生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)鍛煉對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能的影響

陳青麗 常麗

（1 廣東省廣州市白云區(qū)同德街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣州 510407；2 廣東省廣州市天河區(qū)婦幼保健院 廣州 510510）

產(chǎn)婦在其分娩過程中因陰道組織受到過度牽拉擴(kuò)張，常導(dǎo)致盆底肌張力破壞，造成盆底功能損傷，引起盆腔臟器脫垂、性功能障礙等盆底功能障礙性疾病，增加產(chǎn)婦精神壓力，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。研究表明，產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防盆底功能障礙的發(fā)生[2]。目前臨床常采用陰道康復(fù)鍛煉以增強(qiáng)陰道緊縮度，以帶動(dòng)盆底肌肌群，增加其肌肉協(xié)調(diào)性，但該訓(xùn)練方式僅作用于盆底肌肉表面，無法對其深層肌肉進(jìn)行直接刺激，起效較為緩慢，導(dǎo)致產(chǎn)婦因其難以直觀感受鍛煉效果而出現(xiàn)依從性降低的現(xiàn)象，致使盆底肌肉訓(xùn)練不足，肌力恢復(fù)受阻，訓(xùn)練效果不盡人意[3]。生物反饋電刺激主要在專業(yè)人員指導(dǎo)下，通過電流刺激盆底肌肉，促使其深層肌肉收縮，與此同時(shí)肌肉收縮圖像亦被呈現(xiàn)于相關(guān)儀器，使產(chǎn)婦得以了解自身肌肉活動(dòng)情況，從而主動(dòng)進(jìn)行肌肉收縮，增強(qiáng)肌肉控制[4]，將其與陰道康復(fù)鍛煉用于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)可能會(huì)更有效。本研究探討生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)鍛煉對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[同德社區(qū)醫(yī)倫（2022）01-001-01]，產(chǎn)婦及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。將醫(yī)院2019 年10 月至2021 年10 月收治的61 例產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合盆底功能障礙性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）足月單胎妊娠；（3）盆底電生理檢查肌力在70 分及以下；（4）產(chǎn)后惡露已排干凈；（5）孕前盆腔功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；（2）既往有盆腔手術(shù)史者；（3）會(huì)陰重度裂傷且進(jìn)行側(cè)切者；（4）為多胎妊娠、生殖器發(fā)育異常等高危妊娠產(chǎn)婦；（5）依從性差者。對照組年齡26～39 歲，平均（32.21±3.31）歲；分娩孕周39～41 周，平均（39.58±0.21）周；孕次1～5 次，平均（2.79±0.41）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.56±0.25）次；分娩類型：自然分娩18 例，剖宮產(chǎn)12 例；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦13 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（25.34±1.41）kg/m2；盆底肌肌力分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級9 例，Ⅲ級11 例。觀察組年齡27～38 歲，平均（31.89±3.52）歲；分娩孕周39～41 周，平均（39.67±0.32）周；孕次1～5 次，平均（2.85±0.34）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.51±0.23）次；分娩類型：自然分娩16例，剖宮產(chǎn)15 例；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦14 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；BMI 19～28 kg/m2，平均（25.49±1.51）kg/m2；盆底肌肌力分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級7 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予以常規(guī)健康知識(shí)宣教，并向產(chǎn)婦及家屬發(fā)放盆底功能健康知識(shí)手冊；告知產(chǎn)婦定期進(jìn)行盆腔功能復(fù)查；每月進(jìn)行一次電話隨訪，仔細(xì)記錄產(chǎn)婦訓(xùn)練情況，并耐心解決其在日常訓(xùn)練中所遇到的問題。對照組采用陰道康復(fù)鍛煉：（1）產(chǎn)婦排空膀胱后，取站立位，合并雙膝，深呼吸以保持身體放松，指導(dǎo)其自主進(jìn)行肛門收縮，以吸氣時(shí)收縮5～10 s，呼氣時(shí)放松5 s 的方式交替循環(huán)。每天3～5次，每次10 min。（2）根據(jù)產(chǎn)婦肌力選取不同型號(hào)陰道啞鈴，在收縮盆底肌肉時(shí)，將陰道啞鈴置于陰道內(nèi)，保持1 min，期間在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)啞鈴不脫出，則緩慢增加啞鈴重量。每天1 次，每次15～20 min。（3）將臀部置于床沿，取仰臥位，雙腿伸直保持懸空狀態(tài)，期間雙手抓住床沿，以防下滑，之后并攏雙腿往上舉，盡量保持雙膝伸直并向上身靠攏，待雙腿伸至軀體上方時(shí)，用雙手扶住雙腿使其靠近腹部，停留5～10 s 后以伸直的方式緩慢放下。每天1 次，每次6組，每次10 min。（4）站立分開雙腿，有意識(shí)地收縮側(cè)臀部肌肉，使其向大腿部靠攏，期間應(yīng)保持膝部外轉(zhuǎn)，接著向陰道上提方向進(jìn)行肛門收縮，每天3 次，每次10 min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用生物反饋電刺激治療：（1）生物反饋。盆底肌力檢查完畢后，囑產(chǎn)婦排空大小便，取半臥位，稍微分開大腿保持自然放松。然后將生物反饋電刺激治療儀配套探頭置于陰道內(nèi)，而后由護(hù)理人員利用肌電圖、壓力曲線將產(chǎn)婦肌肉活動(dòng)信息以視覺信號(hào)的形式反饋給產(chǎn)婦，并指導(dǎo)正確識(shí)別盆底肌活動(dòng)正常與異常曲線圖像，以使其自主進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。（2）電刺激：第一步，利用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，根據(jù)產(chǎn)婦尿道括約肌收縮情況，設(shè)置脈寬250 μs，頻率50 Hz，將電流強(qiáng)度由0 mA 逐漸增大，以產(chǎn)婦自感盆底肌肉有跳動(dòng)感為宜，期間配合生物反饋模式囑產(chǎn)婦進(jìn)行陰道肌肉收縮，刺激3 s，休息6 s。第二步，選取敏感模式，調(diào)節(jié)脈寬250～320 μs、頻率8～32 Hz，刺激過程中做盆底肌收縮動(dòng)作，期間利用生物反饋指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握Ⅰ類肌纖維收縮，刺激5 s，休息10 s。第三步，給予脈寬320～740 μs、頻率20～80 Hz 電刺激，指導(dǎo)產(chǎn)婦在生物反饋基礎(chǔ)上掌握Ⅱ類肌纖維收縮，刺激5 s，休息10 s。第四步，交替進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ類肌纖維收縮訓(xùn)練。整個(gè)過程30 min，每周2～3 次。（3）對于盆底肌肉不收縮者，以功能性電刺激為主，電刺激強(qiáng)度不宜過強(qiáng)，以產(chǎn)婦自覺無疼痛為佳；對于電刺激反應(yīng)不敏感者，則增大脈沖指數(shù)。電刺激應(yīng)以產(chǎn)婦耐受為度，其訓(xùn)練期間應(yīng)以1%～5%的幅度增加電流強(qiáng)度。兩組均持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組盆底肌功能恢復(fù)情況、盆底不同階段肌電值、尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及性生活質(zhì)量。（1）盆底肌功能恢復(fù)情況：干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后，采用盆底肌力評估盆底肌功能，分為6 級：0 級，未檢測到陰道肌肉收縮；Ⅰ級，陰道肌肉稍有顫動(dòng)；Ⅱ級，陰道肌肉收縮不完全，但可持續(xù)收縮2 次，維持2 s；Ⅲ級，陰道肌肉可收縮3 次且維持3 s 以上，肌肉無對抗；Ⅳ級，收縮明顯，持續(xù)4 次，時(shí)間為4 s，出現(xiàn)輕微對抗；Ⅴ級，完全收縮，可持續(xù)5 次及以上，維持5 s，且有持續(xù)對抗。（2）盆底不同階段肌電值：干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后，采用Glazer 盆底表面肌電評估[6]快肌評估、10 s 慢肌及60 s 慢肌階段肌電值。（3）尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)：干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后，采用尿流量測定儀測定最大尿流率（Qmax）、排尿達(dá)峰時(shí)間（TQmax）、腹壓漏尿點(diǎn)壓力（ALPP）以及最大尿道壓（MUP）。（4）性生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后，采用女性性功能量表（FSFI）[7]評估性生活質(zhì)量，該量表包括性欲（2～10 分）、性喚起（0～20 分）、性滿意度（0～20 分）、陰道濕潤（0～20 分）、性交痛（0～15 分）、性高潮（0～10 分）6 個(gè)維度，分值越低性功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 軟件中分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌功能恢復(fù)情況對比 干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組盆底肌功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組盆底肌功能恢復(fù)情況對比[例（%）]

2.2 兩組盆底不同階段肌電值對比 干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組快肌評估、10 s 慢肌、60 s 慢肌階段肌電值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底不同階段肌電值對比（μV，±s）

表2 兩組盆底不同階段肌電值對比（μV，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

60 s 慢肌階段干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后觀察組對照組組別 n 快肌評估階段干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后10 s 慢肌階段干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后31 30 t P 22.79±4.25 23.04±4.19 0.231 0.818 35.42±5.92*31.95±5.87*2.298 0.025 17.87±3.24 18.01±3.15 0.171 0.865 35.09±4.28*32.39±4.36*2.441 0.018 14.15±3.43 14.28±3.39 0.149 0.882 29.62±3.75*26.91±3.84*2.789 0.007

2.3 兩組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對比 干預(yù)前，兩組Qmax、TQmax、ALPP、MUP 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組Qmax、ALPP、MUP 均高于對照組，TQmax長于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對比（±s）

表3 兩組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對比（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

MUP（cm H2O）干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后觀察組對照組組別 n Qmax（ml/s）干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后TQmax（s）干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后ALPP（cm H2O）干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后31 30 t P 8.91±2.36 9.14±2.43 0.375 0.709 21.17±4.32*18.81±3.65*2.301 0.025 5.53±0.81 5.64±0.79 0.537 0.593 12.24±2.16*10.89±2.34*2.342 0.023 63.15±11.37 63.24±11.46 0.031 0.976 81.69±12.95*74.57±12.87*2.153 0.035 67.62±11.73 67.79±11.68 0.057 0.955 85.32±9.45*79.19±10.74*2.369 0.021

2.4 兩組性功能對比 干預(yù)前，兩組FSFI 各維度得分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組FSFI 各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組性功能對比（分，±s）

表4 兩組性功能對比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

性滿意度干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后觀察組對照組組別 n 性欲干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后性喚起干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后14.21±1.59*13.16±1.74*2.462 0.017組別 n 陰道濕潤干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后31 30 t P 3.27±0.75 3.31±0.72 0.212 0.833 6.35±1.03*5.62±1.06*2.728 0.008 7.21±1.26 7.14±1.21 0.221 0.826 15.19±1.48*14.25±1.51*2.455 0.017 8.47±1.38 8.51±1.32 0.116 0.908性高潮干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后觀察組對照組性交痛干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后31 30 t P 9.32±1.45 9.42±1.37 0.277 0.783 17.54±1.69*16.39±1.78*2.588 0.012 6.74±1.19 6.67±1.23 0.226 0.822 12.15±1.36*11.32±1.42*2.332 0.023 3.28±0.74 3.34±0.71 0.323 0.748 7.52±1.17*6.51±1.25*3.259 0.002

3 討論

女性盆底組織主要由多層肌肉、筋膜組成，可用于支撐盆腔臟器，產(chǎn)婦在妊娠及分娩時(shí)可因其子宮、胎兒擠壓盆底組織導(dǎo)致肌肉筋膜彈性減弱，肌纖維斷裂，阻礙盆底組織神經(jīng)傳導(dǎo)，誘發(fā)盆底功能障礙性疾病[8]。盆底功能障礙有賴于產(chǎn)后盆底功能鍛煉，而有效的護(hù)理干預(yù)可提高盆底肌康復(fù)治療效果。陰道康復(fù)鍛煉因其具有風(fēng)險(xiǎn)小、不受時(shí)間地點(diǎn)限制的特點(diǎn)，常作為臨床首選，但單一進(jìn)行該訓(xùn)練對盆底深層肌肉作用甚微，加上陰道康復(fù)運(yùn)動(dòng)需進(jìn)行長期堅(jiān)持方可起效，部分產(chǎn)婦往往會(huì)受時(shí)間、精力的影響而導(dǎo)致鍛煉積極性降低，影響盆底肌肉收縮，延緩盆底肌康復(fù)進(jìn)程[9]。生物反饋電刺激可通過電刺激直接作用于深層組織，以增強(qiáng)肌肉收縮，并利用其視圖呈現(xiàn)效果，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生大腦自主調(diào)控功能，從而興奮神經(jīng)肌肉，增強(qiáng)肌肉調(diào)控[10]，將其聯(lián)合陰道康復(fù)鍛煉用于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌運(yùn)動(dòng)可能會(huì)彌補(bǔ)陰道康復(fù)鍛煉單獨(dú)使用的不足。

分娩時(shí)胎頭壓迫可過度牽拉盆底肌肉，導(dǎo)致產(chǎn)道過度擴(kuò)張，引起盆底肌群損傷，致使陰道括約肌難以恢復(fù)至產(chǎn)前正常狀態(tài)。本研究中觀察組盆底肌功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，快肌評估、10 s 慢肌、60 s慢肌階段肌電值均高于對照組（P＜0.05），說明生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)鍛煉可通過提高產(chǎn)婦盆底肌肌電值，增強(qiáng)盆底肌肌力，改善盆底肌功能。陰道康復(fù)鍛煉是在護(hù)士指導(dǎo)下自主向陰道上提方向主動(dòng)進(jìn)行肛門收縮，以增強(qiáng)臀部肌肉群運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)盆底肌運(yùn)動(dòng)，從而加強(qiáng)其對盆底肌肉的協(xié)調(diào)性，有效增加盆底肌群彈性，提高肌群能力，進(jìn)而改善盆底肌群功能。生物反饋電刺激在儀器輔助下利用電流對盆底肌肉神經(jīng)進(jìn)行刺激，加強(qiáng)產(chǎn)婦本體感覺，增強(qiáng)其對淺、深層肌肉收縮的感知，以喚醒運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；且電流可對神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行激活，以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，促使大腦利用自身統(tǒng)領(lǐng)作用充分調(diào)動(dòng)盆底相關(guān)肌群參與肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)細(xì)胞活性分子釋放；同時(shí)肌肉活動(dòng)及訓(xùn)練結(jié)果亦被儀器記錄下來，并轉(zhuǎn)化成可視化肌電信號(hào)，患者可以自主進(jìn)行盆底肌收縮控制，以增加肌細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)肌電值，從而增強(qiáng)盆底肌肉協(xié)調(diào)性，有效提高局部神經(jīng)血管營養(yǎng)，增強(qiáng)盆底肌肉力量，防止肌肉萎縮，進(jìn)而促進(jìn)盆腔肌功能恢復(fù)[11]。孫聚霞等[12]研究中，對盆底功能障礙產(chǎn)婦應(yīng)用生物反饋電刺激與陰道訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合盆底肌力得以顯著提升。明雪等[13]研究認(rèn)為，生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練可增強(qiáng)產(chǎn)婦盆底肌力，改善盆底肌功能，進(jìn)一步表明生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)越性。

產(chǎn)婦分娩因其盆底肌群損傷，常影響其陰道主動(dòng)收縮功能，導(dǎo)致陰道松弛，性生活能力下降。本研究中觀察組FSFI 各維度得分均高于對照組（P＜0.05），說明生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)鍛煉可提升性生活質(zhì)量。陰道康復(fù)鍛煉中護(hù)理人員在盆底肌肉收縮時(shí)將陰道啞鈴置入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，可通過增強(qiáng)會(huì)陰區(qū)肌肉收縮力，加強(qiáng)盆底肌肉收縮，使得產(chǎn)婦盆腔血液循環(huán)得以恢復(fù)，從而增強(qiáng)陰道緊張度，使其處于緊縮狀態(tài)，進(jìn)而提高性生活水平。生物反饋電刺激將電極放入產(chǎn)婦陰道后，根據(jù)其個(gè)體電流耐受度選擇合適頻率、脈寬對其肌肉進(jìn)行電刺激，可對其肌肉感受器進(jìn)行激活，以喚醒損傷神經(jīng)，增強(qiáng)性欲望敏感性[14]。二者相結(jié)合可協(xié)同增強(qiáng)肌肉主被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，以加快盆腔血液流速，改善陰道肌肉緊致、潤滑度，提高整體性質(zhì)量。

本研究中觀察組Qmax、ALPP、MUP 均高于對照組，TQmax長于對照組（P＜0.05），說明生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)鍛煉能夠有效調(diào)節(jié)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，降低不良盆底肌事件發(fā)生率。陰道康復(fù)鍛煉中護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦以站立位進(jìn)行肛門收縮運(yùn)動(dòng)，可使其盆底肌肉張力提高，尿道括約肌協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，以規(guī)律性收縮尿道括約肌，促使其尿道關(guān)閉，從而使膀胱內(nèi)壓降低，有效穩(wěn)定膀胱逼尿肌[15]。而生物反饋電刺激中護(hù)理人員以循序漸進(jìn)的方式逐步進(jìn)行電刺激，使其遠(yuǎn)端尿道括約肌持續(xù)收縮，以提高尿道括約肌控尿性能。加之護(hù)理人員通過將生物反饋電刺激治療儀探頭探入產(chǎn)婦陰道進(jìn)行盆底肌肉電信號(hào)檢測，并利用生物反饋系統(tǒng)實(shí)時(shí)將肌肉訓(xùn)練信號(hào)反饋給產(chǎn)婦，使其根據(jù)信號(hào)反饋?zhàn)灾鬟M(jìn)行盆底肌舒縮控制。同時(shí)當(dāng)肌電信號(hào)達(dá)到設(shè)定閾值時(shí)，儀器可產(chǎn)生電刺激效應(yīng)，以輔助患者正確進(jìn)行盆底肌收縮，減少不良收縮習(xí)慣。中樞神經(jīng)接收到大量輸入沖動(dòng)，使得大腦中樞對癱瘓肌肉控制效能逐漸恢復(fù)，從而激活產(chǎn)婦身體感受器，使盆底肌損害處進(jìn)行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以對其逼尿肌異常收縮狀態(tài)進(jìn)行抑制，加強(qiáng)尿道阻力，提高膀胱順應(yīng)性，進(jìn)一步改善尿動(dòng)力學(xué)異常[16～17]。

綜上所述，生物反饋電刺激聯(lián)合陰道康復(fù)鍛煉可通過調(diào)節(jié)產(chǎn)婦盆底不同階段肌電值，增強(qiáng)盆底肌肌力，改善盆底肌功能，從而調(diào)控尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，提高膀胱功能，顯著提升性生活質(zhì)量。