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    肺癌早期篩查高危人群選擇及低劑量CT在篩查中的研究進(jìn)展

    2022-12-06 16:00:21趙超天津市靜海區(qū)醫(yī)院天津301600
    首都食品與醫(yī)藥 2022年15期
    關(guān)鍵詞:吸煙者篩查人群

    趙超(天津市靜海區(qū)醫(yī)院,天津 301600)

    肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(GLOBOCAN)估計,2020年全球新發(fā)肺癌病例約220萬例,占全部惡性腫瘤的11.4%,死亡病例約180萬例,占惡性腫瘤相關(guān)死亡的18.0%[1]。我國是肺癌發(fā)病率最高的國家之一,中國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示,2015年我國新發(fā)肺癌病例78.7萬例,其中男性52.0萬例,女性26.7萬例,占全部惡性腫瘤發(fā)病的20.0%。晚期肺癌患者術(shù)后5年生存率不及10%[2]。臨床上盡早對肺癌進(jìn)行診斷,可提高患者的總體治愈率,對生存率具有明顯的提升作用。電子計算機(jī)斷層掃描(CT)是診斷肺癌的一項(xiàng)重要技術(shù),其中以低劑量螺旋CT(LDCT)最為常見。其與常規(guī)CT掃描相比放射劑量更少[3],同時能確保影像具有較高的質(zhì)量。目前,在臨床早期肺癌的診斷中,LDCT具有非常廣泛的應(yīng)用前景,并且LDCT還能對肺部病變進(jìn)行隨診并觀察,臨床應(yīng)用價值很高。

    1 早期肺癌篩查——高危人群的選擇

    1.1 年齡 在世界范圍內(nèi),肺癌的發(fā)病人群多屬于中老年人群,也就是說,年齡越大,肺癌的發(fā)生風(fēng)險也就越高。在所有肺癌患者中,45-54歲的人群占總發(fā)病率的14%,55-64歲的人群所占比例為25%,≥65歲人群的所占比例為55%[4]。荷蘭研究人員經(jīng)統(tǒng)計分析得出,肺癌的高危人群,年齡一般為50-75歲;在國際早期肺癌計劃中,其規(guī)定高危人群的年齡一般在50-75歲之間。我國學(xué)者對肺癌篩查的高危人群年齡尚無清楚的界定。國內(nèi)學(xué)者林艷蘋[5]等人對云南省昆明市150535例城市居民展開了肺癌篩查項(xiàng)目,研究發(fā)現(xiàn),共有31824例居民屬于肺癌高危人群,且肺癌檢出率隨著年齡的增加而增高,>60歲以上的人群罹患或疑似肺癌的比例最高。國內(nèi)相關(guān)《LDCT篩查專家共識》也規(guī)定50-75歲的人群為肺癌篩查的重點(diǎn)人群[6]。一般來說,50-75歲是早期肺癌的高危人群,建議對此群體進(jìn)行篩查。

    1.2 吸煙 吸煙可能是誘發(fā)肺癌的相關(guān)因素之一,由于吸煙罹患肺癌的發(fā)病率高達(dá)75%-90%。與國外相比,我國關(guān)于篩查肺癌者吸煙量和吸煙年限存在較大的差異。美國對吸煙肺癌篩查人群規(guī)定,吸煙史長達(dá)30年及以上,平均每日至少1包煙[7]。目前,吸煙或戒煙在15年以內(nèi)的人群均要接受肺癌篩查,這是美國對吸煙者肺癌高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)。而我國對吸煙者做出了以下界定:吸煙年限達(dá)20年及以上,每天至少1包煙,這部分人群即可作為肺癌高危篩查人群。徐嘉[8]等人對非吸煙及吸煙人群發(fā)生肺癌及肺氣腫情況進(jìn)行分析,研究得出,吸煙人群發(fā)生肺癌、肺氣腫的發(fā)生率分別為1.8%和22.0%,明顯高于非吸煙人群的0.9%與2.5%??梢娢鼰熣邥黾臃伟┖头螝饽[發(fā)生風(fēng)險,而該研究還發(fā)現(xiàn),肺氣腫也可增加肺癌發(fā)生幾率。鄧雅麗[9]等人對北京市房山區(qū)居民的吸煙行為展開調(diào)查,結(jié)果顯示,吸入二手煙煙霧可引起兒童肺部疾病、成人肺癌等,居民知曉率分別為78.2%、83.6%,二手煙暴露比占48.1%。提示二手煙一樣可誘發(fā)肺癌,應(yīng)勸告吸煙者積極戒煙,使自己和他人遠(yuǎn)離二手煙的危害。

    1.3 職業(yè)因素 在從事一些工作中,工作者接觸到的石棉、粉塵、輻射等物質(zhì)均可能誘發(fā)肺癌,劉靜[10]等人對唐山市城區(qū)女性肺癌發(fā)病危險因素進(jìn)行分析得出,住所附近有大型污染工廠、工作時接觸粉塵是誘發(fā)肺癌的危險因素之一。提示一些工種可使肺癌的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增加。因此對特定職業(yè)接觸人群進(jìn)行肺癌篩查也是至關(guān)重要的。

    1.4 家族史 遺傳也是肺癌發(fā)病的重要因素,其個體遺傳易感性易與環(huán)境致癌因素互相作用。方益榮[11]等人采用Logistic回歸模型對肺癌發(fā)病的危險因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,性別、年齡、惡性腫瘤家族史、肺部疾病家族史是肺癌患病的重要危險因素。可見有肺部惡性腫瘤家族史的人群也應(yīng)該納入肺癌高危人群篩查中。

    1.5 其他因素 還有一些因素也可誘發(fā)肺癌,如環(huán)境污染、室內(nèi)空氣污染及飲食均是誘發(fā)肺癌的幫兇。社會在發(fā)展的同時,環(huán)境污染也越發(fā)嚴(yán)重,可對人類健康安全帶來一定的危害。車輛的尾氣、工業(yè)廢品等會破壞大氣層的環(huán)境,環(huán)境污染的嚴(yán)重性可增加肺癌的發(fā)生風(fēng)險。

    2 CT篩查技術(shù)——LDCT

    20世紀(jì)90年代初,國內(nèi)外開始注重低劑量CT篩查方面的研究。胸部LDCT掃描為了將掃描方案達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài),在確保圖像質(zhì)量的前提下,將患者的X線吸收劑量給予減少。減少放射劑量的方法如下:其一,降低管電流;其二,降低管電壓;其三,增大螺距。因?yàn)镃T輻射劑量與管電壓值的平方成正比,理論上減少輻射劑量可以采用降低管電壓的方法。但降低管電壓的同時X線穿透力也相應(yīng)減弱,增加了圖像線束硬化偽影和圖像噪聲度,對圖像質(zhì)量影響較大。管電流的值與CT輻射劑量成正比,降低管電流主要影響密度分辨力,由于肺為含氣組織,具有良好的天然對比度,采用低輻射劑量即可獲得能用于診斷的圖像。而螺距的增大會降低重組圖像的空間分辨率,可能無法發(fā)現(xiàn)肺部微小結(jié)節(jié)。所以對管電流給予降低是降低劑量的理想手段。不管是在美國,還是在日本或德國,學(xué)界均認(rèn)可這樣的手段。馬偉華[12]等人對比了LDCT與胸部X線攝影在肺癌篩查中的臨床效果,結(jié)果顯示,LDCT篩查檢出肺癌發(fā)現(xiàn)率更高;治療后,患者5年生存率比較理想,其敏感度也比傳統(tǒng)的胸部X線攝影要高很多。輻射劑量的降低原因在于降低了管電流,但噪聲與管電流的平方根呈反比,所以劑量下降的同時,勢必會使得圖像質(zhì)量不如以前那樣理想。因此,對低劑量掃描方案進(jìn)行優(yōu)化是問題的關(guān)鍵,它是滿足高質(zhì)量圖像的重要核心,也是放射劑量降低的前提基礎(chǔ),能最大程度提高早期肺癌檢出率。國外研究[13]對肺的解剖特點(diǎn)進(jìn)行了分析,研究顯示,需要較高照射劑量來照射肺尖與肺底,才能達(dá)到其他肺段所呈現(xiàn)的圖像質(zhì)量。國外對早期肺癌篩查進(jìn)行的分析顯示[14],LDCT參數(shù)需要設(shè)置為120kV、50mA,1s每轉(zhuǎn),10mm準(zhǔn)直,螺距2.0以縮短掃描時間,也能降低掃描劑量,上述參數(shù)是肺癌篩查的理想標(biāo)準(zhǔn)參數(shù),但此方法所致的劑量卻是常規(guī)胸片的10倍,這時需要對照射劑量加以限制。也有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn),噪聲和受試者的體型存在明顯的線性相關(guān)關(guān)系,管電流下降數(shù)值至20mAs、18mAs時,與50mAs對比,圖像質(zhì)量無明顯下降,未見檢出的模擬結(jié)節(jié)數(shù)量減少。上述研究提示篩查過程中,照射劑量可降低。常規(guī)CT處于20mAs時,可獲得高質(zhì)量的診斷圖像。此外,0.5s轉(zhuǎn)速與多排探測器屬于進(jìn)展中的螺旋CT技術(shù),它們能準(zhǔn)許使用更小的準(zhǔn)直,也能使用更小的重建間隔,但同樣劑量,使用較小的準(zhǔn)直,會因?yàn)閯┝坎粔虼?,增加噪聲,圖像質(zhì)量變差,肺尖與肺底顯示圖像與篩查要求不符?;谶@種情況,在掃描時,可以針對個體對象進(jìn)行分析,以獲取新的數(shù)據(jù)來改進(jìn)管電流技術(shù),這對于LDCT的臨床應(yīng)用具有非常重要的意義。

    3 高危人群對LDCT篩查早期肺癌的依從性

    在肺癌早期篩查中,發(fā)現(xiàn)高危人群有一些不良嗜好,如吸煙等,該群體是否對肺癌篩查積極參與,其對篩查效果有何種影響,目前還存在一定的爭議。張曉戰(zhàn)[16]等人對中國澳門吸煙群體肺癌篩查進(jìn)行研究,其借助LDCT對這部分人群進(jìn)行掃描,結(jié)果發(fā)現(xiàn),長期吸煙者中肺癌檢出率較高,其健康狀況普遍較差。吸煙群體往往不相信早期肺癌篩查能明顯改善生存質(zhì)量,其參與早期篩查的積極性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未吸煙的人群。此外,一般的吸煙者愿意在篩查出肺癌后采取肺癌切除術(shù)治療。這項(xiàng)研究表明,目前,吸煙者不太愿意參與衛(wèi)生保健項(xiàng)目,對于肺癌的相關(guān)知識,如肺癌的危險性、篩查的特點(diǎn)及作用、治療益處等缺乏足夠的認(rèn)識[17]。吸煙者自愿參與篩查積極性不高,明顯低于非吸煙人群,這表明開展吸煙群體的大規(guī)模肺癌篩查存在較大的困難[18]。

    4 LDCT尚存的問題

    目前,臨床雖然廣泛推廣普及應(yīng)用LDCT,且其在診斷早期肺癌中具有較高的靈敏度,但LDCT自身也不是那么完美,早期肺癌篩查效價比低、小結(jié)節(jié)體積測量困難、假陽性率高等問題一直存在。隨著多螺旋CT在低劑量篩查中應(yīng)用,尤其是針對三維重建及多平面組合計算機(jī)輔助系統(tǒng)的應(yīng)用,可以得出較準(zhǔn)確的小結(jié)節(jié)的測量體積,但有些方面依然存在不穩(wěn)定性,如群體的依從性、隨訪率等方面。因此,想提高診斷結(jié)果的可靠性,需要依靠新的技術(shù)作為支持。此外,LDCT是否能降低肺癌的病死率,目前在學(xué)界依然存在較大爭議。目前,肺癌CT篩查大多是非隨機(jī)性、無對照組、存在內(nèi)在偏移的實(shí)驗(yàn),早期病變是研究的中心,生存率的問題還未有明確證實(shí)。劉紅豆[19]等人研究指出,對常規(guī)CT診斷為肺癌的患者進(jìn)行LDCT篩查,其與常規(guī)CT檢查結(jié)果相比,LDCT掃描檢出率為96.5%。此外,研究還顯示LDCT放射劑量更低,但研究對病死率及生存率未做闡述。張玄[20]等人采用LDCT對肺小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行篩查,結(jié)果顯示,LDCT對肺癌的診斷陽性率為89.4%,假陽性率高達(dá)35.6%。雖然提示LDCT具有較高診斷率,但其假陽性率也較高,需結(jié)合分子標(biāo)志物檢查。分子標(biāo)志物可能有助于鑒別因LDCT篩查獲益的肺癌高危人群,從而降低篩查費(fèi)用,減少篩查相關(guān)的危害。此外,分子標(biāo)志物和肺癌LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用有助于降低過高的假陽性結(jié)果[21]。

    5 展望

    目前肺癌已成為我國癌癥死亡的首位原因,美國等發(fā)達(dá)國家已開展了大量的肺癌早期篩查項(xiàng)目,并號召全民控?zé)?,故這些國家無論是在肺癌的病死率還是發(fā)生率方面均有下降趨勢。目前,LDCT是早期肺癌篩查的有效診斷技術(shù),西方國家已開展了大型的肺癌早期篩查研究,也制定了相關(guān)篩查指南。而在中國尚缺乏大樣本、前瞻性的肺癌篩查試驗(yàn),國內(nèi)研究多以小樣本、回顧性研究為主,而我國制定的LDCT篩查專家共識,也是借鑒國外的相關(guān)指南,數(shù)據(jù)支持比較欠缺。目前,我國面臨的肺癌形勢較嚴(yán)峻,各個科研機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展人群的前瞻性、大樣本的早期肺癌項(xiàng)目篩查研究,對篩查方法、路徑、成本及效應(yīng)展開深入研究,為早期肺癌篩查提供有效的參考依據(jù)。

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