米索前列醇用于高齡產(chǎn)婦引產(chǎn)中的效果與安全性分析

邱海英（青海紅十字醫(yī)院,青海 西寧 810000）

對于足月妊娠而未臨產(chǎn)，或母體存在健康風險及宮內(nèi)環(huán)境已不適合胎兒繼續(xù)呆在子宮內(nèi)的情況，通過人工干預及時終止妊娠是降低母嬰不良結(jié)局的有效方式[1]。主動終止妊娠的方式主要分為剖宮產(chǎn)和人工引產(chǎn)，在二胎政策全面放開的情況下，剖宮產(chǎn)由于并發(fā)癥多，且2年內(nèi)不能再次懷孕的原因，臨床醫(yī)生多主張在非必須的情況下采用人工引產(chǎn)終止妊娠，并認為其是較為妥當?shù)囊环N方式[2-3]。其中米索前列醇制劑在國內(nèi)已被廣泛應用于晚期妊娠引產(chǎn)，促進宮頸成熟，實踐證明[4-5]，米索前列醇的應用能夠明顯提高宮頸Bishop評分，降低剖宮產(chǎn)率。但臨床上仍存在不少引產(chǎn)失敗的病例，以往研究顯示[6-7]，引起引產(chǎn)失敗的危險因素包括子宮頸不良、胎次低、孕早期、高新生兒出生體重、身材矮小、體重指數(shù)（BMI）增加。已經(jīng)證實，隨著孕婦首次妊娠年齡的增加，相應的不良妊娠結(jié)局幾率也會增加，但孕婦年齡對于引產(chǎn)成功與否的影響業(yè)內(nèi)報道不一。針對這一情況，筆者所在團隊進行了一項回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月-2020年10月在青海紅十字醫(yī)院待產(chǎn)并分娩的初產(chǎn)婦244例，納入標準：①均為單胎妊娠，初產(chǎn)婦；②孕周≥38周；③宮頸Bishop評分≤6分；④彩超檢查為單胎頭先露；⑤胎心監(jiān)測正常；⑥存在引產(chǎn)指征而無母嬰禁忌證；⑦孕婦及家屬知情同意并簽署引產(chǎn)同意書。排除標準：①存在米索前列醇使用禁忌證；②經(jīng)產(chǎn)婦或存在3次以上足月產(chǎn)史；③瘢痕子宮妊娠；④宮頸Bishop評分≥7分；⑤存在盆腔炎癥；⑥前置胎盤或不明原因出血者；⑦彩超示胎兒臀位或橫位；⑧胎兒窘迫；⑨正在使用縮宮素促進宮縮者；⑩存在妊娠期甲減、妊娠期高血壓病、過期產(chǎn)等存在經(jīng)陰道分娩危險因素的產(chǎn)婦。本研究為前瞻性研究，研究者已將研究的目的、方法、風險等信息詳細告知患者及家屬，承諾對患者的信息進行保密，患者及家屬自愿參加本研究，醫(yī)院倫理委員會對本研究的全過程進行審查，符合《赫爾辛基宣言》等倫理法規(guī)。244例產(chǎn)婦年齡在26-39歲，根據(jù)初產(chǎn)婦年齡分為對照組（＜35歲）192例和高齡組（≥35歲）52例；兩組產(chǎn)婦在孕周、BMI、引產(chǎn)指征方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦一般資料比較[n(%)]

1.2 治療方法 所有產(chǎn)婦均采用米索前列醇片進行引產(chǎn)，放置前向產(chǎn)婦及家屬說明放置的必要性和可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，簽署相關(guān)知情同意書；放置前30min做無應激試驗（NST）檢查，當結(jié)果為EFM三級評價的I類，且無規(guī)律宮縮；為確保監(jiān)測過程及產(chǎn)程處理中有充足的醫(yī)務人員，所有產(chǎn)婦均在上午給藥，放置前常規(guī)消毒外陰，排空膀胱尿液，戴一次性無菌手套，放置25μg米索前列醇片于陰道后穹窿處，每6小時后根據(jù)宮縮情況繼續(xù)放藥；置藥后30min內(nèi)囑孕婦臥床，放置2h后間隔2-4h監(jiān)測一次CTG，若為胎膜早破者，則將時間縮短為每小時監(jiān)測一次；監(jiān)測指標包括有無宮縮、宮縮頻率、持續(xù)時間、強度、胎心、不良反應等；記錄米索前列醇放藥試產(chǎn)觀察記錄表。停止放藥指征：當孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度改善時；宮縮過頻或過強；胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)胎動過頻、胎動不良、胎心監(jiān)測異常等情況。

1.3 觀察指標與評價 （1）記錄兩組產(chǎn)婦誘發(fā)臨產(chǎn)時間、引產(chǎn)成功率、剖宮產(chǎn)率；（2）產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切率、總產(chǎn)程時間；（3）新生兒Apgar評分、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫；（4）按照引產(chǎn)成功與否分為引產(chǎn)成功組和失敗組，比較兩組產(chǎn)婦臨床資料，分析影響引產(chǎn)成功的相關(guān)因素。引產(chǎn)失敗標準[8]：①給藥后24h，宮頸成熟度Bishop評分增加小于2分；②給藥后48h內(nèi)仍未誘發(fā)臨產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用例/構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗；采用單因素方差分析影響引產(chǎn)失敗的相關(guān)因素，采用logistics回歸方程分析影響引產(chǎn)失敗的獨立危險因素，P＜0.05時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)指標、分娩指標及新生兒結(jié)局比較 高齡組引產(chǎn)成功率、誘發(fā)臨產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切率、總產(chǎn)程時間比較，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3；兩組胎兒窘迫、新生兒Apgar評分、新生兒窒息情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)指標比較

表3 兩組產(chǎn)婦分娩指標比較

表4 兩組新生兒結(jié)局比較

2.2 引產(chǎn)失敗的相關(guān)因素分析 按照引產(chǎn)成功與否分為引產(chǎn)成功組（n=218）和引產(chǎn)失敗組（n=26），比較兩組孕婦一般資料發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡、孕婦體重指數(shù)（BMI）、胎兒體重、產(chǎn)婦適應證、宮縮乏力是影響引產(chǎn)失敗的相關(guān)因素（P＜0.05），見表5。

表5 引產(chǎn)失敗的相關(guān)因素分析

2.3 引產(chǎn)失敗的logistics回歸分析 對2.2中存在差異的相關(guān)因素進行多因素logistics回歸分析顯示，產(chǎn)婦BMI≥27kg/m2是導致引產(chǎn)失敗的獨立危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 引產(chǎn)失敗的logistics回歸分析

3 討論

對于足月妊娠的初產(chǎn)婦，若產(chǎn)程進展緩慢或遲遲未進入產(chǎn)程，為了降低母嬰不良結(jié)局的風險，臨床上多采用剖宮產(chǎn)或人工引產(chǎn)手段主動終止妊娠。目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率高達40%-60%，遠高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的15%以內(nèi)[9]。隨著我國二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)后女性在很長一段時間內(nèi)不宜再次妊娠，且剖宮產(chǎn)的術(shù)后并發(fā)癥高于自然分娩，給產(chǎn)婦及其家庭帶來較大的心理負擔。對于非必須剖宮產(chǎn)的孕婦，人工引產(chǎn)是一種類似生理性分娩的方式，對母體及胎兒健康均具有積極意義。引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于宮頸成熟度，宮頸成熟度越高，引產(chǎn)成功率越高。目前臨床上多采用COOK球囊和米索前列腺素制劑兩種方式引產(chǎn)。隨著臨床對兩種方式研究的不斷深入，前列腺素制劑被認為是更加有效的一種方式，其可以通過藥物滲透方式全面軟化宮頸，提高宮頸成熟度[10]，促使孕婦提前發(fā)起產(chǎn)程。目前國內(nèi)外關(guān)于米索前列腺素制劑用于人工引產(chǎn)的報道較多，但在高齡初產(chǎn)婦中應用效果及高齡初產(chǎn)婦在引產(chǎn)時的安全性報道較少。研究結(jié)果已經(jīng)證實，孕婦年齡越大，出現(xiàn)相應的妊娠期并發(fā)癥及母嬰不良結(jié)局風險也會越高；對于足月的高齡初產(chǎn)婦及早終止妊娠對母嬰健康均具有積極意義。

本研究分析了米索前列腺素制劑在高齡產(chǎn)婦和＜35歲產(chǎn)婦之間應用效果及安全性的對比，結(jié)果顯示，兩組患者無論是引產(chǎn)指標、產(chǎn)程進展指標及母嬰結(jié)局情況，均無統(tǒng)計學差異，證實了米索前列腺素制劑在高齡產(chǎn)婦中的效果及安全性，同時也從另一方面證實了年齡并不是影響引產(chǎn)效果的相關(guān)因素。對于藥物米索前列腺素制劑的引產(chǎn)機制，研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，米索前列腺素制劑能夠興奮子宮平滑肌，引起子宮收縮，這一效應在妊娠各個時期均有效；最主要的還是能夠有效軟化和擴張宮頸，在早、中期妊娠的藥物流產(chǎn)中占據(jù)主導地位。筆者通過對比研究發(fā)現(xiàn)，米索前列腺素制劑在置入陰道后穹窿后，藥物通過宮頸黏膜的滲透作用，能夠全面軟化宮頸，最大限度提高宮頸成熟度；與COOK球囊相比，軟化宮頸更全面、效果更佳。同時筆者需要提醒業(yè)內(nèi)同行，米索前列腺素制劑的使用有標準的指南規(guī)范[13]，其適應證和禁忌證也相對明確，使用前一定要提前告知產(chǎn)婦及家屬出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及不良反應的風險，取得產(chǎn)婦及家屬的同意，特別是對于高齡初產(chǎn)婦，產(chǎn)婦和家屬均更加關(guān)注新生命的到來，一定要做好解釋溝通工作。

在對比分析了引產(chǎn)成功與引產(chǎn)失敗孕婦的臨床資料發(fā)現(xiàn)，孕婦BMI、胎兒體重、產(chǎn)婦年齡及宮縮乏力與引產(chǎn)失敗存在一定相關(guān)性，但多因素回歸分析僅顯示孕婦BMI≥27kg/m2是引起引產(chǎn)失敗的獨立危險因素。有文獻指出宮頸成熟度過低是影響引產(chǎn)失敗的危險因素[14-15]，也有研究指出初產(chǎn)婦高齡是引起引產(chǎn)失敗或?qū)е缕蕦m產(chǎn)的獨立危險因素[16]，但在本研究中僅出現(xiàn)孕婦BMI≥27kg/m2是引起引產(chǎn)失敗的獨立危險因素，考慮可能與樣本量較小有關(guān)；同時筆者對在單因素分析中得出的存在相關(guān)性的因素分析后認為：胎兒體重過大在一定程度上能夠延緩產(chǎn)程進展甚至造成難產(chǎn)。宮縮乏力在國外一些指南上也作為剖宮產(chǎn)的指征之一[17]；孕婦過度肥胖已經(jīng)被證實能夠使得第一產(chǎn)程延長乃至影響正常宮縮[18]。國內(nèi)一項研究在分析初產(chǎn)婦體質(zhì)量與剖宮產(chǎn)率相關(guān)性發(fā)現(xiàn)[19]，體重正?；蚱p的孕婦剖宮產(chǎn)率明顯低于體重偏重或肥胖孕婦（OR=4.371），同時也指出了肥胖孕婦胎兒的體重也過大，增加了難產(chǎn)的幾率，對母嬰健康均存在較大風險。

本研究分析了高齡初產(chǎn)婦在應用米索前列腺素制劑引產(chǎn)的效果，得出了高齡初產(chǎn)婦應用米索前列腺素制劑也具有相當滿意的效果，考慮到本研究樣本量較小，且為回顧性研究，對于產(chǎn)婦在哺乳期是否有影響且對以后的宮頸疾病發(fā)生、性生活的影響尚無研究，在這一方面需要業(yè)內(nèi)同行共同努力。

綜上所述，前列腺素制劑用于高齡初產(chǎn)婦引產(chǎn)中具有良好的引產(chǎn)效果和安全性，產(chǎn)婦BMI≥27kg/m2可增加引產(chǎn)失敗幾率。