補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合甲鈷胺等綜合療法對腓總神經(jīng)麻痹患者神經(jīng)功能及運(yùn)動功能的影響

范 榮，劉玉金，李 暢，王先力

(1. 三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000；2. 湖南省中醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

腓總神經(jīng)麻痹是一種因腓總神經(jīng)受損而引起腓骨和脛骨肌群萎縮或癱瘓所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者表現(xiàn)為運(yùn)動及感覺功能減退，患足與足趾背屈受限，行走步態(tài)呈跨閾式，部分患者因治療失當(dāng)而形成內(nèi)翻馬蹄足，對患者日常生活及參與社會實(shí)踐功能造成不良影響。目前西醫(yī)治療腓總神經(jīng)麻痹以預(yù)防和對癥治療為主，可使用甲鈷胺、維生素B族、三磷酸腺苷等藥物，藥物治療無效者考慮外科手術(shù)治療，但總體療效欠佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腓總神經(jīng)麻痹主要是因外力損傷或氣血虧虛導(dǎo)致脈絡(luò)不通，筋脈失于濡養(yǎng)所致。補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原主要用于治療中風(fēng)引起的肢體偏癱，其方證以氣虛血瘀證為主。近年隨著中醫(yī)藥研究的進(jìn)一步深入，臨床逐漸嘗試使用補(bǔ)陽還五湯治療以氣虛血瘀證為主要辨證特征的周圍神經(jīng)損傷。且研究證實(shí)[1-3]，補(bǔ)陽還五湯能夠促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后雪旺細(xì)胞生長，改善神經(jīng)血液供應(yīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)重建及神經(jīng)元細(xì)胞再生，因而在周圍神經(jīng)損傷的治療方面具有廣闊的應(yīng)用前景。但目前臨床上關(guān)于補(bǔ)陽還五湯治療腓總神經(jīng)麻痹的研究文獻(xiàn)并不多，觀察樣本量較少，鑒于其屬周圍神經(jīng)損傷的類型之一，治療機(jī)制與周圍神經(jīng)疾病并無較大區(qū)別。故本研究觀察了補(bǔ)陽還五湯對腓總神經(jīng)麻痹患者神經(jīng)功能康復(fù)及運(yùn)動功能康復(fù)的影響，進(jìn)一步驗(yàn)證其治療腓總神經(jīng)麻痹的有效性，期待為補(bǔ)陽還五湯治療腓總神經(jīng)麻痹提供更多的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《神經(jīng)病學(xué)》[4]中有關(guān)腓總神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①局部腓總神經(jīng)損傷史；②肌肉肌力減退，肌肉萎縮，下肢畸形，運(yùn)動功能出現(xiàn)障礙；③感覺支配區(qū)出現(xiàn)功能障礙；④神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)皮溫降低、皮膚萎縮、皮膚少汗甚至無汗，肌腱反射能力減退甚至消失；⑤足背、足趾背屈受限，足下垂，跨閾步態(tài)；⑥肌電圖檢查輔助確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)疾病部分》[5]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定，辨證為氣虛血瘀證：癥見四肢痿弱，手足麻木，青筋顯露，肌膚甲錯(cuò)，拘攣疼痛，舌質(zhì)紫黯，苔薄白，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈弱或細(xì)澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腓總神經(jīng)麻痹診斷及中醫(yī)辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲，無手術(shù)治療指征，符合臨床試驗(yàn)開展的知情同意原則。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者，合并腘窩囊腫、腓骨骨折或病情危重需立即采用手術(shù)治療者，哺乳期、妊娠期及準(zhǔn)備妊娠女性，合并嚴(yán)重的精神疾病導(dǎo)致不能配合治療者。

1.4一般資料 選擇2018年3月—2021年3月三亞市中醫(yī)院收治的86例腓總神經(jīng)麻痹患者作為研究對象，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法分成2組各43例：觀察組男27例，女16例；年齡21～65(51.6±4.9)歲；病程15～80(50.1±6.9)d。對照組男30例，女13例；年齡22～67(51.9±5.2)歲；病程17～78(52.5±6.8)d。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 對照組：①口服甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格：0.5 mg/片]，1片/次，3次/d；②針刺治療：穴位選取委中、陽陵泉、環(huán)跳、太沖、解溪穴，常規(guī)消毒，針刺穴位得氣后，使用平補(bǔ)平瀉法，每日1次，治療6 d后休息1 d；③康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)腓總神經(jīng)受損部位、損傷程度、肌力與耐力情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動與被動感覺訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療，組方：黃芪20 g，黨參、赤芍、當(dāng)歸各15 g，川芎、地龍、紅花、桃仁各10 g。加入300 mL水煎煮，收汁150 mL，每日1劑，分早、晚溫服。2組治療時(shí)間均為6周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀分級量化積分 參照文獻(xiàn)[6]中標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后手足麻木不仁、四肢痿弱、肌膚甲錯(cuò)、拘攣疼痛、四肢青筋顯露進(jìn)行量化積分，按癥狀無、輕、中、重記為0，1，2，3分。

1.6.2Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分 參照FMA下肢評分法評價(jià)患者治療前后肢體功能，量表包括7個(gè)項(xiàng)目，總分34分，分值越高代表肢體功能越佳。

1.6.310 m最大步行速度 治療前后對患者進(jìn)行10 m最大步行速度測試，共進(jìn)行3次測試，取最高值作為測試結(jié)果。

1.6.4神經(jīng)功能康復(fù)狀況 參照英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會制定的神經(jīng)功能愈合標(biāo)準(zhǔn)(MCRR標(biāo)準(zhǔn))對患者治療后神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評估，以患者肌力、感覺恢復(fù)4級以上為優(yōu)，肌力、感覺恢復(fù)至3級為良，肌力、感覺恢復(fù)至2級為可，肌力、感覺1級以下為差。

1.6.5臨床療效 參照文獻(xiàn)[7]擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失，肢體感覺恢復(fù)正常，肌力達(dá)到5級，踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，肢體未出現(xiàn)畸形，肌電圖檢測顯示神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常；好轉(zhuǎn)：大部分臨床癥狀消失，肢體感覺幾乎接近正常，肌力恢復(fù)至3～4級，肢體未出現(xiàn)畸形，肌電圖檢測顯示神經(jīng)傳導(dǎo)功能部分恢復(fù)正常；無效：臨床癥狀、肢體感覺、肌力以及肌電圖指標(biāo)均未得到任何改善，甚至出現(xiàn)肌萎縮、功能活動障礙等癥狀加重表現(xiàn)?？傆行?痊愈+好轉(zhuǎn)。

1.6.6安全性評價(jià) 包括肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等指標(biāo)，記錄與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)癥狀分級量化積分比較 2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀分級量化積分均明顯降低(P均<0.05)，觀察組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀分級量化積分與對照組比較降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療前后中醫(yī)癥狀分級量化積分比較分)

2.2FMA下肢評分和10 m最大步行速度比較 治療后2組FMA下肢評分均明顯升高(P均<0.05)，10 m最大步行速度均明顯加快(P均<0.05)，且觀察組治療后FMA下肢評分和10 m最大步行速度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療前后FMA下肢評分和10 m最大步行速度比較

2.3神經(jīng)功能康復(fù)狀況 治療6周后觀察組神經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)良率為95.3%，對照組為81.4%，觀察組明顯高于對照組(2=4.074，P<0.05)。見表3。

表3 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療6周后神經(jīng)功能康復(fù)狀況比較 例(%)

2.4臨床療效比較 觀察組總有效率為83.7%，對照組總有效率為65.1%，觀察組總有效率明顯高于對照組(2=3.909，P<0.05)。見表4。

表4 2組腓總神經(jīng)麻痹患者治療6周后臨床療效比較 例(%)

2.5安全性 2組治療前后腎功能、肝功能、血常規(guī)等安全性指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯異常，也未出現(xiàn)與口服藥物和針刺相關(guān)的不良事件。

3 討 論

腓總神經(jīng)起源于L4—S2，是坐骨神經(jīng)兩分支中的一支，其行走于腓骨頭上下區(qū)域間的淺表處，神經(jīng)周圍環(huán)繞堅(jiān)硬的骨組織，結(jié)構(gòu)特征較特殊，當(dāng)骨組織受外力傷害后，腓總神經(jīng)因無緩沖保護(hù)作用而易引起損傷。腓總神經(jīng)麻痹主要是因外傷、感染、牽拉摩擦、壓迫等導(dǎo)致，發(fā)病后主要表現(xiàn)為足和足趾背屈無力、足背皮膚麻木、足下垂、行走步態(tài)呈跨閾式，嚴(yán)重影響患者正常社會活動。本病根據(jù)病理發(fā)展過程分為暫時(shí)性缺血改變、血-神經(jīng)屏障變化及瓦勒變性，隨著病情的遷延，易引起腓骨前肌群與腓骨肌群萎縮，造成不可逆性神經(jīng)損傷，最終發(fā)展為殘疾[8-9]。甲鈷胺片是維生素B12的新型制劑，能夠快速進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器內(nèi)，刺激神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白等物質(zhì)代謝，有助于修復(fù)神經(jīng)組織，因而被廣泛用于周圍神經(jīng)病變的治療?？祻?fù)訓(xùn)練是治療腓總神經(jīng)麻痹的一種重要方法，其通過主動與被動感覺訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練，充分調(diào)動患者訓(xùn)練的積極性，有助于提高肌力，促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。針灸同樣是治療腓總神經(jīng)麻痹的重要方法，根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”和“筋會陽陵”的理論學(xué)說，本研究取委中、陽陵泉、環(huán)跳、太沖、解溪穴諸穴，補(bǔ)氣血，通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)筋脈得以濡養(yǎng)。

腓總神經(jīng)麻痹歸屬中醫(yī)“痿證”“痹證”等范疇，其根本病機(jī)為氣虛血瘀。《素問》記載：“傷絕經(jīng)筋，榮衛(wèi)失循，筋急難以屈伸?！蓖鈧麚p害周圍神經(jīng)，導(dǎo)致血行不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，脈痹不通，加上正氣不足，氣血無以生化，不能濡養(yǎng)溫煦骨骼筋肉，故出現(xiàn)肢體感覺功能、運(yùn)動功能異常，發(fā)為痿證，治宜益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、通絡(luò)止痛[10]。補(bǔ)陽還五湯中黃芪、黨參為君藥，黃芪大補(bǔ)元?dú)?，能夠促使氣旺血行，瘀除絡(luò)通；黨參補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津；二藥合用，能大大增強(qiáng)補(bǔ)氣活血之功。當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血，用作臣藥。赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花共為佐使，能夠輔助臣藥增強(qiáng)活血祛瘀及行氣止痛之功效。全方共奏補(bǔ)氣活血、祛瘀止痛之功。既往研究表明，補(bǔ)陽還五湯用于治療周圍神經(jīng)損傷能夠促進(jìn)受損神經(jīng)局部血液微循環(huán)，預(yù)防病灶部位組織缺氧，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，有利于神經(jīng)纖維重建和再生[11]。中藥單體研究表明，黃芪有效成分能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力和保護(hù)神經(jīng)[12]；黨參有效成分能夠抑制血小板聚集，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[13]；當(dāng)歸有效成分能夠抑制血小板凝聚，可鎮(zhèn)痛，促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，延緩肌肉萎縮，促進(jìn)細(xì)胞增殖[14]；赤芍具有抗血栓形成、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞作用[15]；川芎具有鎮(zhèn)痛、細(xì)胞保護(hù)等作用[16]；紅花、桃仁藥對有效成分能夠改善血液流變學(xué)、調(diào)控細(xì)胞增殖與細(xì)胞凋亡[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥狀分級量化積分均低于對照組，10 m最大步行速度快于對照組，F(xiàn)MA下肢評分、神經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)良率以及治療總有效率均高于對照組，2組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合甲鈷胺等綜合療法能夠促進(jìn)腓總神經(jīng)麻痹患者周圍神經(jīng)功能康復(fù)，緩解患者臨床癥狀，提高患者下肢運(yùn)動功能，療效明顯，安全可靠。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。