權力的一個過程[4]。目前，賦能授權式健康教育模式已經(jīng)在骨科、婦產(chǎn)科等臨床科室中得到應用，取得了滿意效果，如朱櫻[5]等人在類風濕關節(jié)炎患者中應用基于賦能授權理論的健康教育，發(fā)現(xiàn)可明顯提高患者生活質(zhì)量及自我效能，改善應對方式。本研究分析了賦能授權式健康教育模式在腦卒中合并糖尿病主要照顧者中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣法，選取我院2021年1月-12月收治的100例腦卒中合并糖尿病主要照顧者作為研究對象，入選標準：①每例患者選取1名照顧者，且每天照顧患者實際≥4h；②年齡在18歲以上；③配合程度高，依從性良好；④認知功能、語言功能等正常，均可有效溝通；⑤患者及家屬自愿參加本次研究。排除標準：①有嚴重肝腎功能或者凝血功能障礙；②存在肢體殘疾等影響生存質(zhì)量的軀體功能障礙；③既往有精神疾病史；④處于哺乳期或者妊娠期女性；⑤長期服用鎮(zhèn)靜藥和（或）抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥者；⑥患者合并其他嚴重疾??；⑦非家庭成員照顧者；⑧患者腦卒中后病情嚴重，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦干出血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意實施，并與患者及家屬簽署知情同意書。按照不同入院時間，將2021年1月-6月收治的患者照顧者50例作為對照組，其中男性19例，女性31例；年齡29-68歲，平均年齡（41.68±7.45）歲；學歷水平：初中及以下18例，高中及以上32例；與患者關系：配偶33例，子女或父母17例；每天照顧時間4-10h，平均（6.89±1.14）h。將2021年7月-12月收治的患者照顧者50例作為研究組，其中男性21例，女性29例；年齡28-67歲，平均年齡（41.53±7.38）歲；學歷水平：初中及以下20例，高中及以上30例；與患者關系：配偶34例，子女或父母16例；每天照顧時間4-10h，平均（6.87±1.09）h。兩組主要照顧者的性別、年齡以及學歷水平等一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組應用常規(guī)健康教育模式，由病房責任護士開展健康教育，以口頭宣教及發(fā)放宣傳資料的形式為主，主要內(nèi)容為日常生活技能指導、疾病觀察能力指導、血糖血壓監(jiān)測、患者心理疏導方法、合理飲食以及疾病相關知識等，住院期間每周進行1次健康教育，每次15-30min。

研究組應用賦能授權式健康教育模式，具體措施如下：（1）建立賦能授權小組。賦能授權小組由主任醫(yī)師1名、康復師2名、護士長2名及高年資護士5名組成，負責主要照顧者的賦能授權式健康教育方案制定、評估及審核。初稿完成后，選取10例腦卒中合并糖尿病患者及其主要照顧者實施賦能授權式健康教育，即預實驗，根據(jù)預實驗結(jié)果對初稿進行調(diào)整和修訂，并確定最終的健康教育方案。（2）預先接觸。入院當天，由研究者向主要照顧者講解腦卒中合并糖尿病的病情特點、治療方案以及常見并發(fā)癥預防等，并對主要照顧者進行心理疏導，讓主要照顧者明白做好照護對患者預后有極大的改善作用，幫助主要照顧者做好長期照護的準備；時間約10-15min，地點為病房內(nèi)或護士站。（3）措施實施。依據(jù)賦能授權理論，按5個步驟實施健康宣教，即明確問題→表達情感→制定照顧方案→實施方案→效果評價，具體流程如下：①明確問題：通過開展健康教育講座進行集中訪視，提高主要照顧者對腦卒中合并糖尿病的認知水平，使主要照顧者可以明確照護過程當中存在的一些共性問題。②表達情感：研究者與主要照顧者進行“一對一”交談，使主要照顧者能夠明確自己在照護方面存在的個體問題以及困難，如照護知識掌握欠佳等，擔憂自身無法勝任照護工作；并通過詢問主要照顧者的內(nèi)心感受，準確了解主要照顧者面對腦卒中合并糖尿病這一突發(fā)應激事件的態(tài)度及心理感受，引導其說出內(nèi)心真實感受，減輕其心理壓力。③制定照顧方案：對于主要照顧者存在的困難以及問題，引導主要照顧者明確自我行為轉(zhuǎn)變的重要意義，并利用醫(yī)療專業(yè)知識協(xié)助其制定合理的、可行的個體化照護目標，依據(jù)上述設立目標，并結(jié)合患者的個體病情、生活習慣、家庭條件等情況，協(xié)助主要照顧者制定具體的、詳細的行動計劃，并指導主要照顧者如何評估計劃及目標的達成情況。④實施方案：囑咐主要照顧者按照擬定的照顧方案實施照護，在住院期間，研究者要不定期與主要照顧者進行交流溝通，每次交流時間為5-10min，了解主要照顧者在照護過程當中遇到的問題及困難，由研究者根據(jù)主要照顧者反饋的問題對照顧方案進行適當調(diào)整，并給予強化指導，同時積極鼓勵與其他照顧者之間相互交流照顧經(jīng)驗，以確保主要照顧者順利進行照護。⑤效果評價：由研究者對主要照顧者的照顧方案執(zhí)行情況進行評價，對主要照顧者在照護期間的表現(xiàn)給予肯定，總結(jié)成功經(jīng)驗，并及時糾正錯誤的照顧理念及行為。

1.3 觀察指標 比較兩組主要照顧者干預前后中文版家屬照顧者照顧能力量表（FCTI）[6]、Zarit照顧者負擔量表（ZBI）[7]、照顧者積極感受量表（PAC）[8]、家庭功能評定量表（FAD）[9]及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡表（WHOQOL-BRIEF）[10]評分。①FCTI。FCTI包括5個維度，即調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應變及提供協(xié)助以及適應照顧角色，共包含25個條目，采取3級（1-3分）評分法，得分越高說明主要照顧者照顧困難越大。②ZBI。ZBI包括2個維度，即責任負擔和個人負擔，共包含22個條目，采取5級（0-4分）評分法，得分越高說明主要照顧者的負擔越重。③PAC。PAC包括2個維度即自我肯定和生活展望，共包含9個條目，采取5級（1-5分）評分法，得分越高說明主要照顧者積極感受水平越高。④FAD。FAD包括7個維度，即總功能、行為控制、情感介入、情感反應、角色、溝通以及問題解決，共包含60個條目，采取4級（1-4分）評分法，得分越低則代表家庭功能越好。⑤WHOQOL-BRIEF。WHOQOL-BREF由5個維度即總體健康、社會功能、情感職能、生理職能以及軀體健康組成，共26個條目，量表總分以及每個維度評分采取百分制，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 通過SPSS20.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要照顧者干預前后FCTI評分變化情況觀察 干預前，兩組主要照顧者調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應變及提供協(xié)助、適應照顧角色評分以及FCTI總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后，研究組主要照顧者調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應變及提供協(xié)助、適應照顧角色評分以及FCTI總分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組主要照顧者干預前后FCTI評分變化情況觀察(±s,分)

表1 兩組主要照顧者干預前后FCTI評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 調(diào)整生活以滿足照顧需求 評估家人及社區(qū)資源 處理個人情緒干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 50 7.38±1.45 4.04±1.12 6.98±1.37 3.15±0.74 7.82±1.69 3.86±1.17對照組 50 7.41±1.56 4.87±1.36 7.11±1.48 4.02±1.31 7.79±1.54 4.93±1.43 t-0.010 -3.331 0.456 -4.089 0.093 -4.095 P 0.921 0.001 0.650 0.000 0.926 0.000

2.2 兩組主要照顧者干預前后ZBI評分變化情況觀察 干預前，兩組主要照顧者責任負擔、個人負擔評分以及ZBI總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后，研究組主要照顧者責任負擔、個人負擔評分以及ZBI總分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主要照顧者干預前后ZBI評分變化情況觀察(±s,分)

表2 兩組主要照顧者干預前后ZBI評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 責任負擔 個人負擔 ZBI總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 50 18.46±2.93 10.52±1.69 34.73±5.16 7.67±2.58 53.19±4.23 18.19±2.75對照組 50 18.15±2.71 11.93±1.87 34.29±4.98 12.43±3.09 52.44±4.47 24.36±3.04 t 0.549 -3.956 0.434 -8.361 0.862 -10.643 P 0.584 0.000 0.665 0.000 0.391 0.000

2.3 兩組主要照顧者干預前后PAC評分變化情況觀察 干預前，兩組主要照顧者自我肯定和生活展望評分以及PAC總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后，研究組主要照顧者自我肯定和生活展望評分以及PAC總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主要照顧者干預前后PAC評分變化情況觀察(±s,分)

表3 兩組主要照顧者干預前后PAC評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 自我肯定 生活展望 PAC總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 50 12.72±1.68 15.91±1.94 10.79±1.52 13.22±1.67 23.51±2.78 29.13±3.05對照組 50 12.89±1.75 15.12±1.86 10.83±1.58 12.53±1.61 23.72±2.81 27.65±2.96 t-0.496 2.078 -0.129 2.103 -0.376 2.462 P 0.621 0.040 0.898 0.038 0.708 0.016

2.4 兩組主要照顧者干預前后FAD評分變化情況觀察 干預前，兩組主要照顧者總功能、行為控制、情感介入、情感反應、角色、溝通以及問題解決評分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后，研究組主要照顧者總功能、行為控制、情感介入、情感反應、角色、溝通以及問題解決評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組主要照顧者干預前后FAD評分變化情況觀察(±s,分)

表4 兩組主要照顧者干預前后FAD評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 總功能 行為控制 情感介入 情感反應干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 50 22.23±7.18 14.32±4.19 18.41±7.36 11.62±4.05 16.43±4.64 9.56±2.12 11.79±3.28 5.24±1.89對照組 50 22.14±6.97 16.34±4.25 18.52±7.53 14.17±4.52 16.58±4.57 11.23±2.47 11.72±3.43 6.92±2.11 t 0.064 -2.393 -0.074 -2.971 -0.163 -3.628 0.104 -4.194 P 0.949 0.019 0.941 0.004 0.871 0.000 0.917 0.000

2.5 兩組主要照顧者干預前后WHOQOL-BRIEF評分變化情況觀察 干預前，兩組主要照顧者總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、軀體健康及WHOQOL-BRIEF總分比較，無明顯差異（P＞0.05）；干預后，研究組主要照顧者總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、軀體健康及WHOQOL-BRIEF總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組主要照顧者干預前后WHOQOL-BRIEF評分變化情況觀察(±s,分)

表5 兩組主要照顧者干預前后WHOQOL-BRIEF評分變化情況觀察(±s,分)

組別 例數(shù) 總體健康 社會功能 情感職能護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后研究組 50 45.93±4.89 53.78±5.69 47.83±5.27 55.49±6.18 40.47±5.79 55.12±4.48對照組 50 46.05±5.24 50.14±6.87 47.97±5.72 52.19±5.78 41.25±6.34 49.68±5.46 t-0.118 2.885 -0.127 2.758 -0.642 5.446 P 0.906 0.005 0.899 0.007 0.522 0.000

3 討論

與單純腦卒中患者相比較，腦卒中合并糖尿病者病情更為復雜，不僅殘障程度嚴重，而且遠期死亡風險更高，同時康復過程較長，需要家庭成員等主要照顧者協(xié)助患者完成日常生活和康復鍛煉。不過主要照顧者往往由于照護技能不足、理論知識缺乏、角色轉(zhuǎn)變不及時等因素，造成其照顧能力不足[11]。目前，臨床對腦卒中合并糖尿病患者主要照顧者的關注較少，缺乏幫助主要照顧者提高照顧能力、適應角色轉(zhuǎn)變的個體化健康教育方案。傳統(tǒng)健康宣教以口頭教育為主，不僅不能引起患者及家屬重視，而且容易遺忘重要知識點，造成理解歧義或者未理解相關知識。賦能授權起源于“自我?guī)椭庇^點，強調(diào)強化個體的積極主動意識，使其能夠自主參與自身健康及醫(yī)療決策。近年來，隨著主要照顧者不斷參與到慢性疾病患者的照護工作，賦能授權式健康教育模式在主要照顧者中的應用已經(jīng)成為研究的重點[12]。

3.1 賦能授權式健康教育模式對腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及照顧負擔、積極感受的影響 本研究結(jié)果顯示，干預后研究組主要照顧者調(diào)整生活以滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源、處理個人情緒、應變及提供協(xié)助、適應照顧角色、FCTI總分以及責任負擔、個人負擔、ZBI總分均明顯低于對照組，自我肯定和生活展望評分以及PAC總分均明顯高于對照組。相關學者的研究也得到相近結(jié)論，如焦洋[13]等人的研究，在老年惡性腫瘤患者家庭主要照顧者中實施授權賦能教育，明顯減輕了家庭主要照顧者的照顧負擔。這說明賦能授權式健康教育模式能夠提高腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及積極感受，減輕照顧負擔。在本研究賦能授權式健康教育模式中，醫(yī)護人員首先建立了賦能授權小組，由賦能授權小組制定了健康教育方案，并根據(jù)預實驗結(jié)果進行了針對性調(diào)整，從而確保了健康教育方案的科學性及有效性；其次，在該健康教育方案中，通過評估、經(jīng)驗、心理等多個方面對主要照顧者進行了干預，讓主要照顧者充分了解疾病相關知識，掌握更多的健康管理知識；同時，不定時與主要照顧者進行交流，對其實施效果進行評價，給予肯定并總結(jié)成功經(jīng)驗，及時糾正錯誤的照顧理念及行為，增強了醫(yī)護人員對主要照顧者的支持程度。因此，賦能授權式健康教育模式能夠提高腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及積極感受，減輕照顧負擔。

3.2 賦能授權式健康教育模式對腦卒中合并糖尿病主要照顧者家庭功能及生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預后研究組主要照顧者總功能、行為控制、情感介入、情感反應、角色、溝通以及問題解決評分均明顯低于對照組，總體健康、社會功能、情感職能、生理職能、軀體健康及WHOQOL-BRIEF總分均明顯高于對照組。研究結(jié)果提示，賦能授權式健康教育模式可以顯著改善腦卒中合并糖尿病主要照顧者家庭功能及生活質(zhì)量。腦卒中合并糖尿病患者需要的康復時間較長，主要照顧者要面臨著繁重的照顧工作，極易出現(xiàn)多方面的家庭功能問題，導致照顧效果、生活質(zhì)量降低[14]。賦能是多個維度及層面的，是一個將個體能力與社會政策、幫助系統(tǒng)有效聯(lián)系起來的結(jié)構(gòu)，也是一個教育發(fā)展及技能學習的過程，包括個體主動解決問題以及做出決策；與此同時，也可獲得改善健康的結(jié)果，其增強個體與醫(yī)護人員之間的溝通，提高依從性，以有效且充分利用醫(yī)療資源，最終提高疾病日常管理水平[15]。在本研究賦能授權式健康教育模式中，醫(yī)護人員通過預先接觸讓主要照顧者簡單了解患者病情特點，幫助其做好長期承擔照顧工作的準備；通過明確問題及表達情感，不僅可以了解主要照顧者存在的問題，給予針對性干預，還可以幫助其宣泄情緒，減輕負性情緒；通過對照顧方案執(zhí)行情況進行評價，及時對主要照顧者的照顧工作進行肯定，使其承擔照顧患者的責任。因此，賦能授權式健康教育模式能夠改善腦卒中合并糖尿病主要照顧者家庭功能及生活質(zhì)量。

綜上所述，賦能授權式健康教育模式可以提高腦卒中合并糖尿病主要照顧者照顧能力及積極感受，減輕照顧負擔，改善家庭功能及生活質(zhì)量，值得臨床重視。