大柴胡湯合升降散治療急性高血脂癥性胰腺炎療效及對(duì)血脂水平、炎性因子及AMS的影響

馮文濤，楊忠海，張大鵬，童 穎

(秦皇島海港醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

急性胰腺炎是消化科常見的急腹癥之一，以多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)主要為上腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，多數(shù)患者病情輕，部分患者可伴有多器官功能障礙及胰腺局部壞死，常見病因包括膽系疾病、過度飲酒、胰管阻塞、代謝障礙等[1-2]。該病具有發(fā)病急、發(fā)展快、病死率高等特點(diǎn)[3-4]。 統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，急性高血脂癥性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，AHLP)占胰腺炎的38% ，僅次于膽源性和酒精性胰腺炎[5]。目前針對(duì)AHLP，臨床主要以藥物降血脂或血漿置換快速降脂、改善微循環(huán)、抑制胰酶分泌等為主，患者恢復(fù)較慢，且費(fèi)用高。近年來，中醫(yī)藥在治療AHLP方面的研究逐步深入，且對(duì)AHLP的治療有獨(dú)到之處，有望成為西醫(yī)藥治療的替代和補(bǔ)充。AHLP屬中醫(yī)“陽明腑實(shí)證”“結(jié)胸”“腹痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣機(jī)郁滯、腑氣不通所致，因此治療應(yīng)以疏肝利膽、清熱利濕、通腑泄下為主[6-7]?；诖?，本研究觀察了大柴胡湯合升降散聯(lián)合肝素治療AHLP患者的療效及可能機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參考《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[8]中的AHLP診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者血三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，或介于5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳糜狀。②影像學(xué)檢查(B超或CT)顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲，性別不限；③無意識(shí)障礙；④對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；⑤心、肝、脾胃等重要臟器無損害。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有血液系統(tǒng)疾病者；②慢性胰腺炎急性發(fā)作者；③其他情況引起的急性上腹痛者；④合并急性心腦血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重障礙、膽管結(jié)石、腫瘤者；⑤不能配合治療或資料不全者；⑥合并自身免疫性肝病者；⑦妊娠期及哺乳期女性；⑧對(duì)研究藥物不耐受者。

1.4一般資料 選取2020年5月—2021年8月秦皇島海港醫(yī)院急診科收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的AHLP患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組40例，男20例，女20例；年齡25～56(38.7±3.9)歲；病程4～12(5.8±1.2)h。研究組40例，男19例，女21例；年齡26～57(34.4±5.2)歲；病程4.5～12(5.9±1.4)h。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)秦皇島海港醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202201)。

1.5治療方法 2組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括禁食水、糾正酸堿及電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持和抑制胰酶分泌等。對(duì)照組同時(shí)給予低分子肝素5 000 IU皮下注射，1次/d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯合升降散加減治療,組方：柴胡15 g、黃芩9 g、芍藥9 g、半夏9 g、生姜15 g、枳實(shí)9 g、大棗4枚、白僵蠶6 g、全蟬蛻3 g、姜黃9 g、川大黃12 g。每日1劑，水煎，早晚分服。治療時(shí)間依患者病情而定。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分) 治療前及治療7 d后依據(jù)評(píng)分條目中體溫、血壓、心率、呼吸、血鈉、血鉀、血肌酐、血細(xì)胞比容及慢性健康狀況[9]對(duì)AHLP患者進(jìn)行病情評(píng)估，前8項(xiàng)的分值為0～4分；慢性健康狀況分值為0～5分。評(píng)分越高則表明病情越嚴(yán)重。

1.6.2疾病嚴(yán)重度多層螺旋CT評(píng)分(Balthazar CT評(píng)分) 分別于治療前及治療7 d后對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，評(píng)估其Balthazar CT評(píng)分[10]：根據(jù)胰腺正常、局部組織腫大、胰腺輕度炎癥小于30%，且胰腺組織壞死、胰腺周圍組織有1處積液或出現(xiàn)蜂窩炎、胰腺周圍組織有2處積液或積氣、胰腺組織30%～50%壞死、胰腺組織大于50%壞死分別記分為0，1，2，3，4，5，6分。評(píng)分越高則表明病情越嚴(yán)重。

1.6.3血液學(xué)指標(biāo) 治療前及治療7 d后分別取2組患者晨起空腹靜脈血 ，采用全自動(dòng)生化分析儀嚴(yán)格按儀器操作說明檢測(cè)總膽固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 及淀粉酶(AMS) 水平，采用ELISA法檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.6.4臨床癥狀和體征緩解時(shí)間 記錄2組患者腹脹腹痛消失時(shí)間、胃腸道功能改善時(shí)間、體溫正常時(shí)間、出院時(shí)間。

1.6.5臨床療效 治療7 d后根據(jù)患者腹痛程度與生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行療效判定。治愈：腹痛癥狀消失，生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，且CT顯示為正常胰腺；有效：腹痛癥狀有所緩解，生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo)有所改善，仍未達(dá)到正常范圍；無效：腹痛癥狀及生化實(shí)驗(yàn)指標(biāo)未改善甚至加重。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.6.6安全評(píng)價(jià) 記錄2組用藥期間有無藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.12組患者APACHEⅡ、Balthazar CT評(píng)分比較治療7 d后2組患者的APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組急性高血脂癥性胰腺炎患者治療前后APACHEⅡ、Balthazar CT評(píng)分比較分)

2.22組患者血脂水平比較 治療7 d后，2組患者TC、TG、LDL-C水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)， HDL-C水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且研究組上述指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性高血脂癥性胰腺炎患者治療前后血脂水平比較

2.32組患者炎性因子及AMS水平比較 治療7 d后，2組患者血清IL-6、hs-CRP、TNF-α及AMS水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性高血脂癥性胰腺炎患者治療前后炎性因子及AMS水平比較

2.42組患者臨床癥狀和體征緩解時(shí)間比較 研究組患者腹痛腹脹消失時(shí)間、胃腸道功能改善時(shí)間、體溫正常時(shí)間、出院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組急性高血脂癥性胰腺炎患者臨床癥狀和體征緩解時(shí)間比較

2.52組患者臨床療效比較 治療7 d后，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組急性高血脂癥性胰腺炎患者治療7 d后臨床療效比較 例(%)

2.62組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者在治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討 論

AHLP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，并無特效治療藥物。目前研究認(rèn)為AHLP的發(fā)病及病情演變與胰酶的異常激活及炎癥因子的過度釋放有關(guān)[11]。當(dāng)患者體內(nèi)大量炎癥因子進(jìn)入血液，引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胰腺功能障礙、胰腺腺泡細(xì)胞壞死及凋亡等。另外患者體內(nèi)TG含量過多，使血液處于高凝狀態(tài)，從而使胰腺微循環(huán)受到嚴(yán)重影響。因此AHLP的治療除抑制炎癥反應(yīng)外，還需緩解患者的血液高凝情況。研究報(bào)道低分子肝素能使附著到內(nèi)皮細(xì)胞的脂蛋白酶釋放入血，從而激活脂蛋白脂肪酶，加速乳糜微粒的降解，明顯降低TG水平，同時(shí)肝素還有一定的纖溶和抗血栓作用，但部分患者使用低分子肝素治療會(huì)出現(xiàn)皮疹、腹瀉甚至出血等不良反應(yīng)[12]。目前臨床認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎與重癥胰腺炎是我國(guó)急癥醫(yī)學(xué)的一大優(yōu)勢(shì)，能顯著提高療效，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[13-14]。

急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)“胰癉”“腹痛”“胃脘痛”等范疇，可用“濕、熱、瘀、積”概括其病機(jī)，以實(shí)證、熱證為主。急性胰腺炎多因暴飲暴食，飲酒過量，蟲積阻塞、情志不舒等原因?qū)е赂纹鈾C(jī)郁滯，脾胃升降功能失常，濕熱瘀阻中焦而發(fā)病。故宜以峻下攻積、清熱燥濕、理氣和胃散瘀為主要治療大法[14]。大柴胡湯為表里雙解劑，具有和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。方中重用柴胡為君藥，發(fā)揮其疏肝解郁、和解少陽之效；臣藥為黃芩以和解清熱，除少陽之邪；大黃逐瘀通經(jīng)，清熱解毒，大黃配伍枳實(shí)可行氣消痞，發(fā)揮內(nèi)瀉陽明熱結(jié)之效；芍藥柔肝止痛；半夏和胃降逆；生姜為止嘔要藥，配合大棗能和營(yíng)衛(wèi)而行津液。諸藥合用，共奏通里攻下、疏肝理氣之效。升降散出自《傷寒瘟疫條辯》，由白僵蠶、全蟬蛻、姜黃、大黃組成，主治溫病表里三焦大熱，可升清降濁、散風(fēng)清熱。方中僵蠶、蟬蛻透達(dá)郁熱、升清降濁，大黃、姜黃可蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒。大柴胡湯與升降散合用，共同發(fā)揮通利肝膽、通里攻下、清熱利濕、疏肝理氣之效。臨床研究顯示，加味大柴胡湯與升降散均可改善急性胰腺炎患者臨床癥狀，主要與降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)[15-17]。

在AHLP的發(fā)生、發(fā)展過程中，單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞會(huì)釋放大量的炎性因子，造成一系列炎癥反應(yīng)，IL-6在機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。CRP 由肝臟產(chǎn)生，是衡量炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，其可以作為反映胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)[18]。TNF-α 是由小膠質(zhì)細(xì)胞分泌的關(guān)鍵促炎因子，可促使 T 細(xì)胞活化，通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，從而加重炎癥反應(yīng)[15]。AHLP患者多合并有肥胖、糖尿病等慢性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能與體內(nèi)TG水平增高有關(guān)，TG增高使患者血液黏度相繼增高，對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，進(jìn)而胰腺微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致胰腺組織缺血、壞死等[19]。血清AMS由胰腺分泌，臨床上常用來診斷胰腺疾病，當(dāng)機(jī)體大量胰腺組織短時(shí)間內(nèi)遭到破壞，組織中的AMS則進(jìn)入血液中，引起血清AMS增高。本研究中研究組治療后患者TC、TG、LDL-C 水平均低于對(duì)照組，HDL-C 水平高于對(duì)照組，說明大柴胡湯合升降散可有效改善患者血脂水平，改善血管內(nèi)皮損傷。研究組患者IL-6、CRP、TNF-α水平均較對(duì)照組低，說明大柴胡湯合升降散可明顯減輕炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。

綜上所述，大柴胡湯合升降散可有效緩解AHLP患者臨床癥狀，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，更有利于調(diào)節(jié)患者血脂水平與減輕炎癥反應(yīng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。