經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下子宮全切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷應(yīng)激及腸胃功能的影響觀察

林淑萍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院婦科 龍巖 364000）

子宮全切除術(shù)主要用于治療子宮、附件惡性腫瘤，子宮良性腫瘤，異常子宮出血等疾病。傳統(tǒng)開腹子宮全切除術(shù)在腹部作切口，可直接切除子宮[1]。但是該術(shù)式創(chuàng)傷巨大，術(shù)后病人恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多，具有明顯的缺點(diǎn)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下子宮全切除術(shù)在達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果同時(shí)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，能對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)切除，多種方法迅速止血，術(shù)中出血量少，減少對(duì)胃腸道功能的干擾，術(shù)后病人恢復(fù)迅速，遠(yuǎn)期療效理想，目前在臨床已具有較為完善的操作經(jīng)驗(yàn)，給廣大患者帶來了福音[3]。本研究探討經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下子宮全切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷應(yīng)激及腸胃功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6月收治的116 例接受子宮全切除術(shù)治療患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為研究組（66 例）、對(duì)照組（50 例）。研究組年齡25～66 歲，平均（44.3±2.9）歲；體質(zhì)量19～28 kg/m2，平均（23.8±1.2）kg/m2；文化程度：高中及以下36 例，專科19 例，本科及以上11 例。對(duì)照組年齡24～65 歲，平均（44.5±3.1）歲；體質(zhì)量18～29 kg/m2，平均（23.7±1.1）kg/m2；文化程度：高中及以下27 例，?？?5 例，本科及以上8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（倫理審批號(hào)：202079）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018 癌癥報(bào)告：子宮內(nèi)膜癌診治指南》中子宮內(nèi)膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，需行手術(shù)治療；（2）無生育要求；（3）臨床資料完整；（4）對(duì)本研究內(nèi)容知情并簽訂《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心腦血管疾??；（2）伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)病變；（3）患有血液疾?。唬?）有其他婦科手術(shù)治療疾?。唬?）合并精神疾?。唬?）合并有嚴(yán)重宮腔感染。

1.2 治療方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹子宮全切除術(shù)。術(shù)前禁食禁水10 h，氣管插管全麻后引導(dǎo)患者取平臥位。在腹部作10 cm 縱向切口，觀察盆腔內(nèi)部情況。逐層分離切開皮下組織、肌肉、筋膜、腹膜，進(jìn)腹，顯露出子宮，將子宮及相關(guān)韌帶切除，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈血管，有出血者給予電凝或者縫扎止血?？晌站€對(duì)陰道切口進(jìn)行縫合，沖洗盆腹腔，縫合皮下組織。研究組行經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。取膀胱截石位，全麻后對(duì)會(huì)陰部、腹部、陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，留置導(dǎo)尿管。兩把子宮頸鉗鉗夾向外提拉宮頸，陰道拉鉤暴露陰道穹隆，電刀環(huán)形切開前后穹隆以及左右側(cè)穹隆，分離膀胱宮頸間隙直達(dá)膀胱反折腹膜。鉗夾剪開該腹膜，剪開后穹窿達(dá)子宮直腸窩。鉗夾切斷縫扎子宮主韌帶、骶骨韌帶、膀胱宮頸韌帶。經(jīng)陰道放置康基單孔腹腔鏡手術(shù)操作平臺(tái)，放入鏡頭，腹腔鏡直視下運(yùn)用百克鉗電凝，超聲刀切斷雙側(cè)子宮血管、雙側(cè)圓韌帶、宮旁組織、卵巢固有韌帶以及雙側(cè)輸卵管系膜。撤鏡，取出單孔腹腔鏡手術(shù)操作平臺(tái)，將子宮以及雙側(cè)輸卵管牽出，子宮大者裝袋分塊取出。取出子宮以及輸卵管后再次置入單孔腹腔鏡手術(shù)操作平臺(tái)，建立氣腹，腹腔鏡觀察盆腔情況，創(chuàng)面止血，用0 號(hào)可吸收線縫合盆底前后腹膜、陰道前后壁。兩組均由同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，術(shù)后將切除的子宮、輸卵管或者卵巢組織送病理檢查，給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[術(shù)后24 h疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間]、創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、去甲腎上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）]、腸胃功能（術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間）及并發(fā)癥（切口感染、臟器下垂、壓力性尿失禁、輸尿管損傷）發(fā)生情況。VAS 評(píng)分范圍0～10 分，得分越低，表示疼痛程度越輕。術(shù)前1 d 和術(shù)后3 d 用抗凝管采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 ml，常溫下在離心機(jī)中離心10 min，全自動(dòng)生化分析儀、酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行NE、TNF-α、PGE2水平測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后24 h VAS評(píng)分（分）拔除尿管時(shí)間（h）66 50 t P 88.6±13.8 97.9±16.1 3.344 3 0.001 1 52.8±4.1 65.9±3.2 18.683 2 0.000 0 2.2±0.6 3.8±1.1 10.020 1 0.000 0 30.1±5.6 43.4±7.5 10.938 4 0.000 0 4.0±0.5 5.2±0.7 10.770 2 0.000 0

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)后TNF-α、NE、PGE2水平均較術(shù)前有所上升，但研究組術(shù)后TNF-α、NE、PGE2水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

PGE2（μg/ml）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d研究組對(duì)照組組別 n TNF-α（pg/ml）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d NE（pg/ml）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 66 50 t P 3.2±0.6 3.3±0.5 0.953 8 0.342 2 4.0±0.5 6.8±1.2 17.114 1 0.000 0 302.5±64.6 300.8±60.7 0.144 0 0.885 7 411.3±42.6 473.8±56.6 6.788 1 0.000 0 99.4±14.6 99.8±15.1 0.144 0 0.885 8 136.8±24.6 176.8±19.5 9.461 2 0.000 0

2.3 兩組術(shù)后腸胃功能比較 研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后腸胃功能比較（h，±s）

表3 兩組術(shù)后腸胃功能比較（h，±s）

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門排氣時(shí)間 排便時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間研究組對(duì)照組66 50 t P 32.6±5.8 37.9±4.9 5.204 6 0.000 0 36.8±6.1 41.9±7.2 4.124 4 0.000 1 41.2±2.6 46.9±3.1 10.758 8 0.000 0 35.3±4.3 44.0±5.5 9.563 1 0.000 0

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

子宮切除術(shù)是婦科常用手術(shù)類型，主要用于治療子宮良性腫瘤以及子宮、附件惡性腫瘤[5]。根據(jù)病人年齡，病變范圍、部位、選擇不同，分為全切除、廣泛切除、次全切除等多種類型，手術(shù)途徑分為陰式、經(jīng)腹開放及經(jīng)腹腹腔鏡、經(jīng)陰道單孔腹腔鏡等。手術(shù)具有創(chuàng)傷性，患者對(duì)手術(shù)有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，尋找安全、高效、美觀度高的手術(shù)方式是婦科臨床研究的熱點(diǎn)問題。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在腹腔鏡直視下手術(shù)，在以往四孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，單孔操作簡單，進(jìn)出自如[6]，術(shù)后不留瘢痕，病人痛感不明顯，將子宮切除后經(jīng)陰道取出操作簡單，對(duì)胃腸道干擾小，有利于病人術(shù)后恢復(fù)，在婦科疾病治療中有明顯優(yōu)勢[7]。

手術(shù)的器械損傷、炎癥介質(zhì)的釋放、疼痛、麻醉藥物的應(yīng)用等因素都會(huì)影響胃腸功能，導(dǎo)致酸堿度、水電解紊亂，延長了患者住院時(shí)間。優(yōu)化手術(shù)方案，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體功能的干擾，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也有了質(zhì)的飛躍。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)在不開腹情況下，利用陰道這一自然腔道進(jìn)行手術(shù)，操作簡單、術(shù)野清晰，不僅能解除癥狀、治療疾病，還能較大限度保證腹壁完整，避免腹部手術(shù)瘢痕的形成，符合當(dāng)前無痕手術(shù)理念要求[8]。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡僅需一個(gè)孔道進(jìn)行手術(shù)操作，避免了以往四孔法對(duì)神經(jīng)、切口的不良影響，病人術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少。腹腔鏡視角靈活，且能放大術(shù)野，屏幕監(jiān)視下手術(shù)能清楚觀察腹腔內(nèi)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，有利于實(shí)施操作。切口小，對(duì)腹壁干擾減少，對(duì)腹式呼吸的影響也隨之減少。小切口愈合速度快、術(shù)后疼痛輕，有利于增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，為術(shù)后功能恢復(fù)提供了保障。建立人工氣腹使腹腔中壓力升高，有利于控制創(chuàng)面出血，減少術(shù)中出血量。陳義波等[9]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用經(jīng)臍單孔三通道法腹腔鏡下子宮全切除術(shù)治療，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（30.17±3.04）h、術(shù)后住院時(shí)間（4.17±0.70）d，分別短于對(duì)照組的（34.97±3.54）h、（5.00±0.74）d；觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分（2.73±1.70）分，低于對(duì)照組的（4.47±1.72）分，說明常規(guī)器械經(jīng)臍單孔三通道法腹腔鏡下子宮全切除術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)后患者肛門排氣時(shí)間短、疼痛輕，符合患者的美容需求，縮短了住院時(shí)間。本研究中研究組手術(shù)時(shí)間（88.6±13.8）min、拔除尿管時(shí)間（30.1±5.6）h、術(shù)后住院時(shí)間（4.0±0.5）d、肛門排氣時(shí)間（36.8±6.1）h，分別短于對(duì)照組的（97.9±16.1）min、（43.4±7.5）h、（5.2±0.7）d、（41.9±7.2）h；研究組術(shù)中出血量（52.8±4.1）ml、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分（2.2±0.6）分，分別低于對(duì)照組的（65.9±3.2）ml、（3.8±1.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)陰道單孔腹腔鏡下子宮全切除術(shù)對(duì)組織器官干擾少，病人術(shù)后腸胃功能恢復(fù)快，與上述學(xué)者研究結(jié)論具有一致性。外科手術(shù)具有創(chuàng)傷性，對(duì)生理機(jī)能有干擾，會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，激活內(nèi)臟傷害性感受器，導(dǎo)致超閾值反應(yīng)增強(qiáng)，中樞、外周敏化[10]。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡減少了對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，而免疫功能為術(shù)后功能恢復(fù)提供了能量[11～13]。經(jīng)陰道容易取出子宮，無須另作切口，減少可對(duì)胃腸道的擠壓、牽拉，術(shù)后能盡快恢復(fù)排氣、排便，改善胃腸功能，且便于縫合陰道殘端，固定性好，耗時(shí)短，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14～15]。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.06%、TNF-α（4.0±0.5）pg/ml、NE（411.3±42.6）pg/ml、PGE2（136.8±24.6）μg/ml，分別低于對(duì)照組的18.00%、（6.8±1.2）pg/ml、（473.8±56.6）pg/ml、（176.8±19.5）μg/ml，說明經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究時(shí)間較短，未對(duì)長期療效進(jìn)行研究，需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，經(jīng)陰道單孔腹腔鏡子宮全切除術(shù)的腹壁無傷口，美觀度高，減輕了創(chuàng)傷應(yīng)激，術(shù)后患者腸胃功能恢復(fù)快。該術(shù)式對(duì)技術(shù)要求高，目前還處于不斷完善階段，需不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使其得到廣泛應(yīng)用。